BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN & PADANG MSSD S2

NEGERI : NEGERI SEMBILAN
RO1
Pelajar
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : L4 ________ Sekolah
Rendah

Nama Penuh : CHAANG YONG KANG

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 160, TAMAN SRI ANGGERIK, gambar ukuran passpot
(Alamat Rumah) 71200 RANTAU, NEGERI SEMBILAN.
1 keping lekat di sini
No. Kad Pengenalan : 080115-10-2481 No. Tel Rumah : -
Tarikh Daftar ke Sekolah : 03/01/2017 No. Daftar Pelajar : 9452188

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : CHAANG KING CHONG No. KP : 770118-14-5995

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 016-3743863
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainan LONTAR PELURU
untuk pasukan SJK(C) LADANG ULU KANCHONG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 21/02/2018

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolongan Kanan : WONG KOK KEONG No. Telefon Sekolah : 06-6943887
Alamat Sekolah : SJK(C) LADANG ULU KANCHONG,
71200 RANTAU, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Tarikh : 22/02/2018
Nama : WONG KOK KEONG
No.KP: 670808-06-5193

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : TAN ZHI WEI

No.KP : 910417-04-5179 Cop Rasmi :
Jawatan : GPK KOKURIKULUM
Tarikh : 22/02/2018 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN & PADANG MSSD S2
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
RO1
Pelajar
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : P4 ________ Sekolah
Rendah

Nama Penuh : TAN HUI LING

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 830, JALAN EKAR 2/4, TAMAN EKAR, gambar ukuran passpot
(Alamat Rumah) 71200 RANTAU, NEGERI SEMBILAN.
1 keping lekat di sini
No. Kad Pengenalan : 071106-05-0160 No. Tel Rumah : -
Tarikh Daftar ke Sekolah : 07/01/2014 No. Daftar Pelajar : 8800722

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : TAN CHING FATT No. KP : 850225-05-5039

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 014-6328687
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainan LONTAR PELURU
untuk pasukan SJK(C) LADANG ULU KANCHONG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 21/02/2018

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolongan Kanan : WONG KOK KEONG No. Telefon Sekolah : 06-6943887
Alamat Sekolah : SJK(C) LADANG ULU KANCHONG,
71200 RANTAU, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Tarikh : 22/02/2018
Nama : WONG KOK KEONG
No.KP: 670808-06-5193

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : TAN ZHI WEI

No.KP : 910417-04-5179 Cop Rasmi :
Jawatan : GPK KOKURIKULUM
Tarikh : 22/02/2018 Tarikh :