ASUHAN KEPERAWATAN LUKA MAHIR DAN STOMA

A. Landasan Teori
1. Definisi
Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik
diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat
disertai adanya kematian jaringan setempat. Ulkus diabetic merupakan
luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusiefiensi dan neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan
dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun
anaerob (Windharto, 2007).
Luka diabetes adalah suatu komplikasi yang terjadi pada penderita
diabetes dimana kadar gula darah senantiasa tinggi sehingga merusak
aliran darah dan juga syaraf-syaraf kurang sensitifitasnya thd nyeri saat
terjadi luka seringkali luka baru disadari oleh penderita ketika luka sudah
mengeluarkan cairan/nanah dan terjadi infeksi (Putri, Ria Hestiana, 2012).
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau
resistensi insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan
metabolism karbohidrat, protein, lemak (Billota, 2012). Sedangkan
menurut Arisman dan soegondo Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan
gejala yang timbul pada seseorang yang di sebabkan adanya peningkatan
kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolute maupun
relative (Arisman, 2011).
Diabetic Foot (kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah
yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu
penyakit pada penderita diabetes bagian kaki. (Misnadiarly, 1997). Salah
satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki
diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien
tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.
2. Etiologi
Apabila pada seseorang penderita kencing manis kadar glukosa
darahnya tinggi dalam jangka waktu yang lama, maka akan timbul
komplikasi menahun (kronis yang mengenai mata menyebabkan
gangguan pengelihatan bila mengenai sistem syaraf akan menyebabkan
gangguan rasa dan gangguan bila mengenai ginjal menyebabkan
gangguan fungsi ginjal). Adapun gambaran luka pada penderita kencing
manis dapat berupa: demopati (kelainan kulit berupa bercak-bercak hitam
didaerah tulang kering), selulitis (peradangan dan infeksi kulit),
nekrobiosisi lipiodika diabetic (berupa luka oval, kronik, tepi keputihan),
osteomielitis (infeksi pada tulang) dan gangrene (luka kehitaman dan
berbau busuk). Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus
diabetic, yaitu:
a. Neuropati diabetic
Adanya kelainan urat syaraf akibat DM karena tinggi kadar
dalam darah yang bisa merusak urat syaraf penderita dan
menyebabkan hilang atau menurunnya rasa mnyeri pada kaki,
sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak
terasa. Gejala-gejala neuropati: kesemutan, rasa panas, rasa tebal
ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari.
b. Angiopati diabetic (penyempitan pembuluh darah)
Pembuluh darah besar atau kevil pada penderita DM mudah
menyempit dan ytersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan
terjadi di pembuluh darah sedang/besar pada tungkai akan mudah
mengalami gangrene diabetic yaitu luka pada kaki yang merah
kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan
asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga
menyebabkan kulit sulit sembuh.
 c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran
listrik (neuropati) (Soeparman, 2000).
3. Patofisiologi
Perkembangan luka neuropatik pada pasien dengan diabete
mellitus memiliki beberapa komponen, mencakup neuropati, tekanan
biomekanik, dan suplai pembuluh darah.
Neuropati perifer jelas merupakan faktor dominan dalam
pathogenesis luka kaki diabetik. Kondisi hiperglikemi pada pasien
diabetes dikaitkan dengan berkembangnya kondisi distal sensori motor
poli neuropati yang bertanggung jawab akan mekanisme perlukaan kaki
diabetes. Mekanisme yang jelas akan masalah ini sampai sekarang masih
dalam penyelidikan.
Kerusakan komponen sensori pada luka neropati menyebabkan
penurunan kemampuan untuk merasakan sensasi nyeri, trauma, suhu,
getaran, dan peningkatan tekanan pada kaki. Kehilangan sensasi disertai
dengan trauma atau peningkatan tekanan berkontribusi terjadinya
kerusakan kulit yang sering disertai dengan pembentukan luka atau kalus
tempat area yang tertekan.
Gangguan komponen motor neuropati dapat menyebabkan atrofi
otot-otot intrnsik kaki, sehingga menimbulkan kontraktur digital dan
tekanan tinggi dibagian pelatar kaki. Selain itu kelemahan otot-otot kaki
anterior menyebabkan deformitas dengan kurangnya dorsofleksi yang
memadai di sendi pergelangan kaki, sehingga akan meningkatkan tekanan
platar pada bagian depan.
 4. Patway

