Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Yang terhormat,
Ketua PC Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kabupaten Cirebon
Di Cirebon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
NO K T P : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRTTK : ...............................................................................
No. REGISTRASI STRTTK : ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,

pada: Nama Tempat Praktik : ...............................................................................

Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Waktu Praktik 07.30 s/d 15.00(*)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK 2 lembar dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. fotokopi Ijasah Surat Sumpah KTP @ 2 lembar;
c. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerjaan kefarmasian;
d. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI) ;
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas;
f. pas foto berwarna merah ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )
Nama Lengkap
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kesatu

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Sumber

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
NO K T P : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRTTK : ...............................................................................
No. REGISTRASI STRTTK : ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada: Nama Tempat Praktik : ...............................................................................
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................
Waktu Praktik 07.30 s/d 15.00(*)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK; Ijasah; Surat Sumpah
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI)
d. surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas
e. surat rekomendasi dari PAFI Kab Cirebon;
f. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………….…..)
Tembusan : Nama Lengkap
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Nomor telp/ Handphone : ...............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
NO K T P
Nomor Telp/ Handphone
E-mail
No. STRTTK
No. REGISTRASI STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ............................................(tanggal/bulan/tahun)
: ...............................................................................

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat keterangan,

(………………………….…..)
Nama Lengkap
KOP SURAT
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
NO K T P : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRTTK : ...............................................................................
No. REGISTRASI STRTTK : ...............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Untuk bekerja sebagai Tenaga teknis Kefarmasian pada

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Alamat Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

(………………………….…….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
NO K T P : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
Tempat Kerja : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
: ...............................................................................
No STRTTK : ..............................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini berdomisili pada alamat
diatas dan saat ini saya tidak bekerja sebagai penanggung jawab Toko Obat
manapun kecuali sebagai Tenaga tekhnis Kefarmasian pada:

Nama Sarana : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari
ditemukan hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan saya diatas, saya bersedia
untuk menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Rp 6.000

(………………………….…….…..)