ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN

....................................................................................................
.......................................................................

Nama Mahasiswa : I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana

Tempat Pratek : Ruang Nagasari
Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2016

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. WS
Tanggal Masuk RS : 06 Februari 2016
Tempat/Tanggal Lahir : Tabanan, 06 Mei 1962
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, dan CM pasien
Umur : 53 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Suku : Bali
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Lama Bekerja :
Alamat : Jalan Pulau Adi 32 Denpasar
Diagnosa Medis : SNH

KELUHAN UTAMA:
Passien mengeeluh lemah pada tubuh bagian kanannya

RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 06 Februari 2016 pukul 21.50 WITA diantar oleh
keluarganya. Pasien dating dengan keluhan penurunan kesadaran yang terjadi secara
tiba-tiba saat pasien sedang tidur-tiduran kurang lebih 20 menit sebelum MRS.
 Keluarga pasien mengatakan pasien sulit dibangunkan dan separuh tubuh kanan
pasien sulit digerakkan. Sebelum terjadi hal tersebut penglihatan psien dikatakan
sempat kabur. Bibir pasien tampak mencong, suara pasien pelo, kelopak mata kiri
pasien sulit dibuka pasien mengatakan pusing serasa berputar menetap sampai saat di
RS. Saat di IGD tekanan systole pasien 80 mmHg/ palpasi, Nadi = 88 x/menit,
Respisasi 20 x/menit, suhu 36 c, Sp O2 = 98%. Kemudian pasien dipindahkan ke
Ruang Nagasari VIP III, selama menjalani perawatan di Nagasari keadaan pasien
mulai membaik, tekanan darah dapat dikontrol, bibir pasien sudah tidak mencong,
kelopak mata kiri pasien masih sulit dibuka, suara pasien masih pelo, dan saat ini
keluhan yang dirasakan oleh pasien yaitu lemah pada tubuh bagian kanan. Saat ini
diagnose medis pasien yaitu Di ruang Nagasari pasien mendapatkan terapi yaitu :

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pasien juga pernah mengalami stroke
dengan keluhan kelemahan pada separuh tubuh kiri dan menjalani perawatan juga di
Ruang Nagasari VIP II lalu keadaan pasien membaik tanpa ada kelemahan. Selain itu
beebrapa tahun yang lalu keluarga pasien juga mengatkan pasien sempat menderita
penyakit jantung dan hanya berobat jalan. Keluarga pasien juga mengatakan 1 tahun
yang lalu pasien sempat menjaklani operasi katarak pada kedua matanya. Pasien
tidak mempunyai penyakit menuklar seperti HIV, Hepatitis, dll. Keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (Tn. S (anak) )

Pekerjaan : Dokter Kandungan Pendidikan : S2
Alamat : Jalan Pulau Adi 32 Denpasar

2. Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan,
minuman maupun obat-obatan
Tipe :-
Reaksi :-
Tindakan : -

3. Kebiasaan : merokok/ kopi / obat / alkohol / lain-lain

Jika ya jelaskan .................................................................................................
 ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Obat-obatan : keluarga pasien mengatakan pasien sempat menggunakan obat-obatan
untuk penyakit jantungnya maupun penakit stroke yang sebelumnya, keluarga pasien
hana mengingat obat micordis dan furosemid untuk dosisnya keluarga pasien kurang
ingat
Lamanya : keluarga pasien mengatakan obat untuk penyakit jantungnya
digunakan kurang lebih selama 1 tahun
Sendiri :-
Orang Lain (resep) : keluarga pasien mengatakan obat-obatan tersebut didapatkan
di Rumak sakit

5. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : Ada
Kesulitan dirasakan : menarik/mengeluarkan nafas

