KUISIONER SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA DI DEPOK

Study ID 101001 Resp. No.

Interviewer No. Interview Length

Nama Interviewer Reference No.

Saya pewawancara dari UI. Kami melaksanakan sebuah survey tentang keadaan sosial ekonomi rumah tangga miskin di Depok.
Saya akan sangat berterima kasih jika Bapak/Ibu dapat meluangkan waktu untuk menjawab beberapa pertanyaan. Harap
Bapak/Ibu yakin bahwa kami tidak sedang mencoba menjual apapun kepada Bapak/Ibu dan bahwa survey ini dilakukan murni
bertujuan untuk riset. Jawaban Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiaannya.

A. IDENTITAS RESPONDEN
A.1. Nama Responden :__________________________________

A.2. Alamat :__________________________________

RT/RW :___________Kelurahan :_________________

Kecamatan: 1. Sawangan 2. Pancoran Mas 3. Sukmajaya 4. Cimanggis

Kecamatan: 5. Beji 6.Limo

A.3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

A.4. No. Telpon :__________________________________

B. PERTANYAAN SARINGAN
B.1. Apakah Bapak/Ibu/ keluarga menetap di rumah ini selama lebih dari 1 tahun?

1. Ya 2. Tidak  stop wawancara

B.2. Apa status Bapak/Ibu di rumah tangga (RT) ini?

1. Kepala RT
2. Ibu RT
3. Anak berusia 17 tahun ke atas
4. Lainnya  stop wawancara
C. INFORMASI KELUARGA
Usia Hubungan
Pendidikan
Nama JK dengan Kepala
Terakhir
Pekerjaan Agama Suku
(Tahun) Keluarga

1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....

1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....

1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....

1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....
 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....

12 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....

1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4.....

Keterangan:

- Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan

- Hubungan dengan kepala keluarga: 1.Kepala RT 2. Ibu RT 3. Anak 4. Lainnya
- Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA, 5. Sarjana
- Agama: 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
(sebutkan)
- Suku 1. Jawa 2. Madura 3. Tionghoa 4. Lainnya (sebutkan)
C.1. Apakah ada anggota rumah tangga Bapak/Ibu yang tidak dapat membaca/menulis?

1. Ya ( ……….. orang ) 2. Tidak

C.2. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/ keluarga menetap di daerah ini?

1. < 5 tahun Lanjutkan ke C3

2. 5-10 tahun
3. >10 tahun
Lanjutkan ke Bagian D
C.3. Jika Bapak/Ibu/ keluarga menetap di daerah ini kurang dari 5 tahun, sebutkan asal daerah Bapak/Ibu dan 2alasan2 pindah ke
daerah ini?
___________________________________________________________________

D. KEPEMILIKAN BARANG/BANGUNAN/LAHAN
D.1. Apakah tempat tinggal yang Bapak/Ibu tempati sekarang adalah milik pribadi?

1. Ya 2. Tidak, yaitu milik______________________________

D.2. Berapa luas tanah yang anda miliki

a. Tempat tinggal :_______________m2

b. Sawah/ladang :_______________m2
c. Perkebunan : ___________________m2
d. Kolam/Tambak :______________m2
e. Peternakan/Kandang :_______________m2
f. Lainnya,sebutkan :________ m2
D.3. Berapa luas bangunan tempat tinggal yang Bapak/Ibu tempati sekarang .............................m2

D.4. Kondisi Rumah:

Kondisi Fisik Bangunan dan

No Kondisi
Lingkungan

1 Jalan di depan rumah 1. Sangat Tidak Bagus 2.Tidak bagus 3.Cukup 4.Bagus5.Sangat bagus

2. Bahan 1. Aspal 2. Semen 3. Batu 4. Tanah 5.Lainnya, sebutkan .....

3. Dapat dilewati kendaraan roda 4 1. Ya 2. Tidak

4. Pagar 1. Ada 2. Tidak

5. Halaman Rumah 1.Ada 2. Tidak

6. Kondisi rumah secara umum 1. Sangat Tidak Bagus 2.Tidak bagus 3.Cukup 4.Bagus 5.Sangatbagus

7. Lantai 1.Keramik 2.Ubin 3.Semen 4.Tanah 4. Lainnya,sebutkan.............

 8. Dinding 1. Bata 2. Kayu 3. Gedhek 4. Triplek 5. Lainnya, sebutkan........

9. Atap rumah 1. Genteng 2. Asbes 3. Seng 4. Rumbia 5. Lainnya, sebutkan.......

10. Fasilitas MCK 1. Ada 2. Tidak

11. Ketersediaan Listrik 1. Ada, daya terpasang............ 2. Tidak ada

12. Sumber Listrik 1. PLN 2. Lainnya, sebutkan........

13. Fasilitas air minum 1.Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tdk ada

14. Sumber air minum 1.Air kemasan 2. Pompa 3.Air leding 4.Lainnya, sebutkan

15. Telpon rumah &/HP 1. Ada 2. Tidak

D.5. Aset yang dimiliki oleh Bapak/Ibu/keluarga :

