ASUHAN KEPERAWATANPENYAKIT

TROFOBLAS GESTASIONAL

OLEH KELOMPOK 6 :
NIA NAGITA SAFITRI
ANGGUN DYTA DURROTUNNISA
DINI RISMALA DEWI
IIS LESTARI
SEFTIYANI
MAYA NOVIA SARI
LAILY AGUSTRIANI
EKAWATI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat allah SWT karena atas rahmat dan karunianya
makalah ini telah dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Keberhasilan kami dalam
penulisan makalah ini tentunya tidak lepas dari bantuan dari berbagai pihak.

Untuk itu kami menyampaikan terimakasih pada semua pihak yang telah
membantu terselesaikannya makalah ini.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan dan masih banyak kekurangan yang masih perlu di perbaiki,untuk itu
kami mengharapkan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah
ini,sehingga dapat bermanfaat bagi siapa pun yang membacanya.

Pringsewu, Maret 2018

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.....................................................................................................i
Kata Pengantar ....................................................................................................ii
Dafta Isi ...............................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ...........................................................................................1
B. Rumusan masalah .......................................................................................2
C. Tujuan Penulisan ........................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian ....................................................................................................4
B. Patofisiologi ................................................................................................4
C. Tanda dan Gejala .........................................................................................4
D. Pemeriksaan penunjang ...............................................................................14
E. Komplikasi ..................................................................................................15
F. Penatalaksanaan ..........................................................................................15
G. Pengkajian ...................................................................................................15
H. Diagnosa keperawatan .................................................................................20
I. Intervensi Keperawatan ...............................................................................22

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan..................................................................................................30
B. Saran ............................................................................................................30

Daftar pustaka

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit trofoblastik ganas merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sito
dan siniotrofablas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan disekitarnya
dan pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan . penyakit trofoblas
ganas merupakan sebuah sepektrum tumor tumor terkait, termasuk
molahidatidosa, mola invasif, placental-sitc trophoblastic tumor dan
koriokarsinoma,yang memiliki berbagai variasi local invasi dan
metastasis.Menurut FIGO, 2006 istilah gestational trophoblastic neoplasia (GTN)
atau penyakit trofoblas ganas (PTG) menggantikan istilah-istilah meliputi
chorioadenoma destrucns,metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma.
Penyakit trofoblas adalah penyakit yang mengenai sel-sel trofoblas.Di dalam
tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil.Seringkali
perkembangan kehamilannya mendapat gangguan yang dapat terjadi pada
berbagai tahap , tergantung pada tahap gangguan mana itu terjadi maka hasil
kehamilan dapat berupa keguguran , kehamilan ektopik, prematuritas,kematian
janin dalam rahim atau kelainan congenital. Kesemuanya merupakan kegagalan
fungsi reproduksi.Demikian pula dengan penyakit trofoblas, pada hakekatnya
merupakan kegagalan reproduksi. Di sini kehamilan tidak berkembang menjadi
janin yang sempurna melainkan menjadi keadaaan patogik yang terjadi pada
minggu-minggu pertama kehamilan berupa degenerasi keganasan berupa
korikarsinoma.
PTG sangat jarang diamerika serikat dimana insidensnya hanya 1:40.000
kehamilan,,tetapi dapat juga tingggi sekitar 1:114 desebagian asia. PTG telah
dilaporkan sebanyak 1 dalam 500-600 di india , ke 1 dari 50.000 kehamilan di

1
 meksiko. Paraguay dan Sweden.Usia insiden koriokaesinoma meningkat dengan
usia dan 5-15 kali lebih tingggi pada wanita 40 tahun. Sedangkan di Indonesia
sendiri angka kejadian biasanya mencapai 150-200 kasus per 1000
kehamilan.Dengan tingginya penderita PTG di Indonesia ini.

B. RUMUSAN MASALAH
a. Bagaimana anatomi alat kelamin bagian dalam wanita?
b. Apakah definisi penyakit trofonlas ganas?
c. Bagaimana klasifikasi pada penyakit trofoblas ganas?
d. Bagaimana stadium pada penyakit trofoblas ganas?
e. Apa saja etiologi/factor pencetus penyakit trofoblas ganas?
f. Bagaimana patofisiologi penyakit trofoblas ganas?
g. Apa saja manifestasi klinis penyakit trofoblas ganas?
h. Apa saja pemeriksaaan diagnostic yang dilakukan pada klien dengan penyakit
trofoblas ganas?
i. Bagaimana penatalakanaaan penyakit trofoblas ganas?
j. Apa saja komplikasi yang ditimbulkan penyakit trofoblas ganas?
k. Bagaimana prognosis penyakit trofoblas ganas?
l. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit trofoblas ganas?

C. TUJUAN UMUM
Secara umum, pembuatan makalah ini bertujuan untuk mengetahui penyakit yang
dapat terjadi pada saluran reproduksi wanita khususnya penyakit trofoblas ganas

D. TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui anatomi system reproduksi wanita
b. Mengetahui definisi penyakit trofoblas gasnas
c. Menyebutkan klasifikasi pada penyakit trofoblas ganas
d. Mengetahui stadium pada penyakit trofoblas ganas

2
 e. Mengetahui etiologi/factor pencetus penyakit trofoblas ganas
f. Mengetahui patofisiologi penyakit trofoblas ganas
g. Menyebutkan manifestasi klinis penyakit trofoblas ganas
h. Mengetahui pemeriksaan diagnostic penyakit trofoblas ganas
i. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan penyakit trofoblas ganas
j. Mengetahui komplikasi penyakit trofoblas ganas
k. Mengetahui prognosis penyakit trofoblas ganas
l. Menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan penyakit trofoblas ganas