Keluhan yang dirasakan: pasien mengeluh sesak nafas

6. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan biasanya makan
3x sehari dan menghabiskan 1 porsi, jenis makanan yang dimakan pasien yaitu
nasi/bubur, lauk pauk maupun sayur-sayuran dan dimakan melalui mulut dan sebelum
MRS pasien bisanya minum 4-5 gelas perhari (1200cc-1500cc). Saat MRS keluarga
pasien mengatakan pemenuhan nutrisi pasien hanya melalui NGT diberikan asupan
nutrisi selama 3xsehari dan susu ekstra juga.
Berat Badan : 50 kg TinggiBadan: 165 IMT =18,3 (Gizi kurang)
Jenis makanan : Susu
Makanan yang disukai : Keluarga pasien mengatakan tidak ada makanan yang terlalu
ia sukai
Makanan tidak disukai : Keluarga pasien mengatakan pasien memakan apa makanan
yang ada
Makanan pantangan : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada pantangan
makanan apapun
 Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makannya berkurang, alasan :
mual
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ ] tetap
[V] berkurang 3 kg

7. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Frekuensi : Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasanya berak 1
x sehari pada pagi atau sore hari di toilet dengan sendiri dan pada saat MRS keluarga
pasien mengatakan pasien biasanya berak 1 x sehari dan pasien menggunakan popok
Waktu : siang
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil :
Frekuensi : Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS biasanya pasien kencing
2-4 x sehari di toilet dengan sendiri. Saat MRS keluarga pasien mengatakan pasien
kencing melalui kateter dan biasanya pasien sehari kencing kurang lebih 300 cc
Warna : kuning pekat
Bau : Khas Urine
8. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien
biasanya tidur pukul 21.00 WITA dan bangun tidur pukul 05.00 WITA dan dapat tidur
dengan nyenyak. Saat MRS keluarga pasien mengatakan jam tidur pasien tidak tentu dan
biasanya sering terbangun
Lama tidur/hari : Keluarga pasien mengatakan saat MRS pasien dapat
tidur kurang lebih 4 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : [V] menjelang tidur
[V] sering/mudah terbangun
[V] merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola gerak dan aktivitas : Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien melakukan
aktivitas sehari-harinya dengan sendiri, baik dalam pekerjaan, rumah tangga, maupun
untuk memenuhi kebutuhannya sendiri. Saat MRS keluarga pasien mengatakan
kebutuhan sehari-hari pasien banyak dibantu oleh keluarga maupun perawat seperti
BAB, mandi dll. Pasien juga mengatakan kesulitan menggerakkan anggota tubuh bagian
kanannya
a. Kegiatan dalam pekerjaan :Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
tiduran di ats tempat tidur
b. Olah raga : keluarga pasien mengatakan pasien saat MRS
hanya bisa miring-miring walaupun dibantu
c. Kegiatan di waktu luang : keluarga pasien mengatakan di waktu luang
pasien tidak terlalu banyak melakukan kegiatan karena pasien sangat lemah dan
bicaranya kurang jelas
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [V] pergerakan tubuh [V] bersolek
[V] mandi, berhajat [V] mudah merasa kelelahan
[V] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan
aktivitas
e. Skor ADL = 2 (ketergantungan total)

10. Pola Kerja

a. Jenis pekerjaan : Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai PNS
b. Jumlah jam kerja : 8 jam/hari
c. Jadwal jam kerja : 08.00-16.00
d. Lain-lain (sebutkan ) :
II. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keluarga pasien mengatakan bapak dari Ny. WS menderita penyakit stroke dan juga
hipertensi, selain itu juga anak pertama dari Ny. WS juga menderita penyakit hipertensi.
Selain anak dan bapak dari Ny. WS tidak ada yang menderita penyakit hipertensi.
Keluarga pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti HIV, TBC, dll
III. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan Lingkungan : Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah pasien cukup
bersih
2. Bahaya : Keluarga pasien mengatakan tidak ada seseuatu ang
membahayakan keselamatan di dekat lingkungan rumah pasien
3. Polusi : Keluarga pasien mengatakan di rumahnya tidak terlalu
terdapat polusi

