FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN

NBU

Saya/Kami (“Calon Tertanggung”) yang bertandatangan di bawah ini adalah Calon Pemegang Polis PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia (“Penanggung”) dengan data sebagai berikut:
Nomor SPAJ :

Nama Calon Pemegang Polis: :

RT/RW : /
Alamat :
Kelurahan : Kecamatan : Telp.Rumah : -

Kota : Kode Pos : Handphone : -

Email : Telp.Kantor : -

DIISI DAN DILENGKAPI PADA KOTAK YANG TERSEDIA

DATA CALON PEKERJAAN CALON
NAMA CALON TERTANGGUNG URAIAN PEKERJAAN CALON TERTANGGUNG
TERTANGGUNG TERTANGGUNG
TERTANGGUNG UTAMA
(TU)

TERTANGGUNG TAMBAHAN 1
(TT1)

TERTANGGUNG TAMBAHAN 2
(TT2)

TERTANGGUNG TAMBAHAN 3
(TT3)

TERTANGGUNG TAMBAHAN 4
(TT4)

DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG

Calon Tertanggung harus menjawab semua pertanyaan dalam Formulir Pernyataan Kesehatan ini yang menyangkut pertanyaan kesehatan yang diajukan oleh
Penanggung atau Pemeriksa Kesehatan secara lengkap dan jujur. Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda “V” jika “YA” atau tanda
“X” jika “TIDAK”, pada kolom yang tersedia.
TU TT1 TT2 TT3 TT4

1. Tuliskan nama & alamat dokter yang biasa/terakhir Anda

kunjungi (wajib diisi).

2. A. Tinggi Badan cm cm cm cm cm
B. Berat Badan kg kg kg kg kg

TU TT1 TT2 TT3 TT4

3. Apakah berat badan Anda mengalami perubahan dalam 12 bulan terakhir? 3.
4. Apakah Anda sedang atau pernah mengalami gejala-gejala, diperiksa, menderita, di diagnosis, mendapatkan pengobatan, disarankan
atau menjalani rawat inap, menjalani operasi, dianjurkan untuk mendapat nasehat medis, telah mendapat nasehat medis, atau dirujuk
ke dokter spesialis, untuk kelainan:
A. Mata: Katarak, fungsi penglihatan? 4A.

B. Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Mulut? 4B.

C. Paru-paru: Batuk lama, TBC, bronchitis/radang saluran pernapasan, asma, batuk darah, sesak napas, gangguan sistem 4C.
pernapasan?
D. Jantung dan pembuluh darah: tekanan darah tinggi, nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar-debar atau tidak teratur, serangan 4D.
jantung, penyempitan/penyumbatan, stroke, sakit jantung, varises, peredaran darah?
E. Organ Perut: Sakit kuning, batu empedu, sakit maag/tukak lambung, muntah darah, buang air besar berdarah, wasir, hernia, sering 4E.
diare, penyakit pada limpa, kelainan usus, sakit hepatitis?
F. Sistem kemih dan kelamin: Batu, kencing nanah/darah, sakit prostat, sakit ginjal, sakit kandung kemih, sakit kelamin? 4F.
G. Sistem saraf: Kejang, epilepsi/ayan, lumpuh, pingsan, stroke, vertigo, gangguan mental/jiwa, kelainan saraf/otak lainnya? 4G.
H. Sistem otot, tulang kulit: Amputasi, rematik, gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, nyeri sendi, kelainan kulit, kista, tahi
4H.
lalat yang membesar cepat, cacat anggota badan, menggunakan alat tubuh palsu, demam rematik, kelainan sendi atau tulang?
I. Sistem kelenjar dan darah: Gangguan hormon, gondok/tiroid, asam urat, kencing manis, pembesaran kelenjar getah bening,
4I.
kolesterol, anemia, leukimia?
J. Sistem kekebalan dan infeksi: HIV, AIDS, malaria, lupus, alergi, penyakit menular sexual (sipilis atau gonorhea) ? 4J.