Diabetes Mellitus

- Hiperlipidemia
Neuropati - Merokok

Penyakit vaskular peripheral

Autonomic Neuropathy

Somatik Masalah Limited Keringat After

Ortopedi Joint Menurun Blood
Movement Flow
- Pain Sensation
- Proprioseptive

Engorged
Plantar Pressure Dry Skin vein,
Fissura Warm foot

Callus
Otot Hipotropik

Ulkus pada Ichemic limb

kaki

Infeksi

(Sudoyo, 2009)
5. Manifestasi klinis
Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses
mikroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan
secara akut emboli memberikan gajala klinis 5 P yaitu:
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambarab klinis menurut
pola dari fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoreksia (ulkus)
(Brunner & Suddart, 2002).
6. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan
sebagai akut dan kronik :
a. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka
pendek dari glukosa darah.
1) Hipoglikemia.
2) Ketoasidosis diabetic (DKA)
3) sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
b. Komplikasi kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
1) Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai
sirkulasi koroner, vaskular perifer dan vaskular selebral.
 2) Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata
(retinopati) dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah
untuk memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi
mikrovaskular maupun makrovaskular.
3) Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi
serta menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
4) Ulkus/gangren
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0 : tidak ada luka
2) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4) Grade III : terjadi abses
5) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
6) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai

7. Penaanganan
Tujuan utama pengelolaan UKD yaitu untuk mengakses proses
kearah penyem-buhan luka secepat mungkin karena per-baikan dari ulkus
kaki dapat menurunkan kemungkinan terjadinya amputasi dan ke-matian
pasien diabetes. Secara umum pe-ngelolaan UKD meliputi penanganan
iskemia, debridemen, penanganan luka, menurunkan tekanan plantar
pedis (off-loading), penanganan bedah, penanganan komorbidi-tas dan
menurunkan risiko kekambuhan serta pengelolaan infeksi.
a. Penanganan iskemia
Perfusi arteri merupakan hal penting dalam proses penyembuhan
dan harus dini-lai awal pada pasien UKD. Penilaian kom-petensi
vaskular pedis pada UKD seringkali memerlukan bantuan
pemeriksaan penun-jang seperti MRI angiogram, doppler mau-pun
angiografi. Pemeriksaan sederhana se-perti perabaan pulsasi arteri
poplitea, tibialis posterior dan dorsalis pedis dapat dilakukan pada
kasus UKD kecil yang ti-dak disertai edema ataupun selulitis yang
luas. Ulkus atau gangren kaki tidak akan sembuh bahkan dapat
 menyerang tempat lain di kemudian hari bila penyempitan pembuluh
darah kaki tidak diatasi.
Bila pemeriksaan kompetensi vaskular menunjukkan adanya
penyumbatan, bedah vaskular rekonstruktif dapat meningkat-kan
prognosis dan selayaknya diperlukan sebelum dilakukan debridemen
luas atau amputasi parsial. Beberapa tindakan bedah vaskular yang
dapat dilakukan antara lain angioplasti transluminal perkutaneus
(ATP), tromboarterektomi dan bedah pintas terbuka (by pass).14,18
Berdasarkan peneliti-an, revaskularisasi agresif pada tungkai yang
mengalami iskemia dapat menghin-darkan amputasi dalam periode
tiga tahun sebesar 98%. Bedah bypass dilaporkan e-fektif untuk
jangka panjang. Kesintas-an (survival rate) dari ekstremitas bawah
dalam 10 tahun pada mereka yang mema-kai prosedur bedah bypass
lebih dari 90%.15 Penggunaan antiplatelet ditujukan terhadap keadaan
insufisiensi arteri perifer untuk memperlambat progresifitas sumbat-an
dan kebutuhan rekonstruksi pembuluh darah.
b. Debridemen
Debridemen merupakan upaya untuk membersihkan semua
jaringan nekrotik, karena luka tidak akan sembuh bila masih terdapat
jaringan nonviable, debris dan fis-tula. Tindakan debridemen juga
dapat menghilangkan koloni bakteri pada lu-ka.10,15 Saat ini terdapat
beberapa jenis de-bridemen yaitu autolitik, enzimatik, meka-nik,
biologik dan tajam.
Debridemen dilakukan terhadap semua jaringan lunak dan
tulang yang nonviable. Tujuan debridemen yaitu untuk mengeva-kuasi
jaringan yang terkontaminasi bakteri, mengangkat jaringan nekrotik
sehingga da-pat mempercepat penyembuhan, menghi-langkan jaringan
kalus serta mengurangi risiko infeksi lokal.16 Debridemen yang
teratur dan dilakukan secara terjadwal akan memelihara ulkus tetap
bersih dan merang-sang terbentuknya jaringan granulasi sehat
sehingga dapat mempercepat proses pe-nyembuhan ulkus.
c. Perawatan luka
 Prinsip perawatan luka yaitu mencipta-kan lingkungan moist
wound healing atau menjaga agar luka senantiasa dalam keada-an
lembab.6,10,11 Bila ulkus memroduksi se-kret banyak maka untuk
pembalut (dress-ing) digunakan yang bersifat absorben. Se-baliknya
bila ulkus kering maka digunakan pembalut yang mampu
melembabkan ul-kus. Bila ulkus cukup lembab, maka dipilih pembalut
ulkus yang dapat mempertahan-kan kelembaban.1,6,15
Disamping bertujuan untuk menjaga kelembaban, penggunaan
pembalut juga se-layaknya mempertimbangkan ukuran, ke-dalaman
dan lokasi ulkus.15 Untuk pemba-lut ulkus dapat digunakan pembalut
kon-vensional yaitu kasa steril yang dilembab-kan dengan NaCl 0,9%
maupun pembalut modern yang tersedia saat ini. Beberapa jenis
pembalut modern yang sering dipakai 98 Jurnal Biomedik, Volume 3,
Nomor 2, Juli 2011, hlm. 95-101
dalam perawatan luka, seperti: hydrocol-loid, hydrogel, calcium
alginate, foam dan sebagainya. Pemilihan pembalut yang akan
digunakan hendaknya senantiasa memper-timbangkan cost effective
dan kemampuan ekonomi pasien.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengajian pasien
a) Identitas klien
No MR :
Nama klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia :
Agama : Islam
b) Pengkajian luka
Tipe luka : Diabetic Foot Ulcer
Luas luka
: 2x1
Terapi : Hidrogen
Pengkajian tanggal 1 Maret 2018