E. MANFAAT
a. Bagi masyarakat
Makalah inidiharapkan dapat memberikan pengetahuan mengenai penyakit
yang terjadi pada system reproduksi wanita, khususnya penyakit trofoblas
ganas
b. Bagi tenaga kesehatan
Makalah ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk
memberikan pelayaanan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit
trofoblas ganas
c. Bagi penulis
Penulis berharap dapat menambah wawasan pada pasien dengan kasus
penyakit trofoblas ganas

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Gambar 1. Organ interna wanita

Alat kelamin dalam wanita terdiri dari beberapa bagian antara lain :
1. Liang Senggama (vagina)
Merupakan suatu saluran yang menghubungakan rahin dengan aurat.Terletak
antar kandung kemih dan poros usus (rektum). Dinding depan liang senggama
(9 cm) lebih pendek dari dinding belakang (11 cm). Pada puncak liang
senggama menonjol leher rahim (servim uteri) yang disebut porsio uteri.
Fungsi dari liang senggama yaitu
a. Sebagai alat persetubuhan
b. Sebagia saluran keluar dari rahim, merupakan jalan keluar dari darah haid
dan getah dari rahim
c. Sebagai jalan lahir pada waktu persalinan

4
2. Rahim (uterus)
Merupakan alat yang berongga dan berbentuk seperti bola lampu yang pipih.
Pada wanota dewasa belum pernah melahirkan ukuranya seperti berikut :
a. Panjang : +7,5 cm
b. Lebar : +5 cm
c. Tebal : +2,5 cm
d. Berat : +50 gr

Rahim terletak diantara kandung seni dan poros usus.Terdiri dari badan rahim
(korpus uteri) dan leher rahim (servik uteri). Bagian-bagian dari rahim antara
lain :

a. Dasar rahim
Bagian dari badan rahim yang terletak antar kedua pangkal saluran telur.
b. Rongga rahim (kavum uteri)
Berbentuk segituga, lebar didaerah dasar rahim dan sempit kearah leher
rahim.Diliputi oleh selaput lendir yang dinamakan endometrium.
c. Saluran leher rahim (kanalis servikalis)
Hubungan antar rongga rahim dan saluran leher rahim disebut rahim
dalam (ostium uteri infernum).Muara saluran leher rahi kedalam vagina
disebut mulut rahim luar (ostium uteri eksternum).
d. Dinding rahim
Terutama terdiri dari otot polos yang disusun sebegitu rupa hingga dapat
mendorong isinya keluar pada waktu persalinan.

3. Saluran telur (tuba falopi)

Ada dua saluran telur kiri dan kanan.Berjalan dari tanduk rahim kanan kiri
(kornu uteri) ke arah sisi (lateral).Panjangnya 12 cm. Ujung dari saluran telur
berumbai disebut umbai (fimbria).Faal utama saluran telur adalah untuk

5
 membawa telur yang dilepaskan oleh indung telur ke jurusan rongga
rahim.Umbai berperan dalam menangkap telur yang dikeluarkan oleh indung
telur.

4. Indung telur (ovarium)

Ada 2 indung telur, kanan dan kiri.Berbentuk seperti kemiri yang
pipih.Indung telur mengandung sel-sel telur muda, folikel primordial, folikel
deegraf, badan kuning (korpus luteum), badan putih (korpus albikans). Indung
telur membentuk zat-zat hormon : estrogen dan progesteron, yang berperan
dalam peristiwa haid.

5. Sel trofoblas
Sel trofoblas merupakan sel yang sangat unik dalam tubuh manusia.Setelah
spermatozoa dan ovum menyatu, melalui pembelahan berbentuk
blastoksia.Lapisan luar blastoksia adalah lapisan trofoblastik, selnya disebut
sel trofoblas, selular dan trofoblas sinsitial.Karakteristik biologis paling
menonjol dari sel trofoblas adalah kemampuannya menginfiltrasi tubuh
maternal, dan dapat memproduksi gonadotropin korionik humanus (Wan
Desen, 2008).

B. DEFINISI
Trofoblas gestasional adalah sekumpulan penyakit yang berkaitan dengan vili
korialis, terutama sel trofoblas dan berasal dari suatu kehamilan.Pada umumnya,
setiap kehamilan berakhir dengan anak cukup bulan dan tidak cacat, namun hal
inoi tidak selalu terjadi demikian kadang-kadang terjadi kegagalan dalam
kehamilan hal ini bergantung dari bentuk gangguan yang dialami salah satunya
bentuk kegagalan kehamilan yaitu vili korialis yang seluruhnya atau sebagian
berkembang tidak wajar berbentuk gelembung-gelembung seperti
anggur.Kelainan ini disebut mola hidatidosa.15-20 % penderita mola hidatidosa

6
 dapat berubah menjadi ganas dan ini dikenal sebagai tumor trofoblas gestasional
(sastrawinata, 2004).

C. KLASIFIKASI
a. MH komplet(MHK)
Kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruhnya vili korialis mengalami
degenerasi hidropik menyerupai anggur.Mikrofilik tampak edema stroma vili
tanpa vasikularisasi disertai hyperplasia dari kedua lapisan trofoblas. MHK
bersifat heterozigot, tetapi tetap androgenetik dan bias terjadi walaupun sangat
jarang terjadi hamil kembar dizigotik yang terdiri dari satu bayi normal dan
satu lagi MHK
b. MH parsial (MHP)
Seperti pada MHK tetapi disini masih ditemukan embrio yang iasanya mati
pada masa dini. Degenerasi hidropik dari vili bersifat setempat dan yang
mengalamihyperplasia hanya sinsitio trofoblas saja. Pada MHP ,embrio
biasanya mati sebelum trimester pertama. Walaupun permah dilaporkan
adanya MHP dengan bunyi alerm(sastrawinata, 2004).

