1. JANTINA
( )Lelaki ( )Perempuan
2. UMUR
( )Bawah 20 tahun ( )21-30 tahun
( )31-40 tahun ( )41-50 tahun
( )51 tahun ke atas
3. BANGSA
( )Melayu ( )Cina
( )India ( )Lain-lain.Nyatakan : _____________
4. PEKERJAAN
( )Pelajar ( )Kerajaan
( )Swasta ( )Bekerja Sendiri
( )Tidak Bekerja
BAHAGIAN B: MASALAH ANCAMAN MAKHLUK PEROSAK
_________________________TAMAT_________________________