K. Pertumbuhan sel: Tumor, kanker, benjolan, kista? 4K.

L. Cacat bawaan atau kelainan bawaan baik fisik maupun mental? 4L.
M. Lain-lain yang tidak disebutkan di atas.
4M.

F002R00-0511
1/2
 TU TT1 TT2 TT3 TT4
5. Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah atau dianjurkan:
A. Menjalani konsultasi/rawat inap/rawat jalan/pembedahan/biopsi? 5A.
B. Menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen, EKG, Treadmill, Echo, USG, CT Scan, MRI, dll? 5B.
C. Menjalani pengobatan ahli jiwa, radiasi kemoterapi, pengobatan tradisional, pengobatan alternatif? 5C.
D. Mengalami keracunan/kecelakaan? Bila “Ya”, jelaskan akibatnya! 5D.
E. Menerima transfusi darah atau ditolak untuk didonor darah? 5E.
F. Menerima atau melakukan pada diri sendiri suntikan tanpa resep dokter ? 5F.
6. Pertanyaan khusus untuk Calon Tertanggung Wanita:
A. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear? Jika “Ya”, kapan pemeriksaannya dan bagaimana hasilnya? (jawab pada kolom 6A.
dibawah ini)
B. Apakah saat ini Anda sedang hamil? Apabila usia kehamilan belum 7 bulan, mohon isi pertanyaan khusus kodisi kehamilan dan 6B.
lampirkan fotokopi kartu kontrol kehamilan.
C. Apakah Anda pernah melahirkan dengan cara operasi/sectio caesario? 6C.
D. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi saat hamil ataupun melahirkan? Jika “Ya”, mohon Anda menjawab
pertanyaan pada kolom dibawah ini: 6D.
1. Kapan dan bagaimana kondisi saat itu?
2. Nama dan Alamat lengkap Dokter yang merawat?
3. Sebutkan jenis perawatan yang diberikan!
7. Apakah anda mempunyai kebiasaan-kebiasaan di bawah ini:
A. Merokok? Jika “Ya”, …………………………………. batang per hari, selama ………………………….. tahun 7A.
B. Minum-minuman beralkohol? Jika “Ya”, mohon sebutkan namanya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah
mengkonsumsinya (jawab pada kolom dibawah ini)? 7B.
C. Menggunakan narkotika/obat terlarang/obat penenang? Jika “Ya”, mohon sebutkan nama obatnya, jumlah konsumsi perhari, dan
berapa lama sudah mengkonsumsinya (jawab pada kolom di bawah ini)? 7C.

8. Apakah Anda sewaktu-waktu melakukan atau memiliki hobi yang berisiko tinggi (seperti balap mobil/motor, panjat tebing, mendaki
gunung, terjun payung, olahraga air, paralayang, menyelam, berkuda, tinju, ski es, bungee jumping, dan sebagainya)? Jika “Ya”, wajib 8.
mengisi form pertanyaan untuk hobi tersebut.
9. Apakah Anda mempunyai Polis atau sedang mengajukan polis asuransi di PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia? Jika “Ya”, sebutkan 9.
Nomor Polis, Jenis Asuransi, Uang Pertanggungan/Manfaat, sedang berlaku, sedang diajukan, diterima standar/dikenakan ekstra
premi/ditolak/ditangguhkan?
10. Apakah Anda mempunyai Polis atau sedang mengajukan polis asuransi di perusahaan Asuransi lain? Jika “Ya”, sebutkan Nomor Polis , 10.
Jenis Asuransi, Uang Pertanggungan/Manfaat, Sedang Berlaku, Sedang Diajukan, Diterima standar/Dikenakan ekstra premi/Ditolak/
Ditangguhkan?
Pertanyaan Jika pertanyaan No. 3 – 10 dijawab “Ya’ mohon jelaskan dengan lengkap
No. ( Tertanggung Utama / Tertanggung Tambahan I, II, III, IV )

11.Keterangan keluarga

Masih Hidup Sudah meninggal

Hubungan Keluarga
Keadaan kesehatan Sekarang
Usia Usia Penyebab Meninggal Dunia
Sehat Sakit (sebutkan nama penyakit)
Ayah
Ibu
Suami/Istri
Saudara Kandung: orang
Ibu
Ibu
Anak: orang

PERNYATAAN DAN KUASA

1. Saya/Kami menyatakan bahwa telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam Formulir Pernyataan Kesehatan ini dengan lengkap dan sebenar-benarnya, dan Saya/Kami
memahami serta menyetujui bahwa keterangan ini merupakan dasar yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).
2. Saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi ini sejak awal, dan
tidak wajib mengembalikan Premi, membayar Klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun.
3. Saya/Kami memberikan kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau lain yang
mempunyai catatan riwayat kesehatan Saya/Kami, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua keterangan tentang catatan riwayat kesehatan Saya/Kami.Salinan/fotokopi dari kuasa
ini sama sah berlakunya seperti Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) aslinya.

Ditandatangani di : Tanggal / /

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………… ……………………………………

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Pemegang Polis Tertanggung Utama Tertanggung Tambahan I Orang Tua Tertanggung dibawah 18 th Agen/Tenaga Pemasar
F002R00-0511
2/2