D. STADIUM
System staging secara anatomi untuk penyakit trofoblas ganas telah ditetapkan
oleh international federation of gynecology and obstetric (FIGO), yaitu:
a. Stadium I : bila proses msih terbatas di uterus, disertai peningkatan kadar
HCG yang persisten
b. Stadium II : bila sudah ada metastasis diluar uterus namun masih terbatas
pada organ genetalis (anexa, vagina,ligamentum, broard)
c. Stadium III : bila sudah ada metastasis ke paru-paru dengan atau tanpa
melibatkan traktus genetal

7
d. Stadium IV : bila sudah ada metastasis ke otak, hati, saluran pencernaaan
dan ginjal
Stadium I Tumor masih terbatas di uterus
1a Tumor masih terbatas di uterus, tanpa factor
Resiko
1b Tumor masih terbatas di uterus, dengan 1 faktor
resiko
1c Tumor masih terbatas di uterus, dengan 2 faktor
resiko
Stadium II Tumor dengan mestastastasis diluar uterus
namun masih terbatas pada oragan genetalia
(admexa, vagina, ligamentum, broad
II a Tanpa faktor resiko
II b Dengan 1 faktor resiko
II c Dengan 2 faktor resiko
Stadium III Tumor dengan mestastasis ke paru-paru
dengan atau tanpa melibatkan traktus genital
III a Tanpa faktor resiko
III b Dengan 1 faktor resiko
III c Dengan 2 faktor resiko
Stadium IV tumor dengan metastasis ke otak, hati, saluran
pencernaan
IV a Tanpa faktor resiko
IV b Dengan 1 faktor resiko
IV c Dengan 2 aktor resiko
Table 1.stadium penyakit trofoblas ganas

Faktor resikoyang dapat mempengaruhi stadium penyakit trofoblas ganas

antara lain :

8
 a. Kadar HCG > 100.000 miu /mil
b. Lama perjalanan penyakit lebih dari 6 bulan terminasi kehamilan.

Hal-hal lain yang perlu di perhatikan antara lain yaitu

a. Riwayat kemoterapi untuk penyakit trofoblas ganas.

b. Placental site trophoblatic tumor, di laporkan terpisah
c. Tidak di haruskan vertifikasi dengan pemeriksaan histologi

E. ETIOLOGI
1. Usia ibu
Risiko terjadi PTG paling besar didapat pada populasi berumur <15 tahun dan
>40 tahun
2. Kehamilan sebelumnya
Risiko PTG meningkat apabila sang ibu pernah memiliki riwayat mengalami
PTG sebelumnya yaitu 20-40 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan
populasi umum.
3. Etnik
Secara umum, risiko terjadinya PTG lebih sering pada etnik asia, afrika dan
afrika tengah.
4. Genetik
Terjadinya kasus PTG rekuren yang bersifat familial telah dilaporkan.Ini
menandakan bahwa terdapat dasar genetic untuk terjadinya PTG.
5. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang diduga mendukung terjadinya PTG adalah merokok,
menggunakan kontrasepsi oral, herbisida tertentu (agen orange) dan radiasi.

9
F. PATOFISIOLOGI
Terdapat berbagai macam faktor risiko penyenbab PTG antar lain : usia ibu,
kehamilan sebelumnya, diet, genetik, faktor limgkungan. tetapi bagaimana faktor-
faktor terlibat dan mempengaruhi PTG belum diketahui secara pasti.

Usia ibu <15 tahun dan >40 tahun meningkatkan risiko PTG. Risiko meningkat
jika ibu pernah mengalami PTG pada kehamilan sebelumnya, kehamilan ganda
dan inseminasi buatan juga meningkatkan risiko PTG. Selain itu defisiensi
karoten juga meningkatkan risiko PTG. Penelitian menemukan suatu efek gen
pada kromosom 13q 13,4 yang diberi nama NLRP7, yang merupakan bagian dari
keluarga gen CATERPILLAR. NLRP7 berperan dalam oogenesis atau
endometrium pada saat invasi trofoblas dan pembentukan lapisan desidua.

Merokok dan radiasi berperan dalam peningkatan risiko PTG, karena kedua hal
dapat menyebabakan mutasi gen (Smith HO, 2009).
Berikut beberapa uraian tentang jenis PTG :
1. Mola didalam cavum uteri
Didalam cavum uteri terdapat jaringan vesikuler berukuran bervariasi, yang
kecil sebesar kacang hijau, yang besar berdiameter hingga 1-3 cm,
dindingnya tipis, didalam vesikel terdapat cairan jernih tak berwarna atau
kuning muda. Diantar jaringan vesikuler terdapat serat halus saling
berhubungan, bentuknya seperti untaian anggur. Pada mola hidatidosa parsial
terdapat korion dan jaringan normal fetal lain.
Karakteristik histologinya adalah sel trofoblas mengalami hiperplasia
bervariasi derajatnya, edema interstisial vili, vaskular interstisial hilang atau
sangat sedikit.Sel trofoblas mengitari vili, sel trofoblas sinsitial dilapisan luar,
sel situtrofoblas di lapisan dalam.Vili tidak menginvasi lapisan otot uterus,
tapi dapat menginvasi vaskular.

10
2. Mola hidatidosa invasif
Karakteristik mola invasif adalah jaringan mola menginvasi lapisan otot
uterus atau timbul metastasis ke bagian lain. Dasar diagnosis patologi adalah
pertama, harus menemukan korion atau bayangan korion ynag sudah regresi,
sel trofoblas dapat mengalami hiperplasia bervariasi : kedua, terdapat invasi
lapisan otot uterus atau metastasis ekstrauterina. Metastasis ekstrauterina
terjadi sekitar 60-65%, paling sering ke paru (52,2%), lalu ke vagina (15,9%),
parametrium (11,8%), juga dapat terjadi ke otak, medula spinalis, hati, otot
rangka dll. Temuan patologik di lesi metastastik pada dasarnya menyerupai
lesi primer dan lesi metastastik memiliki manifestasi berbeda, umumnya
dianggap bila disuatu lokasi ditemukan korion, maka harus dimasukkan
dalam statik mola invasif.

Menurut cunningham dalam buku obstetri, dalam stadium pertumbuhan mola

yang dini terdapat ciri kahs yang membedakan dengan kehamilan normal, namun
pada stadium lanjut trimester pertama dan selama trimester kedua sering terlihat
perubahan sebagai berikut :

a. Perdarahan
Perdarahan uterus merupakan gejala yang mencolok dan bervariasi mulai dari
spoting sampai perdarahan yang banyak.Perdarahan ini dapat dimulai sesaat
sebelum abortus atau yang lebih sering lagi timbul secara intermiten selama
berminggu-minggu atau setiap bulan.Sebagai akibat perdarah tersebut gejala
anemia ringan sering dijumpai.Anemia defisiensi besi merupakan gejala yang
sering dijumpai.
b. Ukuran uterus
Uterus yang lebih sering tumbuh lebih besar dari usia kehamilan yang
sebenarnya. Mungkin uterus lewat palpasi sulit dikenali dengan tepat pada
wanita nullipara, khususnya pada konsistensi tumor yang lunak dibawah

11
 abdomen yang kenyal.Ovarium kemungkinana mempunyai konsistensi yang
lebih lunak.
c. Aktivitas janin
Meskipun uterus cukup membesar mencapai bagian atas sympisis, secara
khas tidak akan ditemukan aktivitas janin, sekalipun dilakukan test dengan
alat yang sensitiv sekalipun. Kadang-kadang terdapat plasenta kembar pada
kehamilan mola hidatidosa komplit.Pada slah satu plasentanya sementar
plasenta yang lainnya dan janinnya sendiri terlihat normal.Demikian pula
sangat jarang ditemukan perubahan mola inkomplit yang luas pada plasenta
dengan disertai dengan janin yang hidup.
d. Embolisasi
Trofoblas dengan jumalh yang bervariasi dengan atau tanpa stroma villus
dapat keluar dari dalam uterus dan masuk ke dalam aliran darah vena.Jumlah
tersebut dapat sedemikian banyak sehingga menimbulkan gejala serta tanda
emboli pulmuner akut bahkan kematian. Keadaan fatal ini jarang terjadi.
Meskipun jumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma vilus yang
menimbulkan embolisasi ke dalam paru-paru terlalu kecil untuk
menghasilkan penyumbatan pembuluh darah pulmuner namun lebih lanjut
trofoblas ini dapat menginvasi parenkim paru.Sehingga terjadi metastase
yang terbukti lewat pemeriksaan radiografi.Lesi tersebut dapat terdiri dari
trofoblas saja (corio carsinoma metastatik) atau trofoblas dengan stroma vilus
(mola hidatidosa metastatik).Perjalanan selanjutnya lesi tersebut bisa
diramalkan dan sebagian terlihat menghilang spontan yang dapat terjadi
segera setelah evakuasi atau bahkan beberapa minggu atau bulan
kemudian.Sementara sebagain lainnya mengalami proloferasi dan
menimbulkan kematian wanita tersebut bila tidak mendapatkan pengobatan
yang efektif.
e. Disfungsi thyroid

12
 Kadar tiroksi plasma pada wanita dengan kehamilan mola biasanya
mengalami kenaikan yang cukup tinggi, namun gambaran hipertiroidisme
yang tampak secara klinik tidak begitu sering dijumpai. Amir dkk (1984) dan
curry dkk (1975) menemukan hipertiroidisme pada sekitar 2% kasus
kenaikan kadar tiroksin plasma, bisa merupakan efek primer estrogen seperti
halnya pada kehamilan normal dimana tidak terjadi peningkatan kadar
estrogen bebas dan presentasi trioditironim yang terikat oleh resin mengalami
peningkatan. Apakah hormon tiriksin bebas dapat meninggi akibat efek mirip
triotropin yang ditimbulkan oleh orionik gonadotropin atau apakah varian
hormon inikah yang menimbukan semua efek tersebut masih merupakan
masalah yang kontroversial (Amir dkk 1984 dan Man dkk 1986).
f. Ekspulsi spontan
Kadang-kadang gelembung-gelembung hidatidosa sudah keluar sebelum
mola tersebut keluar spontan atau dikosongkan dari dalam uterus lewat
tindakan.Ekspulsi spontan paling besar kemungkinannya pada kehamilan
sekitar 16 minggu.Dan jarng lebih dari 28 minggu.

3. Kariokarsinoma
Karikarsinoma merupakan tumor sel trofoblas yang sangat ganas.
Karakteristiknya adalah sel trofoblas tidak membentuk korion atau mola
hidatidosa, tapi secara sporadis menginvasi lapisan otot uterus, menimbulkan
ddestruksi hebat dan dari itu bermetastasis ke jaringan atau organ lain.
Progresi penyakit sangat cepat, dan dapat membawa kematian cepat.

Kariokarsinoma dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu jenis gravidarum dan jenis
gravidarum. Koriokarsinoma gravidarum terjadi menyusul kehamilan normal
ataupun abnormal, umumnya timbul pada usia reproduktif, dapat dipandang
sebagai suatu tumor transplantasi alogenik. Kariokarsinoma nongravidarum

13
tergolong berciri teratoma, berasal dari jaringan tubuh pasien sendiri,
prognosisnya buruk.

Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu
karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan
metastasisnya mirip dengan sarkoma.Faktor-faktor yang berperan dalam
transformai keganasan korion tidak ketahui.Pada kariokarsinoma,
kecenderungan trofoblas normal untuk tumbuh secara invasif dan
menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar. Apabila mengenai
endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan infeksi permukaan. Masa
jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar, muncul di uterus
sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus peritoneum.

Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda dengan

mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus.Baik unsur
sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin
predominan. Dijumpai naplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang
bermanfaat sebagai kriteria diagnostik pada keganasan trofoblas
dibandingkan dengan pada tumor lain. Pada pemeriksaan hasil kuretase
uterus, kesulitan evaluasi sitologis adalah salah satu faktor penyebab
kesalahan diagnosis koriokarsinoma.Sel-sel trofoblas normal ditempat
plasenta secara salah diagnosis sebagai koriokarsinoma. Metastasis sering
berlangsung dini dan umumnya hematogen karena afinita trofoblas terhadap
pembuluh darah

Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan

ektopik atau kehamilan normal.Tanda tersering, walaupun tidak selalu ada,
adalah oerdarah irreguler setelah masa nifas dini disertai sub subinvolusi
uterus.Perdarahan dapat kontinue atau intermitten, dengan perdarahan

14
 mendadak dan kadang-kadang masif.Perforasi uterus akibat pertumbuhan
tumor dapat menyebabkan perdarahan intraperitonium.Pada banyak kasus,
tanda pertama mungkin adalah lesi metatatik.Mungkin ditemukan tumor
vagina atau vulva.Wanita yang bersangkutan mungkin mengeluh batuk dan
sputum berdarah akibat metastasis di paru.Pada beberapa kasusu, di uterus
atau pelvis tidak mungkin dijumpai kariokarsinoma karena lesi aslinya telah
lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis jauh yang tumbuh aktif. Apabla
tidak diterapi, kariokarsinoma akan berkembang cepat dan pada mayoritas
kasusu pasien biasnaya akan meninggal dalam beberapa bulan. Kausa
kematian tersering adalah perdarahan di berbagai lokasi.

Pasien digolongkan beresiko tinggi jika penyakit lebih dari 4 bulan, kadar
gonadotropin serum lebih dari 40.000 Miu/ml, metastasis ke otak atau hati,
tumor timbul setelah kehamilan aterm, atau riwayat kegagalan kemoterapi,
namun menghasilkan angka kesembuhan tertinggi dengan kemoterapi
kombinasi yaitu menggunakan etoposid, metotreksat, aktinomisisn,
sikofosmaid, dan vinkristin (schorage et al, 2000).

4. Tumor trofoblastik situs plasenta

Tumor trofoblastik situs plasenta (PSST = placental site trofoblastic tumor)
sangat jarang ditemukan, dalam belasan tahun terkhir baru secara resmi
istilah ini dipakai, merupakan penyakit trofoblastik jenis keempat selain
mola, mola invasif dan karikarsinoma.

Uterus membesar, tumor tumbuh polipoid, berwarna kuning keputuhan,

konsistensi lunak, menonjol kedalam rongga uteri, atau menembus tunika
serosa, diarea lesi terdapat fokus perdarahn kecil.Tumor terutama terbentuk
dari sel trofoblas intermediet, bentuk sel bundar, poligonal atau spindel,
sitoplasma banyak, metakromatik.Inti sel umumnya tunggal, bervariasi

15
ukuran dan bentuknya, mitosis jarang ditemukan, rata-rata 2 buah per 10
lapang pandang besar. Invasi tumor ke lapisan otot memiliki kekhasan, yaitu
sel tumor tempak berbentuk sebaran tunggal, korda atu folium kecil
menginfiltrasi menelusuri interfasikuli otot uteri, serabut otot polos umumnya
intak, diantara sel tumor timbul zat fobrinoid homogen atau terdapat invasi,
vaskular bervariasi, dapat ditemukan fokus kecil perdarahn. Endometrium
tampak bereaksi desidual, tak tampak struktur vili. Pemeriksaan histokimia
atau sel tumor posistif terhadap Hpl, Hcg, dan SP1, khususnya Hpl positif
bermakna penting untuk diagnosis dan tindak lanjut.

16
G. PATHWAY Usiaibu,
kehamilansebelumnyadefesiensikaroten
,genetik, faktorlingkungan

Kekurangan protein Immunoselektifdantrofoblas Efek genpada 13 q 3x4 (ml RP 2)

Human chorionicsomatomamtropin Proliferasitrofoblast NLRP7

Viliberisicairanjernih
Pertumbuhandanperkembanganjaninterganggu
Tidakadapembuluhdar
MK ah
:gangguanpertumbuhandanperkembanganjanin
Pembentukanplasentagagal
berperandalamoogenesisat
aumpadasaatinvasitrofobla
sdanpembentukanlapisand
esidua
Mengalamimutasi

Cavum uteri
syok
Jonjotchoriantumbuhberganda
Keatianpada
janin
Jonjotchoriontumbuhberganda

Kistakecilmiripbuahanggur

Tidakberisiembrio

molahitatidosa

17
 Koriokarsinoma

Tindakaninvasif Perdarahan Menurunyatekananpengisiansirku

lasi
MK : anemia
Aliranbalik
Kuranginformasib Jaringanterd Kuret
Mualdanmuntah vena
erkaitandenganp apatulkus
enyakit
Perdarahan
MK: Curahjantung
MK Bakterimudah ketidakseimbangan
:kurangpenget masuk hipovolemi nutrisikurangdarike
ahuan k butuhantubuh MK
:gangguanperfusijari
MK :restiinfeksi MK ngan
:ketidakseimbang
annutrisikurangd
arikebutuhantub
uh

18
H. Manifestasi klinis
Manifetsta seseorang yang mendersi yang mucul pada seseorang yang
menderita trofoblas ganas di bagi menjadi 3 bagian yaitu:
1. Keluhan utama yaitu amenore dan perdarahan pravagina
2. Perubahan yang menyertai :
a. Perdarahan uterus pada trismester pertama
b. Hilangnya denyut jntung fetus (bayi) dan strutur tubuh fetus
c. Pecahnya vesikal
d. Mual muntah saat kehamilan
e. Uterus lebih besar dari tuanya kehamilan
f. Kadar hCG yang jauh lebih tinggi dari kehamilan biasa, kadar hCG
darah paling tinggi dari kehamilan biasa . pada kehamilan biasa
kadar hCG dah paling tinggi 100.000 IU/L, sedangkan pada mola
hidatidosa bias mencapai 5000.000 IU/L
g. adanya kisata lutein , haik unilateral maupun bilateral
3. adanya penyulit lain, seperti :
a. preeklamsi
b. tirotoksikosis
c. emboli paru

Di samping hal ini , manifestasi klinis lainya yang biasa muncul adalah
mual, muntah, dan jarang makan . MHK mempunyai keluhan dan penyulit
yang lebih besar di bandingkan dengan MHP (sastrawinara, 2004).

I. Pemeriksaan diagnoostik
Alat diagnosis terpenting adalah pemeriksaan fisik yang seksama . karena
tumor itu biasanya solid, transiluminasi tomografi koputasi(CT) di gunakan
untuk menilai adanya penyakit mestastasis. pemeriksaan ini di ikuti segera
tindakan bedah ( biasanya orkhidektomi inguinal))dan pemeriksaan hystologi .
pemeriksaan usg untuk mengetahui keberadaan dan lokasi suatu masa harus
diikuti dengan CT dada, perut dan pelvis untuk menentukan stadium tumor.
Pemeriksaan pencitraan setiap penderita dengan tanda gejala tumor sel benih

19
 harus meliputi radiografi polos,CT scan dada dan scan tulang radionuklida
untuk mengenali penyakit mestastasis. Untuk penderita dengan tumor
sakrokosigeal, MRI lebih jitu dari CT scan dalam mengidentifikasi ekstensi
tumor local ke dalam tulangyang berdekatan satu saluran intraspinal .diagnosis
pasti dikonfirmasikan secara hystologi setelah eksisi bedah atau biopsy .
kadar AFP DAN B-HCG serum harus di ukur waktu penderita di temukan
dan di pantau selama terapi .petanda biologic ini amat berguna dalam proses
diagnosis dan pada evaluasi efektivitas terapi .

J. PENATALAKSAAN
Tatalaksana PTG adalah berdasarkan staging dan scoring . kemoterapi adalah
modalitas utama pada pasien demngan PTG. Angka keberhasilan terapi pada
PTG risiko rendah adalah 100% dan lebih dari 80% pada PTG risiko tinggi.
Andrijono melaporkan keberhasilan terapi pada PTG nonmestastasis 95,1%,
risiko rendah 83,3%. Risiko tinggi hanya 50% dengan angka kematian karena
berkisar 8-9% kemoteraapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi
tunggal, dengan pilihan utama methorexate . kemoterapi tunggal lain yang
dapat di gunakan adalah dactinomycin sedangkan pada PTG risiko tinggi
menggunakan kemoterapi kombinasi di berikan kombinasi FMA-CO
(ETOPOSIDE, methorexate, actynomycin cylophosphamaide dan oncuvin
)sebagai terapi primer atau menggunakan kombinasi MF (methorexate,
etoposide ), EP ( ETOPOSIDE CISPLATINUM )

evakuasi molahidatidosa di lakukan sesaat setelah dilakukan sesaat setelah

diagnosis , ditegakan, hal di dasarkan perhitungan bahwa evakuasi di lakukan
untuk menhindari abortus mola sehingga perlu indakan akut, menghindari
komplikasi hipertiroid atau perforasi serta untuk memperoleh jaringan untuk
mempunyai angka keberhasilan terapi yang tinggi, kuretase cukup di lakukan
satukali histerektomi di laporkan di lakukan pada kasus molahidatidosa usia
tua dan terbukti mengurangi angka kematian dari koriokarsinoma histerektomi
juga di lakukan pada keadaan darurat pada kasus perforasi pada kasus

20
 metastasis liver, otak yang tidak respon terhadap kemoterapi serta pada kasus
PSTT. Penyakit trofoblas gestasional adalah radiosensitive karena radiasi
mempunayi efek tumorsidal se`rta hemostatik, radioterapi dapat dilakukan
pada mestastasis otak atau pada pasien yang tidak bia di berikan kemoterapi
karena alas an medis .

K. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi akibat penyakit trofoblas ganas
antara lain :
a) perfurasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage )
terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi
perforasi, harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop
b) perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat
pengangkata (evacuation ) mola . oleh karena itu oksitosin intravena harus
di berikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan atau hemahate juga
harus bersedia . selain itu, darahh yang sesuai dan cocok dengan pasien
juga haeus tersedia
c) penyakit trofoblas ganas m(alignant trophoblastic disease)berkembang
pada 20 5 kehamilan mola . oleh karena itu quantitative HCG sebaiknya di
monitor selama 1 tahun setelah evakuasi (postevacuation)mola sampai
hasilnya negative
d) pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki
aktivitas fibrinolisis, oleh karna itu semua pasien harus diskrining untuk
disseminated intravascular coagulopathy ( DIC ) .
e) emboli trofoblas di percaya menyebabkan acute respiratory
insufficiency.faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar di
bandingkan usia kehamilan (gestational age ) 16 minggu kondisi ini dapat
menyebabkan kematian

