LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
LUKA ULKUS DIABETIKUM

Disusun Oleh :
Djoni Irawan
S21130002

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KALIMANTAN BARAT
TAHUN AJARAN 2023/2024
A. Konsep Teori

1. Definisi Ulkus Diabetikum

Ulkus diabetikum merupakan infeksi, tukak, dan destruksi jaringan
kulit pada kaki penderita diabetes melitus yang disebabkan karena adanya
kelainan saraf dan rusaknya arteri perifer. Alasan utama penderita
diabetes melitus untuk berobat kerumah sakit adalah karena ulkus
diabetikum dan sudah dikenal sebagai beban pada aspek ekonomi, sosial,
maupun medis.
Pendapat lain mengungkapkan Ulkus diabetikum merupakan
terbentuknya luka yang bisa mengenai seluruh jaringan kulit pada kaki
penderita diabetes melitus sehingga dapat menyebabkan terjadinya
neuropati dan penyakit vaskuler perifer, ulkus diabetikum menjadi salah
satu efek dari penyakit DM.
Ulkus diabetikum merupakan kondisi yang terjadi pada penderita
DMdikarenakan abnormalitas syaraf dan terganggunya arteri perifer yang
menyebabkanterjadinya infeksi tukak dan destruksi jaringan di kulit kaki.
2. Etiologi Ulkus Diabetikum
Faktor penyebab penderita diabetes bisa mengalami komplikasi
ulkus diabetikum adalah :
a. Lamanya penyakit diabetes melitus yang dialami klien.

Hiperglikemia yang lama dapat menyebabkan hiperglosa atau sel

pada tubuh penderita diabetes melitus bisa kebanjiran glukosa dan
dapat menyebabkan terbentuknya komplikasi kronik diabetes
lainnya.
b. Neuropati

Neuropati dapat mengakibatkan gangguan pada saraf motorik,

sensorik dan otonom. Gangguan motorik dapat mengakibatkan
deformitas pada kaki, perubahan biomekanika pada kaki, atrofi otot,
dan distribusi tekanan pada kaki terganggu akhirnya dapat
menyebabkan angka kejadian ulkus tinggi.
c. Peripheral artery disease

Atherosklerosis menyebabkan terjadinya penyumbatan arteri di

 ektremitas bawah, iskemia otot dan iskemia yang dapat menyebabkan
timbulnya nyeri saat istirahat dapat menyebabkan klaudikasio
intermitten yang merupakan gejala klinis yang sering ditemui.
d. Ketidak patuhan diet pada penderita diabetes melitus.

e. tidak teratur melakukan perawatan kaki

f. Sembarangan menggunakan alas kaki.

g. Gaya hidup.

Pola makan yang tidak sehat, merokok dan obesitas dapat

mempengaruhi terjadinya ulkus diabetikum
3. Patofisiologi Ulkus Diabetikum
Salah satu penyebab penderita diabetes mengalami ulkus diabetikum,
berupa penurunan sensasi pada kaki yang berhubungan dengan luka pada
kaki Dan dapat menjadikan Kehilangan sensasi di daerah distal tungkai,
hingga amputasi adalah neuropati perifer. Neuropati diabetikum yang
khas atau sering dijumpai adalah Neuropati sensori, motorik dan otonom.
Ulkus kaki yang disebabkan oleh neuropati biasanya terjadi pada
permukaan plantar kaki, yaitu di area yang mengalami tekanan tinggi,
seperti di area atas tulang atau area lain di atas deformitas tulang. Ulkus
kaki diabetik sering menyebabkan lebih dari 50% penderitanya
mengalami nyeri dan memar. penyebab ulkus yang sulit dikendalikan
pada kaki penderita diabetes adalah neuropati perifer. Hilangnya sensasi
menyebabkan berkurangnya rasa sakit, dan dapat mengakibatkan
kerusakan kulit akibat trauma atau tekanan dari sandal dan sepatu sempit
yang dikenakan oleh pasien, yang dapat menimbulkan luka dan infeksi.
Orang yang memiliki riwayat diabetes lebih dari 5 tahun bisa
mengalami ulkus hampir 2 kali jika dibandingkan dengan orang yang
menderita diabetes kurang dari 5 tahun. Besar peluang terkena
hiperglikemia kronik jika memiliki riwayat diabetes yang cukup lama dan
akhirnya bisa menyebabkan komplikasi diabetes meliputi retinopati,
nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum. Pada DM type 1 dan type 2
keduanya dapat memicu munculnya kelainan profil lipid dalam darah
yang menyebabkan gangguan kardiovaskular, nefropati dan hipertensi.
 Luka yang terbuka mampu menghasilkan gas gangren yang berakibat
terjadinya osteomielitis yang disebabkan karena Luka yang timbul secara
spontan ataupun karena trauma. Penyebab dari dilakukannya amputasi
kaki nontraumatik adalah genggren kaki. Penderita diabetes rawan
mengalami amputasi karena kondisi penyakit yang kronik dan risiko
komplikasi yang sangat besar.