1. Gambaran luka
a. Luas luka : Panjang 2 cm dan lebar 1 cm
b. Tissue : wound bed luka tidak terdapat granulasi
c. Inflmasi dan infeksi : Terdapat nyeri, bau, nanah, demam
d. Moisture : tidak tampak maserasi disekeliling luka
e. Edge : Terdapat Hiperkeratonik, kerusakan, epibole.
 2. Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing hydrogen
3. Pencucian luka
a. Cuci tangan sebelum tindakan
b. Gunakan handscoon bersih
c. Buka balutan luka
d. Irigasi dengan cairan Nacl agar dressing sebelumnya mudah
dilepas
e. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
f. Bilas kembali dengan menggunakan air Nacl
g. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk
tindakan debridement
h. Debriement/ mekanik debridement
i. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
j. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka

No Score ITEMS Skore

1-3- Date Date Date
2018
M Maceration
0 None 0
1 Thin atthe edge and or maceration ≤2 cm from
the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey, brown, green )
0 None
1 Soft slough and with ≥ 1 colour 1
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and skin
with ≥ 1 colour
 4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No Granulation 4
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin wound : 0 None
□ Red ring □ Hiperpigmentation 1 One
□ Hyperkeratonic □ Induration or
□ Unattachd □ Hypopigmentation two
□ Undefined □ Erythema around the wound 2 Thre
□ Crust □ Oedema e or
□ Pale □ Purple five
□ Demage □ Lesion 3 More
□ Epibole than
□ Rolled/lining Granulasion : five
□ Fragile granulasion
Wound infection or inflammation □ Bright red
: □ Hypergranulasion
□ Pain □ Senescent
□ Pus □ Pale
□ Odour □ Blackish
□ Fever □ Trauma
□ Rising □ Tissue compatible with a
Temperature/warm biofilm
□ Ischemia

Total score
Signature
 DAFTAR PUSTAKA
Arisman, (2011). Diabetes Mellitus. Dalam: Arisman, ed. Buku Ajar Ilmu Gizi
Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC, 44-54
Bilotta, Kimberly. A. J (ed). 2011. Kapita selekta penyakit : dengan implikasi
keperawatan. Jakarta : EGC.
Brunner & Suddart, (2002), Buku ajar keperawatan medical bedah, alih bahasa:
waluyo agung., yasmin asih., juli.,m kuncara., Lmade karyasa. Jakarta:
EGC.
Putri, Ria Hestiana. (2012). Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari
:http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/
Soeparman. (2000). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Jakarta: Gaya Baru.
Suriadi. (2015). Pengkajian Luka dan Penanganannya. Jakarta: Sagung Seto.
Widharto. (2007). Kencing Manis (Diabetes Melitus). Jakarta: Sunda Kelapa
Pustaka.