Perihal : Permohonan

Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Banjar,.............................

Kepada Yth :

Dinas Penanaman Modal dan Pelajaran

Terpadu Satu Pintu

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : Ria Deriana Herdiana,Amd.Keb

Alamat Rumah : Lingk. Haurmukti Rt 40 Rw 02 Jln. Marahmay Blok. A6 no.17 Kel.

Purwaharja Kec. Purwaharja Kota. Banjar

Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 Desember 1985

Lulusan/Tahun : D-III Kebidanan/2006

Untuk Praktek Di : Lingk. Haurmukti Rt 40 Rw 02 Jln. Marahmay Blok. A6 no.17 Kel.

Purwaharja Kec. Purwaharja Kota. Banjar

Telp/email : 6285-222-310-930 / @razitazahraa@gmail.com

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan penyelenggaraan
Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB), dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Photo Copy Ijazah D-III Kebidanan ;

b. Photo Copy Transkrip Nilai Akademik ;
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter ;
d. Photo Copy STR yang masih berlaku dan di legalisir ;
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek ;
f. Photo Copy MU (Midwife Update) ;
g. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah ;
h. Photo Copy KTP ;
i. Rekomendasi Organisasi Profesi ;

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijakan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Banjar,...............................

Hormat saya,

Pemohon,

Ria Deriana Herdiana,Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ria Deriana Herdiana,Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 Desember 1985

Alamat : Lingk. Haurmukti Rt 40 Rw 02 Jln. Marahmay Blok. A6 no.17 Kel.

Purwaharja Kec. Purwaharja Kota. Banjar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek yang
beralamat di Lingk. Haurmukti Rt 40 Rw 02 Jln. Marahmay Blok. A6 no.17 Kel. Purwaharja Kec.
Purwaharja Kota. Banjar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjar,...............................

Hormat saya,

(Ria Deriana Herdiana,Amd.Keb)