PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning:

1. Umur > 65 tahun   Ya   Tidak

2. Keterbatasan Mobilitas   Ya   Tidak
3. Perawatan atau Pengobatan Lanjutan   Ya   Tidak
4. Bantuan Untuk Melakukan Aktivitas Sehari-har  Ya   Tidak

Bila salah satu jawaban "Ya" dari kriteria perencanaan pulang diatas,
maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut:

a. Perawatan diri (mandi, BAB,BAK)

b. Pemantauan pemberian obat
c. Pemantauan diet
d. Perawatan luka
e. Latihan fisik lanjutan
f. Pendampingan tenaga khusus dirumah
g. Bantuan medis / perawatan dirumah (home care)
h. bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Pemeriksaan Penunjang Yang di Bawa

Jenis PemeriksaaAsal Pemeriksaan Jumlah Penerima

Diterima oleh:

Nama Perawat: Tgl:

Tanda Tangan: Pukul:

Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam

FORMULIR MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

No. Rekam Medis :

Nama :
Alamat :
Dokter yang merawat (DPJP) :
Dokter Lain :

Diagnosis :
Kelompok risiko * :
anak/lansia/menular/biaya tinggi/ kendala bahasa/kendala fisik/

Tgl Masalah Tindak Lanjut Evaluasi TTD