21
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Identitas
Mengkaji identitas klien meliputi : nama, usia, alamat, pekerjaa,
pendidikan, agama, dll.
b. Keluhan utama
Mengkaji adanya menstruasi yang tidak lancar dan adanya perdarahan
pervagina berulang
c. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan klien sampai klien sampai dirumah sakit atau
pada saat pengkajian dilakukan seperti perdarahan [ervagina di luar
siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Mengkajia apakah klien pernah menderita penyakit yang berhubungan
dengan sistem reproduksi dan penyakit lain
e. Riwayat kesehatn keluarga mengidentifikasi apakah ada anggota
keluarga lain yang pernah menderita penyakit seperti ini. Dapat dikaji
melalui genogram sehingga dapat dikaji mengenai penyakit keturunan
dan penyakit menular dalam keluarga
f. Riwayat pembedahan
Mengkaji adanya pembedahan yang pernah dilakukan klien, jenis
pembedahannnya, kapan, dimana, dan oleh siapa pembedahan
dilakukan.
g. Riwayat kesehatan reproduksi
Mengkaji tentang menorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya,
sifat darahnya, baunya, warnanya, dan adanya disminorhoe (waktu dan
gejala.
h. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

22
 Mengkaji keadaan dan kesehatan anak klien mulai dari kandungan
sampai saat sekarang
i. Riwayat seksual
Mengkajia aktivitas seksual klien, apakah menggunakan kontrasepsi
dan jenis kontrasepsinya serta keluhan yang muncul dengan
pemasangan kontrasepsi
j. Riwayat konsumsi obat
Mengkajia pemakaina obat-obatan oleh klien seperti oabta kontrasepsi
oral, obat digitalis, dan obat lainnya.
k. Pola aktivitas
Mengkaji nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, pola istirahat, dan
gygiene.

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
 Mengobservasi warna kulit dan perubahannya
 Mengkaji adanya lesi, drainase
 Mengobservasi pola pernafasan, kedalaman nafas, dan
kesimetrisan gerak dada
 Mengkajia bahasa tubuh, pergerakan, postur tubuh klien, dan
adanya keterbatasan fisik
b. Palpasi
 Merasakan suatu pembengkakan, tektur kulit.
 Menetukan kekuatan kontraksi uterus
 Menentukan karakter nadi
 Mengevaluasi edema
 Mengamati turgor dengan cara menekan atau mencubit
 Menentukan tagangan tonus otot/respon nyeri yang abnormal
c. Perkusi

23
  Mengetuk dengan jari dan mendengarkan bunyi apakah
menunjukan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi
 Mengetuk dengan palu perkusi dan mengamati ada tidaknya refleks
gerakan pada kaki bawah
 Memeriksa reflek kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut
atau tidak
d. Auskultasi
 Mendengarkan diruang antekuiditi untuk tekanan darah, dada
untuk bunyi jantung atau paru, abdomen untuk bising ususu atau
denyut jantung janin (Jonson & Tailor, 2005).

3. Pemeriksaaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain adalah
pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan pemeriksaan lain seperti rotgen,
USG, serta biopsi.

B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan perdarahan, proses
penjalaran penyakit
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervagina
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah
5. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase
6. Ketidakefektifan pola seksualitas berhubungan dengan ketakutan terkait
perdarahan pervagina

C. Intervensi dan rasional

1. Nyeri berhubungan dengan perdarahan, proses penjalaran penyakit
Tujuan :

24
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
a. Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang
b. Ekspresi wajah klien tenang
c. TTV dalam batas normal

Intervensi Rasional
a. Kaji tingkat nyeri, lokasi a. Mengetahui tingkat skala nyeri klien
dan skala nyeri yang sehingga dapat menentukan intervensi
dirasakan oleh klien. yang akan dilakukan selanjutnya.
b. Observasi tanda-tanda b. Perubahan tanda-tanda vital
vitalsesering mungkin ± 8 merupakan salah satu tanda
jam sekali. peningkatan nyeri yang dirasakan oleh
c. Ajarkan teknik relaksasi klien.
kepada klien. c. Teknik relaksasi dapat membuat klien
d. Beri posisi yang nyaman lebih nyaman dan dapat mendistraksi
e. Kolaborasi :pemberian perhatian klien terhadapnyeri.
analgetik. d. Posisi yang nyaman dapat
menghindarkan penekanan pada
bagian atau area tertentu.
e. Obat-obatan analgetik dapat memblok
reseptor nyeri.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan per vagina
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam , klien dapat
mempertahankan keseimbangan cairan.
Kriteria hasil :
a. Perdarahan tidak ada
b. Tidak terdapatnya tanda-tanda kekurangan cairan.
c. Turgor kulit membaik.

25
 Intervensi rasional
a. Monitor tanda-tanda vital a. Sebagai pengawasan terhadap adanya
klien sesering mungkin. perubahan keadaan umum pasien
b. Awasi turgor kulit klien. sehingga dapat dilakukan penanganan
c. Monitor intake dan output dan perawatan secara cepat dan tepat.
klien. b. Untuk mengetahui adanya tanda-tanda
d. Tingkatkan dan pantau dehidrasi.
keseimbangan cairan c. Mengetahui dengan segera cairan yang
elektrolit masuk dan keluar baik lewat peroral
e. Kolaborasi : pemberian maupun parenteral.
terapi obat-obatan. d. Menghindari keadaan dehidrasi dan
kekurangan cairan.
e. Mencegah terjadinya kekurangan
cairan lebih lanjut.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tingkat
kecemasan klien berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
a. Ekspresi wajah klien tenang.
b. Klien mampu menggunakan mekanisme koping yang adaptif.
c. Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya.

Intervensi rasional
a. Kaji tingkat kecemasan a. Mengetahui seberapa jauh kecemasan
klien klien sehingga dapat menentukan
b. Pantau respon verbal dan intervensi yang dilakukan selanjutnya
non verbal klen b. Respon tersebut merupakan indicator
c. Beri kesempatan pada klien tingkat pemahaman dan ansietas yang
untuk mengungkapkan dirasakan klien.

26
 perasaan nya c. Ungkapan perasaan dapat memberikan
d. Mendengarkan keluhan rasa lega sehingga mengurangi
klien dengan empati kecemasan
e. Jelaskan kepada klien d. Klien akan merasa diperhatikan
tentang penyakit dan e. Menambah pengetahuan klien
pengobatan yang sedang sehingga klien tahu dan mengerti
dilakukan tentang penyakitnya
f. Beri dorongan f. Sehingga dapat mengurangi
spiritual/support kecemasan.

4. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, nutrisi klien
dapat terpenuhi dengan baik.
Kriteria hasil :
a. Klien menunjukkan nafsu makan yang meningkat.
b. Porsi makan klien habis.
c. Klien tidak menunjukkan kelemahan.

intervensi rasional
a. Kaji status nutrisi klien. a. Untuk mengetahui status nutrisi klien
b. Anjurkan makan sedikit sehingga dapat menentukan intervensi
tapi sering. selanjutnya.
c. Anjurkan makan makanan b. Mampu m embantu meminimalankan
dalam keadaan hangat dan anoreksia
bervariasi. c. Dapat membankitkan nabsu makan
d. Anjurkan orang terdekat klien
klien untuk membawakan d. Meningatkan nabsu makan
makanan kesukaan klien. e. Memaksimalakan inteka makan
e. Berikan suasana yang ketubuh klien dan mengurangi

27
 nyaman saat klien makan anoreksia
f. Beri penjelasan pada klien f. Mendorong klien untuk menghabiska
tentang pentingnya asupan porsi makan klien
gizi bagi tubuh kklien. g. Memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh
g. Kolaborasi : tetapkan klien
asupan nutrisi klien dengan h. Mengevaluasi tindakan keperawatan
ahli gizi. yang sudah dilakukan
h. Pantau porsi makan klien.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindaka kuretase

Tujuan:
Klien terbebas dari infeksi
kriteria hasil:
a. Tidak muncul tanda tanda infeksi
b. Tanda tandavital klien dalam rentang normal

intervensi Rasional
a. Kaji tanda tandavital a. Perubahan vital segn merupaan salah
infeksi satu indicator terjadinya infeksi
b. Obsservasi tanda tnada b. Perubahan vital sign merupakan salah
vital klien satu indicator dari terjadinya proses
c. Observasi daerah kuliat infeksi dalam tubh
yang mengalami c. Deteksi dini,perkembngan infeksi
kerusakan( luka, garis memungkinkan untuk memungkinkan
jahitan) didaerah yang untuk melakukan tindakan dengn
terpasang alat infaksif9 segera dan pencegahan komplikasi
insuse, kateter) selanjutnya
d. Kolaborasi : beri obat anti d. Dapat menghambat bakteri penyebab
biotic proses infeksi

28
6. Ketidakefektifan pola seksualiatas berhubungan degan ketakutan terkait
perdarahan pervagina
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperwatn selama 1x 24 jam klien mengetahui
kapan saja boleh melakukan ubungan seksua

Keretia hasil :
a. Pola sekseual klien nomal
b. Klien tidak cemas terkaitan aktifitas seksualnya
c. Klien menggunakan mekanisme koping yng adaftif.

intervensi rasional
a. Identifikasi penyebab a. Mengetahui sebab ketidakefektifan
ketidakefektifan pola pola seksual klien sehingga dapat
seksual klien menentukan intervensi selanjutnya
b. Kaji tingkat kecemasan b. Mengetahui seberapa jauh kecemasan
klien klien berpengaruh terhadap aktivitas
c. Jelaskan pada klien waktu seksualnya
untuk melakukan hubungan c. Menghindari efek samping yang
seksual sesuai kondisinya merugukan status kesehatan klien dan
d. Beri edukasi tentatng agar pasien tenagng dalam menjalani
keadaan klien apabila pola aktifitas seksualnya
berhubungan seksual d. Meningkatkan pemahaman klien

29
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Trofoblas gestasional adalah sekumpulan penyakit yang berkaitan dengan
vili korialis, terutama sel trofoblas dan berasal dari suatu kehamilan.
setiap kehamilan berakhir dengan anak cukup bulan dan tidak cacat,
namun hal inoi tidak selalu terjadi demikian kadang-kadang terjadi
kegagalan dalam kehamilan hal ini bergantung dari bentuk gangguan yang
dialami salah satunya bentuk kegagalan kehamilan yaitu vili korialis yang
seluruhnya atau sebagian berkembang tidak wajar berbentuk gelembung-
gelembung seperti anggur.

B. SARAN
Lebih meningkatkan lagi penyuluhan tentang Trofoblas gestasional oleh
tim medis dan para medis kepada masyarakat banyak, khusus nya yang
ada di daerah terpencil agar masyarakat lebih cepat mengetahui tanda-
tanda dan gejala dari Trofoblas gestasional terutama pada ibu-ibu,agar
dapat di atasi dengan cepat.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Slim. R, mehio A. (2007). The genetic of hydatidiform moles: new light

Ancient disease.clin genet. Diakses pada tanggal 21 september 2013.

Martaadisoebrata D.(2015). Buku pedoman pengelolaan penyakit trofoblas

gestasional.jakarta: EGC.

Corwin,E,J.(2009). Buku saku patofisiologi ,jakarta: EGC

Imam rasjidi,S,( 2010). Epidemiologi kangker pada wanita.jakarta: Sangug seto.

Hartati Nurwijaya,D.D (2010). Cegah dan deteksi penyakit trofoblas

ganas.yogyakarta: Alex media komputindo.

Geri morgan,C,H (2009). Obstetri dan genekologi panduan praktikum, jakarta:

EGC.

Mulyani , D, (2010) .Stop kangker panduan deteksi dan pengobatan penyeluruh

berbagai jenis kangker.jakarta:Mizam publika.

31