IKRAR WAKAF

Propinsi ............................................................................................... dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM 1. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Pekerjaan : ...........................................................................................
Nama lengkap : ........................................................................................... Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ........................................................................................... Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Agama : ........................................................................................... Tempat tinggal : ...........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................... ...........................................................................................
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................... 2. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................................... Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
.......................................................................................... Agama : ...........................................................................................
. Pekerjaan : ...........................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ........................................................................................... Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Pada hari ini : ........................................................................................... Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................... Tempat tinggal : ...........................................................................................
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya : ...........................................................................................
Berupa 1) : ........................................................................................... Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Sertifikat/persil 2) nomor : ........................................................................................... Lampiran pertama untuk Nadzir
Kelas desa : ........................................................................................... Lampiran kedua untuk PPAIW
Ukuran Panjang : ........................................................................................... Lampiran ketiga untuk Wakif
Lebar : ........................................................................................... Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Luas : ...........................................................................................
Terletak di :
Desa : ........................................................................................... ...........................,.......................................
Kecamatan : ........................................................................................... N a d z i r, W a k i f,
Kabupaten/kotamadya 2) : ...........................................................................................
Propinsi : ...........................................................................................
Dengan batas-batas : materai
Sebelah Timur : ...........................................................................................
Barat : ...........................................................................................
Utara : ...........................................................................................
Selatan : ........................................................................................... (....................................................) (...................................................)
Untuk keperluan 3) : ...........................................................................................
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh : Saksi-Saksi :
Nama lengkap : ........................................................................................... 1. ............................................ (......................................) Mengetahui,
Tempat dan tanggal lahir/umur : ........................................................................................... 2. ............................................ (......................................) Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Agama : ........................................................................................... Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Pekerjaan : ...........................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................
...........................................................................................
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan .............................................................. (...................................................)
....................................................................Kabupaten/KotaMadya 2) ................................................................... NIP : .......................................
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
 b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat Utara : ...........................................................................................
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau Selatan : ...........................................................................................
keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam Untuk keperluan 3) : ...........................................................................................
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : ...........................................................................................

Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF Agama : ...........................................................................................
Nomor :....................................................Tahun .......................... Pekerjaan : ...........................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Pada hari ini, hari ................. Tanggal...............................H, atau tanggal ............................... M, datang Tempat tinggal : ...........................................................................................
menghadap kepada kami, nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama ...........................................................................................
Kecamatan .........................Kabupaten/Kotamadya 1) ................................... yang oleh menteri agama dengan
peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang 2. Nama lengkap :
...........................................................................................
dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik Tempat dan tanggal lahir/umur :
...........................................................................................
untuk wilayah kecamatan .............................. dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan Agama :
...........................................................................................
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta Pekerjaan :
...........................................................................................
ini. Jabatan dalam Nadzir :
...........................................................................................
Kewarganegaraan :
...........................................................................................
I. Nama lengkap : ..................................................................................................... Tempat tinggal :
...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... ...........................................................................................
Agama : ..................................................................................................... Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :
Pekerjaan : ..................................................................................................... Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Jabatan dalam Nadzir : ..................................................................................................... Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Kewarganegaraan : ..................................................................................................... Lembar ketiga disampaikan kepada kendepag
Tempat tinggal : ..................................................................................................... Lembar keempat dikirim kepada kepala desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
.....................................................................................................
Selanjutnya disebut WAKIF
Sesuai dengan aslinya
II. Nama lengkap : ..................................................................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Agama : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................................
Tempat tinggal : ......................................................................................................
..................................................................................................... .......................................................
Selanjutnya disebut NADZIR NIP .

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 2) : ........................................................................................... Keterangan :
Sertifikat/petok D/ Persil nomor : ........................................................................................... 1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
Kelas desa : ........................................................................................... 2). Coret yang tidak perlu
Ukuran Panjang : ........................................................................................... 3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Lebar : ........................................................................................... a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Luas : ........................................................................................... b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
Terletak di : dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau
Desa : ........................................................................................... keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten/kotamadya 1) : ...........................................................................................
Propinsi : ...........................................................................................
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : ...........................................................................................
Barat : ...........................................................................................
 Utara : ...........................................................................................
Selatan : ...........................................................................................
Untuk keperluan 3) : ...........................................................................................
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :..........................Tahun ...............
1. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
Pada hari ini, hari ................. Tanggal...............................H, atau tanggal ............................... M, datang Agama : ...........................................................................................
menghadap kepada kami, nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Pekerjaan : ...........................................................................................
Kecamatan .........................Kabupaten/Kotamadya 1) ................................... yang oleh menteri agama dengan Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang Kewarganegaraan : ...........................................................................................
dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik Tempat tinggal : ...........................................................................................
untuk wilayah kecamatan .............................. dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan ...........................................................................................
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta
ini. 2. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
III. Nama lengkap Agama : ...........................................................................................
: ..................................................................................................... Pekerjaan : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Agama : ..................................................................................................... Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................... Tempat tinggal : ...........................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ..................................................................................................... ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................... Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :
Tempat tinggal : ..................................................................................................... Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
..................................................................................................... Lembar kedua disimpan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Selanjutnya disebut WAKIF Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

IV. Nama lengkap

: ..................................................................................................... Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Agama : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ..................................................................................................... materai
Kewarganegaraan : .....................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................... (...................................................)
..................................................................................................... (...................................................)
Selanjutnya disebut NADZIR NIP : .......................................
Nadzir,
Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 2) : ...........................................................................................
Sertifikat/petok D/ Persil nomor : ...........................................................................................
Kelas desa : ...........................................................................................
Ukuran Panjang : ...........................................................................................
Lebar : ........................................................................................... (...................................................)
Luas : ........................................................................................... Saksi-saksi :
Terletak di : 1. ............................................ (......................................)
Desa : ........................................................................................... 2. ............................................ (......................................)
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten/kotamadya 1) : ........................................................................................... Keterangan :
Propinsi : ........................................................................................... 1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
Dengan batas-batas : 2). Coret yang tidak perlu
Sebelah Timur : ........................................................................................... 3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Barat : ...........................................................................................
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau
keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam