FORMAT PENTAKSIRAN

PENDIDIKAN ISLAM
(1224)

KURIKULUM STANDARD
PROGRAM APPRENTICESHIP
(KSPA)

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
2016

1
 FORMAT PENTAKSIRAN PENDIDIKAN ISLAM (1224)

1. PENGENALAN

Pentaksiran bagi mata pelajaran aliran kemahiran dalam Kurikulum Standard

Program Apprenticeship (KSPA) Pendidikan Islam akan dilaksanakan kepada
murid yang berada di Tahun Kedua atau di Tingkatan Lima. Maklumat berkaitan
pentaksiran ini amat penting untuk semua pihak yang berkepentingan bagi
memastikan matlamat dan objektif Kurikulum Standard Program Apprenticeship
(KSPA) Modul Pendidikan Islam ini dapat direalisasikan dengan menggunakan
kaedah penilaian yang bersesuaian, praktikal dan berkesan. Khususnya bagi
tujuan merancang, mengorganisasi, melapor dan melaksanakan aktiviti
penambahbaikan kualiti pengajaran dan pembelajaran murid. Pelaksanaan aktiviti
pentaksiran secara sistematik dan berkesan berupaya meningkatkan darjah
kesahan dan kebolehpercayaan skor ujian yang diperoleh oleh murid.

Pentaksiran Pendidikan Islam Kurikulum Standard Program Apprenticeship dilaksanakan

melalui dua ujian iaitu kertas 1 (Ujian Bertulis) dan Kertas 2 (Tilawah, Hafazan dan
Amali). Pentaksiran ini dilaksanakan untuk menguji pengetahuan dan pemahaman pelajar
melalui kertas 1 dan dilaksanakan secara sumatif. Kertas 2 pula menguji kemahiran
tilawah, hafazan dan amali, dilaksanakan di sekolah dengan dilakukan secara berterusan
mengikut tempoh masa yang telah ditetapkan.

2. OBJEKTIF MATA PELAJARAN

Objektif Kurikulum Standard Program Apprenticeship Pendidikan Islam adalah untuk

membolehkan murid:

OM 1: Dapat mengetahui perkara-perkara asas berkaitan membaca al-Quran, akidah,

ibadah, adab-adab dalam Islam dan tamadun Islam.
OM 2: Dapat membaca al-Quran dengan lancar mengikut hukum tajwid.
OM 3: Dapat mengetahui dan memahami kaedah melaksanakan ibadah dengan
sempurna.
OM 4: Dapat mengetahui dan memahami adab-adab Islam dalam kehidupan seharian.
OM 5: Dapat menghafaz bacaan dalam sembahyang.
OM 6: Dapat mengaplikasi ibadah khusus dan ibadah umum dalam
kehidupan.
2
3. OBJEKTIF PENTAKSIRAN

Berdasarkan objektif mata pelajaran, berikut adalah objektif pentaksiran Modul

Pendidikan Islam yang dikenal pasti untuk mentaksir penguasaan pelajar dalam
mempamerkan:

1.1 Pengetahuan berkaitan asas-asas membaca al-Quran, asas-asas akidah, asas-

asas ibadah, adab-adab dalam Islam dan perkara-perkara yang berkaitan
tamadun Islam.
1.2 Memahami perkara-perkara yang bertentangan dengan akidah Islam.
1.3 Membaca al-Quran dengan fasih dan lancar mengikut hukum tajwid.
1.4 Memahami kaedah melaksanakan ibadah dengan sempurna.
1.5 Memahami adab-adab Islam dalam kehidupan seharian.
1.6 Menghafaz bacaan dalam sembahyang.
1.7 Mengaplikasi ibadah khusus dan ibadah umum dalam kehidupan
seharian.

3
4. FORMAT PENTAKSIRAN :

BIL PERKARA KERTAS 1 KERTAS 2

(1224/1) (1224/2)
1 Jenis Gabungan Ujian Objektif Gabungan Ujian Tilawah, Hafazan dan
Instrumen dan Ujian Subjektif Amali

2 Jenis Item Bahagian A Bahagian A

Objektif Pelbagai Bentuk Tilawah
Bahagian B Bahagian B
Respons Terhad Hafazan & Amali

3 Bilangan Bahagian A Bahagian A

Soalan 30 Soalan 6 petikan daripada surah-surah tertentu
yang ditetapkan dalam Dokumen KSPA.

