KOP LEMBAGA

FAKTA INTEGRITAS

Surat pernyataan pakta integritas ini dibuat pada tanggal xx bulan

xxxxxxx tahun xxxx.

Dengan ini saya NAMA kepala sekolah NAMA LEMBAGA

menyatakan bahwa data Pembagian Tugas Mengajar semester dua (genap)
Tahun pelajaran 2017/2018 dan dokumen lain yang dikirimkan ke Dinas
Pendidikan Kabupaten Bojonegoro sudah saya periksa kebenaran dan
kemutakhiran datanya sesuai dengan fakta di lapangan tanpa ada rekayasa.

Saya bertanggungjawab penuh jika dikemudian hari ditemukan

ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan fakta. Saya siap
menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan sanksi hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan.

Mengetahui, Penanggungjawab

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

Meterai 6000

……………………………… …………………………..