No. Aset Ada/Tidak Ada Keterangan

Rumah selain tempat tinggal yang

1. 1. Ada 2. Tidak
ditempati saat ini

2. Tabungan 1. Ada 2. Tidak

3. Perhiasan 1. Ada 2. Tidak

4. Mobil 1. Ada 2. Tidak

5. Motor 1. Ada 2. Tidak

6. Sepeda 1. Ada 2. Tidak

7. TV 1. Ada 2. Tidak

8. Radio/Tape 1. Ada 2. Tidak

9. Kulkas 1. Ada 2. Tidak

10. HP 1. Ada 2. Tidak

11. Rice cooker/ Magic jar/ Magicom 1. Ada 2. Tidak

12. Kompor Gas 1. Ada 2. Tidak

E.EKONOMI KELUARGA
Sumber Jumlah Penghasilan
Jenis Pekerjaan Keterangan
penghasilan (Rp./Bulan)

Utama

Tambahan 1

E.1. Jika Bapak/Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang pertanian, sebutkan jenis tanaman yang Bapak/Ibu

tanam?

1. _____________________ 3. ..............................................
2. _____________________ 4. ..............................................
E.2. Jika Bapak/Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang peternakan sebutkan jenis hewan ternak dan jumlah ternak
yang Bapak/Ibu pelihara?
 1. ____________________ 3. ...............................
2. ____________________ 4.................................
E.3. Sebutkan rata-rata pengeluaran per bulan keluarga Bapak/Ibu

No Jenis Pengeluaran Rp/hari Rp/Bulan

1 Makan/Belanja harian

2 Biaya Pendidikan

3 Biaya Listrik

4 Biaya PDAM

5 Transportasi

6 Kegiatan Sosial

7 Kesehatan

8 Tabungan

E.4. Apakah Bapak/Ibu atau keluarga memperoleh kredit usaha dari koperasi/bank?

1. Ya 2. Tidak
E.5. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan bantuan dari pemerintah?1.Ya 2. Tidak

E.6. Sebutkan bantuan dari pemerintah/ kredit yang Bapak/Ibu peroleh?

No Bantuan Pemerintah Jumlah (Rp. Bulan)

1. BLT

2. Jamkesmas

3. Raskin

4. Kredit Usaha Kecil Mandiri

5 Lainnya, Sebutkan

E.7. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan bantuan dari individu/organisasi non pemerintah?

1. Ya 2. Tidak

E.8. Jika Ya, sebutkan sumber bantuan tersebut? ............................................

E.9. Menurut Bapak/Ibu, apakah penghasilan yang diperoleh saat ini sudah mencukupi kebutuhan rumah tangga Bapak/Ibu?

1. Ya 2. Tidak (berapa sebaiknya : Rp……………..............)

E. LINGKUNGAN SEKITAR
E.1. Sebutkan kondisi geografis lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu?

NO Kondisi Geografis Keterangan

1 Hutan 1 2

2 Rawa 1 2
 3 Dataran 1 2

4 Lainnya, sebutkan ............................ 1 2

Keterangan : 1. Ada ; 2. Tidak ada

E.2. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi lahan lingkungan sekitar tempat tinggal

Bapak/Ibu? 1. Subur 2. Tidak

E.3. Apakah kondisi lahan di lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu mendukung kegiatan pertanian? 1. Ya 2. Tidak

E.4. Apakah keadaan geografis tersebut mendukung aktifitas perekonomian keluarga Bapak/Ibu? 1. Ya 2. Tidak

E.5. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi sarana dan prasarana di lingkungan sekitar tempat tinggal?

No Fasilitas Kondisi 5 Tahun yang lalu Kondisi sekarang

1 Jalan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

2 Penerangan Jalan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

3 Angkutan Umum 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

4 Fasilitas Pendidikan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

5 Fasilitas Kesehatan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

6 Fasilitas Keamanan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

7 Pasar 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

8 Pusat Perdagangan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

9 Kantor Pos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

10 Kantor Pemerintahan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

11 Bank 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

12 Koperasi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

13 Pemancar Telekomunikasi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

14 Sanitasi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Keterangan : 1. Sangat Baik ; 2. Baik ; 3. Cukup ; 4. Kurang Baik ; 5 Sangat Kurang Baik

E.6. Menurut Anda, bagaimana potensi ekonomi lingkungan sekitar Bapak/Ibu tinggal ?

No Kegiatan Ekonomi Potensi Keterangan

1 Pertanian 1 2

2 Perikanan 1 2

3 Kehutanan 1 2

4 Perdagangan 1 2

5 Industri 1 2

6 Jasa 1 2

Keterangan : 1. Ada ; 2. Tidak ada

 E.7. Apakah sering terjadi kerusuhan/bentrokan antar warga di lingkungan sekitar Bapak/Ibu?

1. Ya 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no E.8, jika tidak lanjut ke no E.10)

E.8. Apakah ada pihak yang berusaha menjadi mediator untuk mendamaikan pihak-pihak yang sedang bertikai? 1. Ya 2. Tidak

E.9. Apa latar belakang dari pertikaian tersebut? ____________________________________

E.10. Apakah menurut Bapak/Ibu banyak terdapat banyak terdapat warga miskin di daerah ini? 1. Ya 2. Tidak (Jika ya,
lanjut ke no E.11, jika tidak lanjut ke no E.14)

E.11. Menurut Bapak/Ibu, apakah faktor-faktor yang menyebabkan kemiskinan? ____________

E.12. Menurut Bapak/Ibu, apakah ada usaha/program dari pemerintah setempat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat
miskin di daerah ini?

1. Ada 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no E.13, jika tidak ke no E.14)

E.13. Sebutkan usaha-usaha yang telah dilakukan oleh pemerintah tersebut!

No Program Pemerintah Efektifitas Masalah Penanganan

1 P2KT (Program Penanggulangan Kemiskinan Kota) 1 2

2 Program Pembangunan Kecamatan 1 2

3 BLT (Bantuan Langsung Tunai) 1 2

4 Raskin (Beras Miskin) 1 2

5 Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) 1 2

6 Pelatihan keterampilan 1 2

7 Bantuan modal usaha nonpertanian 1 2

8 Bantuan usaha pertanian 1 2

9 Program perbaikan rumah 1 2

10 Program rehabilitasi kampung 1 2

11 Program rehabilitasi lingkungan kumuh/miskin 1 2

Ket : Efektifitas : 1. Efektif ; 2. Tidak Efektif Masalah dan penanganan diisi jika jawaban pada kolom efektifitas bernilai 2

E.14. Menurut pendapat Bapak/Ibu, usaha apa yang sebaiknya dilakukan oleh pemerintah setempat untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat?......................................................

F. SOSIAL

F.1. Apakah di desa Bapak/Ibu terdapat kelompok-kelompok tani/nelayan/peternak

1. Ya 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no G.2, jika tidak ke no G.3 )

F.2. Apakah Bapak/Ibu pernah bergabung dan aktif dalam kelompok tersebut 1. Ya 2. Tidak

F.3. Apakah di desa Bapak/Ibu sering diadakan kegiatan penyuluhan ?

1. Ya 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no G.4, jika tidak ke no G.6 )

F.4. Sebutkan frekuensi kegiatan penyuluhan tersebut per bulan 1. Lebih dari dua kali 2. Satu hingga dua kali
 F.5. Apa topik dari penyuluhan tersebut ?..................................................

F.6. Dari mana sumber informasi utama Bapak/Ibu, dan bagaimana frekuensi penggunaannya?

No Sumber informasi Utama Frekuensi

1 TV 1 2 3 4

2 Surat Kabar 1 2 3 4

3 Radio 1 2 3 4

4 Internet 1 2 3 4

5 Penyuluh 1 2 3 4

6 Lainnya, sebutkan........ 1 2 3 4

Keterangan : 1. Sangat sering ; 2. Sering ; 3. Jarang ; 4. Tidak pernah

F.7. Apakah Bapak/Ibu sering mengikuti kegiatan sosial di daerah ini?

No Nama Kegiatan Keterangan

1 Gotong royong 1 2

2 Bakti sosial 1 2

3 Arisan 1 2

4 Pertemuan Rutin 1 2

5 Lainnya,sebutkan 1 2

Keterangan : 1. Ya ; 2. Tidak

F.8. Menurut anda tokoh masyarakat mana yang disegani di daerah ini?

No Tokoh Keterangan

1 Aparat pemerintah daerah (camat, lurah, kepala 1 2

desa)

2 Pemuka Agama 1 2

3 Tenaga Penyuluh 1 2

4 Ketua organisasi kemasyarakatan 1 2

5 Lainnya, sebutkan 1 2

Keterangan : 1. Ya ; 2. Tidak

G. PENUTUP WAWANCARA
G.1. Bolehkah saya pada suatu saat menghubungi anda lagi untuk keperluan survey? 1. Ya 2. Tidak TERIMA KASIH