Bahagian B Bahagian B
3 Soalan (Jawab Semua) - 6 petikan daripada surah-surah tertentu
yang ditetapkan dalam dokumen KSPA.
- 1 tugasan berkaitan bacaan dalam
solat dan amali wuduk dan solat.

4 Jumlah Bahagian A Bahagian A

Markah 30 markah 10 markah

Bahagian B Bahagian B
40 markah 20 markah

JUMLAH : 70 MARKAH JUMLAH : 30 MARKAH

JUMLAH BESAR : 100 MARKAH

5 Tempoh 1 jam 30 minit Mei - Julai

6 Konstruk Pengetahun Kemahiran

Kefahaman

7 Kaedah Analitik Analitik

Penskoran
Holistik

Nota:
Contoh instrumen di Lampiran 1 dan Lampiran 2.

4
 PELAKSANAAN KERTAS 1224

1. Panduan dan soalan disediakan oleh LP

LP akan mengeluarkan panduan Pentaksiran Berasaskan Sekolah (PBS) Pendidikan Islam
Kurikulum Standard Program Apprenticeship dan akan dihantar ke sekolah sekali sahaja
kecuali jika ada perubahan atau permohonan. Pihak sekolah hendaklah menyimpan
dokumen ini. Manakala instrumen disediakan oleh LP dan akan dihantar ke sekolah pada
setiap tahun.

2. Pentaksiran dilakukan oleh guru sendiri

Pentaksiran ini akan dilakukan oleh guru yang mengajar mata pelajaran tersebut atau mana-
mana guru yang dilantik oleh pihak sekolah atau dilantik oleh Jabatan Pendidikan Negeri
berdasarkan kelayakan yang ditetapkan oleh LP.

3. Pemantauan
Untuk melihat dan memastikan PBS dilaksanakan mengikut prosedur dan ketetapan yang
telah dibuat oleh LP, pemantauan akan dibuat dari semasa ke semasa. Pegawai pemantau
adalah terdiri daripada sama ada pegawai LP, Jabatan Pendidikan Negeri, Pejabat
Pendidikan Daerah Bahagian dan/atau individu yang dilantik oleh Jabatan Pendidikan
Negeri.

4. Markah diambil kira dalam menentukan keputusan mata pelajaran

Markah PBS adalah diambil kira dalam menentukan gred keputusan mata pelajaran ini dan
merupakan sebahagian daripada markah keseluruhan mata pelajaran Pendidikan Islam
Kurikulum Standard Program Apprenticeship.

MAKLUMAT AM
1. Pentaksiran Berasaskan Sekolah (PBS) adalah wajib bagi semua calon yang mengambil
mata pelajaran Pendidikan Islam Kurikulum Standard Program Apprenticeship.

2. PBS dijalankan kepada calon Pendidikan Islam Kurikulum Standard Program

Apprenticeship.

3. Markah penuh ujian ini adalah 100 markah.

4. Pihak sekolah hendaklah menubuhkan Jawatankuasa Pemeriksa PBS yang terdiri darpada
guru-guru yang mengajar mata pelajaran Pendidikan Islam.

5. Jawatankuasa Pemeriksa hendaklah merancang dan melaksanakan PBS ini bagi semua
calon.

5
6. Pelaksanaan PBS hendaklah dijalankan oleh guru yang mengajar mata Pendidikan Islam
Kurikulum Standard Program Apprenticeship

7. Ujian ini merupakan sebahagian daripada proses pengajaran dan pembelajaran yang
berterusan.

8. Elemen, aspek dan kriteria dalam Panduan PBS ini hendaklah dimaklumkan kepada calon.

9. Aktiviti penyetaraan akan dilaksanakan oleh pegawai penyetara yang dilantik oleh LP.

10. Tarikh akhir guru pemeriksa menghantar Borang Rumusan Skor ialah pada 30 September
tahun semasa.

ARAHAN KEPADA PIHAK SEKOLAH

1. Mematuhi arahan Lembaga Peperiksaan berkaitan pelaksanaan Pentaksiran Berasaskan

Sekolah bagi calon yang mengambil mata pelajaran Pendidikan Islam.

2. Melantik Jawatankuasa Pentaksir PBS.

3. Memberi taklimat kepada Jawatankuasa Pentaksir PBS.

4. Memastikan bahawa guru-guru penilai faham dan dapat menjalankan penilaian PBS
mengikut panduan pentaksiran yang disediakan.

5. Memberi taklimat dan penerangan berkaitan ujian ini kepada calon.

6. Menyediakan perancangan dan keperluan-keperluan tertentu untuk kemudahan proses

pentaksiran ini.

7. Menghantar Borang Rumusan Skor kepada Lembaga Peperiksaan sebelum atau pada 30
September tahun semasa.

6
ARAHAN KEPADA PENTAKSIR

1. Tiap-tiap guru yang mengajar mata pelajaran Pendidikan Islam Kurikulum Standard
Program Apprenticeship adalah guru pentasir bagi calon.

2. Memahamkan calon berkaitan PBS dari aspek elemen, kriteria dan prosedur pentaksiran.

3. Memastikan calon sebenar yang mengambil PBS.

4. Memberi markah kepada calon secara adil.

5. Mengambil tindakan segera terhadap sebarang komen atau nasihat daripada pegawai
penyetara yang dilantik oleh LP, pegawai JPN dan pihak sekolah.

6. Menyatu, menyelaras dan memuktamadkan markah yang diperoleh.

7. Merekod markah yang diperoleh dalam borang markah yang disediakan.

BORANG PENTAKSIRAN

1. Guru Pentaksir dikehendaki mengisi Borang Markah Individu.

(Rujuk Lampiran A)

2. Guru Pentaksir dikehendaki melengkapkan Borang Rumusan Skor.

(Rujuk Lampiran B)

3. Borang yang telah diisi dengan lengkap hendaklah difailkan dan disimpan di tempat yang
selamat.

7
 PENTAKSIRAN BERASASKAN SEKOLAH (PBS)
MODUL 1224

OBJEKTIF PENTAKSIRAN

Pelaksanaan pentaksiran tersebut dapat:

1. Membaca al-Quran dengan fasih dan lancar mengikut hukum tajwid.
2. Menghafaz bacaan-bacaan dalam solat dengan betul dan lancar.
3. Melaksanakan ibadat solat dengan sempurna.

ELEMEN PENTAKSIRAN TILAWAH, HAFAZAN DAN AMALI PENDIDIKAN ISLAM

Aspek diuji
Tempoh Tempat
Tilawah Hafazan/Amali
1. Surah al Baqarah ayat 1. Surah an Nasr Mei – Julai Bilik darjah /
255 2. Surah al Kafirun surau /
2. Surah Yasin ayat 3. Surah ad Dhuha tempat-
1-9 4. Surah al Insyirah tempat yang
3. Surah Yasin ayat 10-19 5. Surah al Baqarah sesuai.
4. Surah Yasin ayat 20-27 ayat 201 dan

5. Surah an Nasr 6. Surah al Baqarah

ayat 255.
6. Surah al kafirun
- Bacaan-bacaan dalam solat
dan amali wuduk serta solat.

1. Surah-surah tertentu (Tilawah)

1.1 Dalam bahagian ini, Surah yang telah ditentukan disediakan. Guru pentaksir hendaklah
menggunakan kesemua petikan.
1.2 Calon dikehendaki membaca petikan tersebut dengan jelas.

8
3. Hafazan
3.1 Tugasan terdiri daripada menghafaz surah an Nasr, surah al Kafirun, surah ad Dhuha
surah al Insyirah, surah al Baqarah ayat 201 dan Surah al Baqarah ayat 255.

3.2 Calon diwajibkan menghafaz keseluruhan tugasan yang telah dikemukakan

kepadanya.

4. Amali
4.1 Dalam bahagian ini, pentaksir akan melihat pelajar melakukan amali wuduk dan solat.
4.2 Calon dikehendaki melaksanakan rukun-rukun solat.

9
 SENARAI SEMAK
PENTAKSIRAN BERASASKAN SEKOLAH (PBS)
MODUL 1224/2 PENDIDIKAN ISLAM

1.0 TILAWAH
1.1 Surah al Baqarah ayat 255, Surah Yasin ayat 1-9, ayat 10-19 dan
ayat 20-27.

1.2 Bacaan surah-surah lazim

1.2.1 Surah an Nasr
1.2.2 Surah al-Kafirun

2.0 HAFAZAN
2.1 Surah an Nasr, surah al Kafirun, surah ad Dhuha surah al Insyirah, surah al
Baqarah ayat 201 dan Surah al Baqarah ayat 255.