4. Pathway

Diabetes Melitus Makroangiopati Penebalan

pembuluh darah tunika intima Infeksi : Kuman
Aerobik
Kadar Glukosa Staphylokokus
Tidak Terkendali Aterosklerosis/ Kebocoran atau streptokukos.
penyumbatan albumin Kuman Anaerobik
pembuluh darah keluar kapiler : C. Septikum,
Neuropati besar Pseudomonas

Sirkulasi jaringan Distribusi

Motorik Sensorik Otonomi menurun darah ke
Ulkus
jaringan
Diabetikum
Iskemik terganggu
Kelemahan Kehilangan Keringat
otot/Atropi sensasi pada berkurang
Deformitas ekstremitas/ Kulit kering, Eritema yang
Nekrosis jaringan
Tekanan trauma tidak rusak semakin meluas,
berlebihan terasa Penurunan saraf edema, cairan
pada plantar simpatik Ulkus Resiko berubah purulent,
(perubahan Diabetikum Infeksi nyeri yang lebih
regulasi aliran sensitive,
darah) peningkatan
Hilang atau berkurangnya temperature tubuh,
Pembusukan dan nadi pada arteri dorsalis peningkatan
Ulserasi - pengeluaran pedis, tibialis, poptealis, jumlah sel darah
Ulkus prostaglandin kaki menjadi atrofi, dingin putih dan timbul
dan kuku menebal bau yang khas

Merangsang
reseptor Nyeri Gangguan Perfusi
Jaringan Nyeri
Serotonin bradikinin
keluar – merangsang
ujung saraf
Kerusakan Integritas
Gg. Rasa Nyaman Kulit
Nyeri
 5. Klasifikasi
Klasifikasi paling banyak digunakan secara menyeluruh untuk
penilaian lesi pada ulkus kaki diabetikum. Sistem penilaian ini memiliki 6
kategori. Empat kelas pertama (Kelas 0,1,2 dan 3) berdasarkan kedalaman
pada lesi, jaringan lunak pada kaki. Dua nilai terakhir (Kelas 4 dan 5)
berdasarkan pada tingkat gangrene serta perfusi yang sudah hilang. Kelas 4
lebih mengacu pada gangrene kaki parsial lalu kelas 5 lebih kepada
gangrene yang menyeluruh (Parkeni, 2013).

Derajat Lesi Penanganan

Grade 0 Tidak terdapat ulkus pada kaki yang Pencegahan
berisiko tinggi
Grade 1 Ulkus superfisial yang melibatkan seluruh Kontrol gula darah dan
bagian lapisan kulit tanpa menyebar ke pemberian antibiotik
bagian jaringan
Grade 2 Ulkus dalam, menyebar sampai ligament, Kontrol gula darah,
otot, tapi tidak ada keterlibatan dengan debridement dan
tulang serta pembentukan abses pemberian antibiotik
Grade 3 Ulkus dalam disertai oleh pembentukan Debridement, perawatan
abses atau selulitis sering disertai dengan luka dan amputasi kecil
osteomyelitis
Grade 4 Gangren pada satu lokasi kaki Debridement serta
amputasi luas
Grade 5 Gangren melebar hingga seluruh kaki Amputasi dibawah lutut

6. Manifestasi Klinis Ulkus Diabetikum

 a. Sering merasakan kesemutan

b. Nyeri pada kaki saat istirahat

c. Sensasi rasa pada kaki berkurang

d. Kerusakan pada Jaringan atau nekrosis

e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea

f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal

g. Kulit menjadi kering

7. Komplikasi Ulkus Diabetikum

Ulkus dapat menyebabkan amputasi dan bisa meningkatkan risiko
kematian tiga kali lipat hanya dalam waktu 18 bulan. Infeksi dari ulkus
diabetikum yang diikuti amputasi juga dapat menyebabkan penderita
mengalami depresi yang berat
Salah satu infeksi kronik Diabetes yang paling ditakuti adalah ulkus
diabetikum, karena dapat menyebabkan kecacatan atau amputasi dan
bahkan bisa menyebabkan kematian.
8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah lengkap
2) Kadar gula darah
3) Urine
b. Kultur pus: untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka
dan menentukan antibiotik yang sesuai dengan kuman.
c. Pemeriksaan leukosit: untuk melihat adanya risiko infeksi pada
luka ulkus
9. Penatalaksanaan
Hampir 85% kasus ulkus diabetikum harus diamputasi, berikut
penatalaksanaan dalam memanajemen infeksi kaki diabetik agar
meminimalisir terjadinya amputasi :
a. Pembedahan

Tujuan pembedahan adalah untuk mengalirkan pus, dan

meminimalkan kerusakan jaringan dengan pengurangan tekanan di
 kaki dan mengangkat jaringan yang terinfeksi.
b. Antibiotik

Antibiotik hanya digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi

bukan untuk penyembuhan luka, jadi Meskipun luka belum sembuh
Terapi antibiotik dapat dihentikan jika tanda dan gejala infeksi sudah
menghilang.
c. Perawatan pada luka

