KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TERBUKA

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR PROGRAM (TAP)

F-10A
01 KODE MATA KULIAH TAP
02 NIM
03 NAMA MAHASISWA

04 TEMPAT LAHIR
05 TANGGAL LAHIR TGL BLN TAHUN

06 ALAMAT PENGIRIMAN

07 KODE POS
08 NOMOR HP
09 KODE UPBJJ
10 MASA REGISTRASI
11 TAP KE

Catatan :
Formulir ini diisi dan diserahkan/dikirim ke UPBJJ-UT setempat
……………………….., …../……/……..

( ______________________)
Tanda tangan dan nama jelas

…………………………………………………………………….. potong disini ……………………………………………………………………………

TANDA TERIMA
BERKAS PENDAFTARAN TAP

Telah terima berkas pendaftaran TAP :

Nama : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
Program Studi : …………………………………………..
UPBJJ-UT : …………………………………………..
Masa Registrasi : …………………………………………..
Persyaratan :

Ada Tidak
NO Uraian
Sesuai Tidak Ada
1 Formulir pendaftaran TAP (F10A)
2 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Magister/Doktor *) dilegalisir
3 Fotokopi SK Alih Kredit (jika ada)
keterangan :
*) Lingkari yang sesuai
**) Beri tanda (v) yang sesuai

……………………….., …../……/……..
Petugas UPBJJ-UT

( _______________________________)