SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RS HIKMAH MASAMBA
Jl.Ir. Soekarno. Kel. Kappuna.
Kab. Luwu Utara
Tlp/Fax. (0473) 21021
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
TUJUAN
0 I/4
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit Direktur
dr.A. Muhammad Nasrum
NIK: 14.04.001
Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian medication
error
1. Menurunya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication
error di rumah sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan
pasien
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan

KEBIJAKAN

1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :

a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih dahulu
sesegera mungkin dengan Instalasi Farmasi sebelum
melaporkan kepada atasan langsung untuk mencegah dan
mengurangi dampak / cidera yang tidak diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian tidak
cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung maksimal 30
menit setelah ditemukannya insiden.
PROSEDUR b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden dengan
mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKP-RS) dan menandatanganinya
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung petugas
pelapor maksimal pada akhir shiftnya
2. Atasan langsung petugas pelapor/ Kepala Instalasi/ Kepala
Ruangan memeriksa laporan dan melaporkan kepada Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut
menyangkut pasien secara langsung
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RS HIKMAH MASAMBA
Jl.Ir. Soekarno. Kel. Kappuna.
Kab. Luwu Utara 0 2/4
Tlp/Fax. (0473) 21021

3. Atasan langsung/ Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan melakukan

asesmen / grading risiko insiden.

4. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang

akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal
b. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan
c. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
d. Grade orange: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
e. Grade merah : investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
PROSEDUR
5. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka atasan
langsung petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-RS
maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang telah
ditandatangani.
7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera
melaporkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana
kepada TKP-RS
8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error; analisa eror /kesalahan pada fase:
a. Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan prescribing (peresepan)
c. Tahapan transcribing (pembacaan resep)
d. Tahapan dispensing (penyiapan obat)
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RS HIKMAH MASAMBA
Jl.Ir. Soekarno. Kel. Kappuna.
Kab. Luwu Utara 0 3/4
Tlp/Fax. (0473) 21021

e. Tahapan delivering (pengiriman obat)

f. Tahapan administering (pemberian obat)
g. Tahapan storing (penyimpanan)
h. Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi:
a. E1= Resep tidak terbaca
b. E2= Salah Pasien
c. E3= Salah Obat
d. E4= Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi
e. E5= Salah Peracikan /Bentuk Sediaan
f. E6= Salah Rute / Cara Pemberian
g. E7= Salah Waktu Pemberian
h. E8= Salah Kuantitas
i. E9= Salah Label /Instruksi
j. E10= Kontraindikasi
k. E11= Salah Penyimpanan
PROSEDUR l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan
m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas
n. E14= Reaksi Efek Samping Obat
o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas
p. E16= Duplikasi
q. E17= Tidak ada Indikasi
r. E18= Tidak sesuai kebijakan
s. E19= Lainnya
10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumnetasikan kejadian
medication error dan segera melaporkan (1x 12 jam atau dalam
shift kerjanya) kepada apoteker / kepala Instalasi Farmasi.
11. TKP-RS segera mengevaluasi dan menganalisis kembali
laporan insiden dan laporan hasil investigasi untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
12. Untuk grade kuning dan merah, TKP-RS akan melakukan
investigasi komprehensif / akar masalah (RCA).
13. Setelah melakukan RCA, TKP-RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa:
Petunjuk / “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RS HIKMAH MASAMBA
Jl.Ir. Soekarno. Kel. Kappuna.
Kab. Luwu Utara 0 4/4
Tlp/Fax. (0473) 21021

14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena

dampak di masa depan.
PROSEDUR 15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara
berkala (maksimal tiga bulan) kepada Direktur
16. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
18. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS.

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat, unit pelayanan lain

UNIT TERKAIT / unit perawatan, TKPRS