KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG BUKU KIA

Data Pasien

Nama : Nama suami :

Umur : Umur suami :

Pekerjaan : Pekerjaan suami :

Alamat : Pendidikan :

Paritas :

Pendidikan :

NO PEMBAGIAN DAFTAR PERTANYAAN YA/ TIDAK KETERANGAN

ISI BUKU KIA TAHU
1. ANC Kontrol kehamilan?
2. Dapat buku KIA?
3. Sudah dibaca?
4. Sudah diterangkan petugas bagian mana
yang tidak dimengerti?
5. Periksa Sudah ukur tinggi badan dan berat badan?
kehamilan
6. Sudah ukur tekanan darah ?
7. Sudah diukur tinggi rahim?
8. Sudah tes laboratorium? Apa saja?
9. Sudah ada keterangan cara persalinan ?
10. Sudah ada keterangan inisiasi menyusui dini?
11. Sudah ikut kelas ibu hamil ?
12. Perawatan Berapa jam tidur? Tidur siang?
sehari-hari
13. Tidur miring ke kiri?
14. Cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
15. Sikat gigi 2x?
16. Mandi 2x/hari, bersihkan payudara dan
kemaluan?
17. Ganti pakaian dan pakaian dalam 2x/ hari?
18. Periksa gigi saat periksa hamil?
19. Boleh melakukan hubungan suami istri?
20. Kurangi aktifitas fisik?
21. Ada dibantu suami?
22. Persiapan Tahu kapan tanggal persalinan?
melahirkan
23. Ada didampingi suami dan keluarga saat
kontrol?
24. Persiapan 1 orang dengan golongan darah
sama?
25. Persiapan dana cadangan melahirkan?
26. Persiapan kendaraan? Apa? Punya siapa?
27. Rencana persalinan?
28. Sudah ditempel stiker? Masih bisa dibaca?
29. Persiapan KTP, KK, BPJS?
30. Tanda Muntah terus menerus dan tidak mau
bahaya makan?
kehamilan
31. Demam tinggi?
32. Bengkak di kaki?
33. Janin tidak bergerak?
34. Perdarahan hamil muda dan tua?
35. Keluar ketuban sebelum waktunya?
36. Masalah lain Keputihan yang gatal, bau, berwarna?
37. Batuk lebih dari 2 minggu?
38. Jantung berdebar berlebihan?
39. Diare > 3x?
40. Sulit tidur dan cemas?
41. Tanda awal Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari yang
persalinan datang teratur, semakin lama, semakin
sering?
42. Keluar lendir campur darah dari kemaluan?
43. Tanda Perdarahan jalan lahir?
bahaya
persalinan
44. Tali pusat atau bagian tubuh janin (tangan
atau kaki) keluar dari kemaluan?
45. Kejang ?
46. Tidak kuat mengejan?
47. Ketuban keruh dan bau ?
48. Ibu gelisah dan sakit yang hebat?
49. GIZI Ada diukur indeks masa tubuh dan LILA?
50. Ada cuci tangan sebelum makan?
51. Makanan tinggi protein?
52. Tidak ada pantangan makan?
53. Minum 10 gelas perhari ?
54. Tidak ada minuman keras, rokok, narkoba?
55. Sudah dapat tablet tambah darah?
56. Ada diminum? Berapa kali sehari? Masih ada
sisa bulan lalu?
57. KB Ada konseling tentang KB saat hamil?
58. Apa saja alat KB yang diketahui?
59. Ada pakai KB sebelum hamil?
60. Apa rencana pakai KB setelah hamil?
61. Dukungan suami untuk pakai KB?