Kebanyakan kasus ulkus diabetikum membutuhkan perawatan

debridement untuk mempercepat penyembuhan luka dengan cara
mengangkat jaringan yang terinfeksi dan jaringan nekrotik
B. Teori Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien, umur,
pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat. Dalam
identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah Umur, karena
seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes mellitus pada
umur diatas 40 tahun.
b. Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama
yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang dating kerumah sakit
dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat
badan turun.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan
informasi apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes
mellitus misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga aterosclerosis
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari
DM, penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh
penderita untuk mengatasinya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
 Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal
ini berhubungan dengan proses genetic dimana orang tua dengan
diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut
kepada anaknya.
d. Pola Aktivitas
1) Pola Nutrisi
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum,
berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang
dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
2) Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik
yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran
glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada
gangguan.
3) Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan
mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur
dan waktu tidur penderita
4) Pola Aktivitas
Adanya kelemahan otot – otot pada ekstermitas menyebabkan
penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
5) Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga
(selfesteem).

6) Pola sensori dan kognitif

 Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati /
mati rasa pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
7) Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan
kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi
serta orgasme.
8) Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi
psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
2) Head to Toe
a) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental,
gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
b) Sistem integument
Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang
mengalami dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan
gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan
kuku.
c) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes
ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada
 penderita DM mudah terjadi infeksi.
d) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
Hal ini berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada
makrovaskuler
e) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk
urin.
f) Sistem muskuloskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan,
penyebaran masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.
g) Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system
neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris,
parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental, disorientasi.
f. Pemeriksaan Laboraturium
1) Pemeriksaan darah: Meliputi pemeriksaan glukosa darah yaitu:
GDS > 200 mg/dl, dua jam post prandial > 200 mg/dl, dan gula
darah puasa > 120 mg/dl.

2) Urine: Untuk mengetahui adanya glukosa dalam urine. Pemeriksan

dengan cara reduksi. Hasil bisa dilihat melalui perubahan warna
pada urine: hijau(+), kuning(++), merah(+++), dan merah bata(+++
+).
3) Kultur pus: Untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan
menentukan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
4) Pemeriksaan leukosit: Untuk melihat adanya risiko infeksi pada
luka ulkus

2. Diagnosis Keperawatan
 a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecendera fisiologis.(D.0077)
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer.
(D.0129)
c. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin. (D.0142)
3. Intrvensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam diharapkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi,
Nyeri (L.08066) karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun , dengan kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Kemampuan 3. Identifikasi respons nyeri
menuntaskan non verbal
aktivitas meningkat 4. Identifikasi faktoryang
2. Keluhan nyeri memperberat dan
menurun memperingan nyeri
3. Meringismenurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
4. Sikap protektif keyakinan tentang nyeri
menurun Identifikasi pengaruh budaya
5. Gelisah terhadap responnyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri
Kesulitan tidur pada kualitas hidup
menurun 8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
 TENS, hipnosis
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan
sumbernyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka
interitas kulit keperawatan selama 3 x 24 (I.14564)

(D.0129) jam diharapkan Obsevasi

Penyembuhan Luka 1. Monitor
(L.14130) meningkat karakteristik luka (mis:
dengan kriteria hasil: drainase, warna, ukuran ,
1. Penyatuan kulit bau)
meningkat 2. Monitor tanda- tanda infeksi
2. Penyatuan tepi luka Terapeutik
meningkat 1. Lepaskan balutan dan plaster
3. Jaringan granulasi secra p erlahan
meningkat 2. Cukur rambut disekitar daerah
4. Pembentukan luka, jika perlu
jaringan parut 3. Bersihkan dengan cairan
meningkat NaCl atau pembersih
5. Edema pada sisi luka nontoksik, sesuai kebutuhan
menurun 4. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Peradangan luka 5. Berikan salep yang sesuai ke
menurun kulit/lesi, jika perlu
7. Nyeri menurun 6. Pasang balutan sesuai jenis
8. Infeksi menurun luka
7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah
Eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
10. Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dengan
protein 1,25-1,5g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam
amino),sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS
 (stimulasi saraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Anjurkan prosedur perawatan
luka secara mandir
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3 Resiko Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
infeksi keperawatan selama 3 x 24 (I.14539)

(D.0142) jam diharapkan tingkat Observasi

infeksi (L.14137) 1. Monitor tanda dan gejala
menurun, dengan kriteria infeksi lokal dan sistemik
hasil: Terapeutik
1. Demam menurun 1. Batasi jumlah
2. Kemerahan menurun pengunjung
3. Nyeri Menurun 2. Berikan perawatan kulit
4. Bengkak menurun pada area edema
5. Kadar sel Darah putih 3. Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Arsa, R. G. D. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS

DIABETIKUM YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT.
Black, M. Joyce. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis untuk Hasil
Yang di Harapkan. Elseiver. Jakarta: Salemba Medika.
LeMone, Priscilla. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan
Integumen, Gangguan Endokrine, Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tambunan, M dan Y. Gultom. 2015. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu:
Materi Penyuluhan 7, Perawatan Kaki Diabetes Edisi ke 2. Balai penerbit
FKUI. Jakarta