2.2 Bacaan dalam solat

2.2.1 Niat solat-solat fardu
2.2.2 Bacaan doa iftitah
2.2.3 Bacaan al-Fatihah
2.2.4 Bacaan rukuk
2.2.5 Bacaan iktidal
2.2.6 Bacaan sujud
2.2.7 Bacaan duduk di antara dua sujud
2.2.8 Bacaan tahiyat akhir
2.2.9 Bacaan doa qunut

10
 PENENTUAN SKOR ELEMEN TILAWAH

TAHAP KRITERIA SKOR

1 ̶ Bacaan kurang lancar. 1–3

̶ Sebutan kurang jelas.
̶ Membaca tanpa hukum tajwid.
̶ Membaca dengan bantuan guru.
̶ Boleh membaca surah dan ayat yang
ditetapkan.

2 ̶ Bacaan kurang lancar. 4–6

̶ Sebutan kurang jelas.
̶ Terdapat kesalahan hukum tajwid.

3 ̶ Membaca dengan fasih dan lancar. 7 – 10

̶ Membaca dengan jelas (fasahah).
̶ Membaca mengikut hukum tajwid.

11
 PENENTUAN SKOR ELEMEN HAFAZAN DAN AMALI

TAHAP KRITERIA SKOR

̶ Boleh menghafaz sekurang-kurangnya 1 – 3 bacaan dalam
1 1–6
solat.

̶ Bacaan kurang lancar.

̶ Membaca dengan bantuan guru.

̶ Sebutan kurang jelas.

̶ Boleh melakukan rukun wuduk dan solat sahaja.

̶ Boleh menghafaz sekurang-kurangnya 4 – 6 bacaan dalam

2 7 – 13
solat .

̶ Sebutan kurang lancar.

̶ Sebutan kurang jelas.

̶ Boleh melakukan rukun wuduk dan solat serta sebahagian

perkara sunat.

̶ Boleh menghafaz sekurang-kurangnya 7 – 9 bacaan dalam

3 14 – 20
solat.

̶ Boleh menghafaz dengan baik.

̶ Sebutan jelas.

̶ Boleh melakukan rukun wuduk dan solat berserta sunat-

sunatnya dengan sempurna.

12
1224/1

13
SULIT 2 1224/1

Bahagian A
[30 markah]
Jawab semua soalan.

Tanda () pada pernyataan yang betul dan tanda () pada pernyataan yang salah.

No. / 
Pernyataan
Soalan

1 Kitab Injil diturunkan kepada Nabi Daud a.s.

2 Menyembah berhala adalah satu contoh perbuatan menyekutukan Allah
SWT.
3 Najis Anjing dan babi termasuk jenis najis mutawassitah.
4 Emas dan perak ialah salah satu daripada harta yang dikenakan zakat.
5 Membaca selawat dalam tahiyat akhir merupakan rukun solat.
6 Ibadah korban dilaksanakan pada tanggal 10 hingga 13 Zulhijah.
7 Tujuan mengadakan kenduri kahwin (walimatulurus) ialah untuk
bermegah-megah.
8 Antara rukun jual beli ialah ijab dan qabul.
9 Hukum menunaikan korban nazar adalah wajib
10 Rasulullah SAW menyenaraikan 12 orang sahabat yang dijanjikan syurga.

Pilih jawapan yang betul di dalam kurungan.

11 Kumpulan yang berpendapat Saidina Ali sahajalah yang layak dan berhak dilantik menjadi
khalifah selepas kewafatan Rasulullah SAW adalah prinsip akidah bagi (Muktazilah / Syiah
/ Ahli Sunnah Wal Jamaah).

12 Hukum mandi bagi perempuan yang suci daripada haid adalah (wajib / sunat / harus).

13 Percaya kepada Qada’ dan Qadar adalah termasuk daripada rukun (Ihsan / Islam / Iman).

14 Ahmad mengadakan kenduri (akikah / walimatulurus / korban) sempena kelahiran

anaknya.

15 Solat ialah perkataan dan perbuatan yang dimulai dengan (takbiratul ihram / rukuk / sujud)
dan diakhiri dengan salam.

14
1224/1 20XX Hak Cipta Kerajaan Malaysia SULIT
 SULIT 3 1224/1

16 Nikah mengandungi (tiga / empat / lima) rukun.

17 Solat sunat (rawatib / hari raya / tahajud) dikerjakan bagi mengiringi solat fardu.

18 Had aurat lelaki yang wajib ditutup ialah dari pusat hingga ke (betis / lutut / buku lali).

19 Dasar pentadbiran Khulafa ar-Rasyidin adalah berdasarkan al-Quran dan (al-Qias /

al-Ijmak / as-Sunnah).

20 Rasulullah SAW di lahirkan di rumah (Abdullah / Abu Talib / Abdul Mutalib).

Soalan 21 hingga Soalan 30 berdasarkan pilihan jawapan di bawah.

marik Dua puluh lima Sihir Syirik masjid

makruh nasuha darurat Wuduk riba

21 ___________ ialah menyekutukan Allah dengan sesuatu pada zat, sifat dan perbuatan.

22 Perbuatan ________________ ialah ilmu yang berkaitan dengan perbuatan atau pertolongan
makhluk ghaib.

23 Bilangan rasul yang wajib diketahui ialah seramai ________________ orang.

24 Kita dituntut untuk melakukan taubat __________ iaitu taubat yang sebenar-benarnya.

25 Hukum orang yang tidak mampu memberi nafkah tetapi berkeinginan untuk berkahwin
ialah ________________.

26 Urat halkum dan urat ________________ hendaklah diputuskan semasa menyembelih

binatang.

27 Perkara pertama yang di lakukan oleh Rasulullah sesampainya ke Madinah ialah membina
________________.

28 Membasuh muka adalah termasuk dalam rukun ________________.

29 Islam mengharuskan umatnya berjual beli dan mengharamkan_________________.

30 Islam mengharuskan umatnya memakan makanan yang haram ketika ______________.

1224/1 20XX Hak Cipta Kerajaan Malaysia SULIT

15
 SULIT 4 1224/1

Bahagian B
[40 markah]
Jawab semua soalan.

1 (a) (i) Senaraikan tiga rukun Islam selain daripada zakat. [3 markah]
(ii) Nyatakan dua jenis zakat yang diwajibkan ke atas umat Islam. [2 markah]
(iii) Senaraikan dua perkara yang membatalkan iman. [2 markah]

(b) (i) Apakah maksud Riddah? [2 markah]

(ii) Nyatakan dua faktor berlakunya Riddah. [2 markah]
(iii) Jelaskan dua akibat daripada perbuatan Riddah. [4 markah]

2 (a) (i) Apakah maksud istinjak? [2 markah]

(ii) Senaraikan tiga alat yang boleh digunakan untuk beristinjak. [3 markah]

(b) Nyatakan dua jenis najis berserta dengan contohnya. [4 markah]

(c) (i) Nyatakan dua perkara sunat sembelihan. [2 markah]

(ii) Apakah maksud korban? [2 markah]
(iii) Antara hikmah korban ialah memperingati peristiwa pengorbanan Nabi
Ibrahim a.s. dan anaknya Nabi Ismail a.s.
Jelaskan hikmah korban selain daripada yang dinyatakan di atas. [2 markah]

3 (a) (i) Senaraikan tiga tanggungjawab suami terhadap isteri. [3 markah]

(ii) Nyatakan dua akibat tidak melaksanakan tanggungjawab tersebut. [2 markah]

(b) Nyatakan tiga ciri makanan yang baik. [3 markah]

(c) Setiap orang Islam dituntut memelihara maruah diri.

Senaraikan dua cara memelihara maruah diri. [2 markah]

1224/1 20XX Hak Cipta Kerajaan Malaysia SULIT

16
 SULIT 5 1224/1

KERTAS JAWAPAN UNTUK BAHAGIAN A

NO. KAD PENGENALAN ANGKA GILIRAN

1 ................................................................... 21 ...................................................................
2 ................................................................... 22 ...................................................................
3 ................................................................... 23 ...................................................................
4 ................................................................... 24 ...................................................................
5 ................................................................... 25 ...................................................................
6 ................................................................... 26 ...................................................................
7 ................................................................... 27 ...................................................................
8 ................................................................... 28 ...................................................................
9 ................................................................... 29 ...................................................................
10 ................................................................... 30 ...................................................................
11 ...................................................................
12 ...................................................................
13 ...................................................................
14 ...................................................................
15 ...................................................................
16 ...................................................................
17 ...................................................................
18 ...................................................................
19 ...................................................................
20 ...................................................................

Untuk Kegunaan Pemeriksa

Kod Pemeriksa:
Bahagian Soalan Markah Penuh Markah Diperoleh
A 1 hingga 30 30
B 1 15
2 15
3 10
Jumlah 70

1224/1 20XX Hak Cipta Kerajaan Malaysia SULIT

17
18
 Lampiran A

BORANG MARKAH INDIVIDU

PENTAKSIRAN LISAN BERASASKAN SEKOLAH (PLBS)
MODUL PENDIDIKAN ISLAM
(BAHAGIAN A)

Nama : .........................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .........................................................................................................................

Angka Giliran : .........................................................................................................................

Sekolah : .........................................................................................................................

TILAWAH : 10 markah

Bil Perkara Dinilai Skala Markah Skor Calon Catatan

1 ̶ Membaca dengan fasih dan lancar. 7 – 10

̶ Membaca dengan jelas (fasahah).
̶ Membaca mengikut hukum tajwid.

2 ̶ Bacaan kurang lancar. 4–6

̶ Sebutan kurang jelas.
̶ Terdapat kesalahan hukum tajwid.

3 ̶ Bacaan kurang lancar. 1–3

̶ Sebutan kurang jelas.
̶ Membaca tanpa hukum tajwid.
̶ Membaca dengan bantuan guru.
̶ Boleh membaca surah dan ayat
yang ditetapkan.

JUMLAH SKOR

Nama Pentaksir : .................................................................

Tandatangan Pentaksir : .................................................................

Pengesahan Pengetua : .................................................................

19
 BORANG MARKAH INDIVIDU
PENTAKSIRAN LISAN BERASASKAN SEKOLAH (PLBS)
MODUL PENDIDIKAN ISLAM
(BAHAGIAN B)

Nama : .........................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .........................................................................................................................

Angka Giliran : .........................................................................................................................

Sekolah : .........................................................................................................................

HAFAZAN DAN AMALI : 20 markah

Bil Perkara Dinilai Skala Markah Skor Calon Catatan

1 ̶ Boleh menghafaz sekurang- 14 – 20

kurangnya 7 – 9 bacaan dalam
solat.
̶ Boleh menghafaz dengan baik.
̶ Sebutan jelas.
̶ Boleh melakukan rukun wuduk dan
solat beserta sunat-sunatnya
dengan sempurna.

2 ̶ Boleh menghafaz sekurang- 7 – 13

kurangnya 4 – 6 bacaan dalam
solat.
̶ Sebutan kurang lancar.
̶ Sebutan kurang jelas.
̶ Boleh melakukan rukun wuduk
dan solat serta sebahagian
perkara sunat.

3 ̶ Boleh menghafaz sekurang- 1–6

kurangnya 1 – 3 bacaan dalam
solat.
̶ Bacaan kurang lancar.
̶ Membaca dengan bantuan guru.
̶ Sebutan kurang jelas.
̶ Boleh melakukan rukun wuduk dan
solat sahaja.

JUMLAH SKOR

Nama Pentaksir : .................................................................

Tandatangan Pentaksir : .................................................................

Pengesahan Pengetua : .................................................................

20
 Lampiran B

BORANG RUMUSAN SKOR

PENTAKSIRAN BERASASKAN SEKOLAH (PBS)
MODUL PENDIDIKAN ISLAM KURIKULUM STANDARD PROGRAM APPRENTICESHIP

Sekolah : .................................................................................................... Nombor Pusat: ...................................................................................

Bahagian Markah
Bil Nama Jantina Angka Giliran No. K/P
Tilawah Hafazan/Amali Penuh

Disemak oleh Pentaksir Sekolah: Disahkan oleh Pengetua:

Tandatangan : ................................................................... Tandatangan : ..................................................................

Nama : ................................................................... Nama : ..................................................................

Tarikh : ................................................................... Tarikh : ..................................................................

Cop Sekolah : ..................................................................

21