KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal/bln/thn :.....................................
POLIKLINIK :.....................................

Keterangan Pengisian:
Berilah tanda centang ( ) untuk setiap penyataan yang
sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima dalam pelayanan:
SS : Sangat Setuju (5)
S : Setuju (4)
RR : Ragu-Ragu (3)
TS : Tidak Setuju (2)
STS : Sangat Tidak Setuju (1)
NO PERNYATA KENYATAAN
AN
A Sang
Sanga at
Ragu- Tidak
BUKTI LANGSUNG t Setuju Tidak
Ragu Setuju
Setuju Setuj
u
1 Loket pendaftaran dalam keadaan
bersih
2 Ruang tunggu dalam keadaan bersih
3 Ruang pemeriksaan dokter dalam
keadaan bersih
4 Jumlah tempat duduk diruang tunggu
mencukupi
5 Petugas kesehatan berpenampilan
bersih dan rapi
B KEANDALAN
6 Dokter menjelaskan penyakit yang
diderita pasien dengan baik/jelas
7 Petugas kesehatan memberitahu cara
perawatan penyakit pasien
8 Petugas kesehatan terampil dalam
memberikan pelayanan
C KETANGGAPAN
9 Bagian pendaftaran melayani dengan
cepat
10 Petugas kesehatan mendengarkan
keluhan pasien dengan seksama
11 Petugas kesehatan tanggap dalam
membantu pasien yang datang
D JAMINAN
12 Dokter mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan
mengobati dengan baik, sehingga
mampu menimbulkan rasa keyakinan
untuk sembuh
13 Petugas kesehatan memberikan
kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
14 Terciptanya suasana aman dan tentram
dilingkungan rumah sakit
15 Terciptanya suasana kekeluargaan
antara petugas kesehatan dengan
pasien
E EMPATI
16 Petugas kesehatan selalu bersikap
ramah dan sopan dalam melayani
pasien
17 Petugas kesehatan memberi pelayanan
terhadap pasien tanpa pilih-pilih
18 Petugas kesehatan selalu memberikan
salam kepada pasien yang datang
19 Petugas kesehatan menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien pada saat berkomunikasi
20 Petugas kesehatan mengucapkan
terima kasih pada akhir pelayanan
 KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal/bln/thn :.....................................
POLIKLINIK :.....................................
Keterangan Pengisian:
Para pengunjung yang terhormat: Berilah tanda centang ( ) untuk setiap
a. Mohon kesediaanya untuk menjawab penyataan yang sesuai dengan
pertanyaan dibawah ini. (beri tanda ceklist  ) “KENYATAAN” yang diterima dalam
b. Masukan anda sangat berharga bagi pelayanan:
peningkatan pelayanan kami SS : Sangat Setuju (5)
c. Terima kasih atas partisipasinya. S : Setuju (4)
RR : Ragu-Ragu (3)
TS : Tidak Setuju (2)
STS : Sangat Tidak Setuju (1)
NO PERNYATA KENYATAAN
AN
A Rag Sanga
Sanga Tidak
Setuj u- t
BUKTI LANGSUNG t Setuj
u Rag Tidak
Setuju u
u Setuju
1 Loket pendaftaran dalam keadaan bersih
2 Ruang tunggu dalam keadaan bersih
3 Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan
bersih
4 Jumlah tempat duduk diruang tunggu
mencukupi
5 Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan
rapi
B KEANDALAN
6 Dokter menjelaskan penyakit yang diderita
pasien dengan baik/jelas
7 Petugas kesehatan memberitahu cara
perawatan penyakit pasien
8 Petugas kesehatan terampil dalam
memberikan pelayanan
C KETANGGAPAN
9 Bagian pendaftaran melayani dengan cepat
10 Petugas kesehatan mendengarkan keluhan
pasien dengan seksama
11 Petugas kesehatan tanggap dalam membantu
pasien yang datang
D JAMINAN
12 Dokter mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan mengobati
dengan baik, sehingga mampu menimbulkan
rasa keyakinan untuk sembuh
13 Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
14 Terciptanya suasana aman dan tentram
dilingkungan rumah sakit
15 Terciptanya suasana kekeluargaan antara
petugas kesehatan dengan pasien
E EMPATI
16 Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan
sopan dalam melayani pasien
17 Petugas kesehatan memberi pelayanan
terhadap pasien tanpa pilih-pilih
18 Petugas kesehatan selalu memberikan salam
kepada pasien yang datang
19 Petugas kesehatan menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pasien pada saat
berkomunikasi
20 Petugas kesehatan mengucapkan terima kasih
pada akhir pelayanan