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[V] kaca mata, pasien mengatakan penglihatannya kabur
b. Kesulitan yang dialami :
[V] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitasterhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien bicaraya pelo/kurang jelas , pasien
mengatakan memikirkan bagaimana supaya dirinya cepat sembuh dan kembali
beraktivitas seperti biasanya
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien bicaranya pelo/Kurang jelas , Pasien
mengatakan dia mengharapkan semoga dirinya lekas sembuh dan kembali ke rumah
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien bicaranya pelo/kurang jelas, pasien
mengatakan tuubuhnya sangat lemah terutama pada bagian kanan, tidak mampu
melakukan aktivitasnya dengan sendiri harus memerlukan bantuan orang lain

3. Suasana hati : Pasien mengatakan suasana hatinya gelisah

4. Hubungan/komunikasi : Keluarga pasien mengatakan pasien kesulitan dalam

berkomunikasi, pasien tampak kesulitan dalam berbicara, bicara pasien pelo
a. Bicara : Pasien tampak kesulitan dalam berbicara
[ ] jelas bahasa utama : Bahasa Bali
 [ ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[V] bersama orang lain, yaitu anak dan suaminya
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Keluarga psien mengatakan
pasien menganut adat Bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Keluarga pasien mengatakan
dalam membuat keputusan dakam keluarga dengan musyawarah antar anggota
keluarga
- Pola komunikasi : Keluarga pasien mengatakan
psien jarang berkomunikasi saat MRS karena kesulitan untuk berbicara
- Keuangan : [V] memadai
d. Kesulitan dalam keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
hubungan keluarga pasien
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[V]dibantu orang lain; sebutkan anak dan suami
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien tampak kesulitan berbicara dan bicara
pasien kurang jelas, pasien mengatakan kurang tahu apa yang disukai dari dirinya
 c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien tampak kesulitan berbicara dan bicara
pasien kurang jelas, pasien mengatakan hanya ingin keadaanya membaik
d. Yang dilakukan jika sedang stress : keluarga pasien mengatakan saat pasien stres
pasien berusaha untuk memecahkan masalahnya
[V] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Pasien tampak kesulitan berbicara
dan bicara pasien kurang jelas, Tuhan dan orang-orang terdekat
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[V] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : keluarga pasien mengatakan pasien sering sembahyang dirumahnya
maupun di pura
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan: Sembahang di tempat tidur

V. Pengkajian Fisik

A. Vital Sign
Tekanandarah :
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :
B. Kesadaran : ……………………… GCS : 9
Eye :4
Verbal :x
Motorik : 5

C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
  Skala nyeri :-
 Nyeri di daerah :-
 Status gizi : kurus
BB : 50 kg TB : 165 cm IMT = 18,3
 Sikap : Gelisah
 Personal hygiene : Bersih
 Orientasiwaktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu

D. PemeriksaanFisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : Mesochepale
 Lesi/ luka :-
2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : Rontok

3. Mata
 Penglihatan : kaca mata/ lensa
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Pupil : anisokor
 Kelainan : kebutaan kanan/kiri -
 Data tambahan pasien mengatakan penglihatannya kabur

4. Hidung
 Penghidu : Normal
 Sekret/ darah/ polip :-
 Tarikan caping hidung : 1. ya 2. Tidak

5. Telinga
 Pendengaran : Normal
 Skret/ cairan/ darah : Tidak ada

6. Mulut Dan Gigi

  Bibir : Kering
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. Penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..

7. Leher
 Pembesarantyroid : Tidak
 Lesi : Tidak
 Nadi karotis : Teraba
 Pembesaran limfoid : Tidak

8. Thorax
 Jantung : 1. nadi …………x/ menit, 2. kekuatan: kuat
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….

 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak

2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. Tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada, 7 x/menit
 Kembung : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak
 Ascites : Tidak ada

10. Genetalia
 Pimosis : Tidak
 Alat Bantu : Tidak
 Kelainan : Tidak

11. Kulit
 Turgor : Elastis
  Laserasi : -
 Warna kulit : 1. normal (putih)

12. Ekstrimitas 111 444

 Kekuatanotot : 111 444

 ROM : Terbatas
 Hemiplegi/parese : Ya, hemiperase kanan
 Akral : Hangat
 Capillary refill time : <3 detik
 Edema : Tidak ada
 Lain-lain : terpasang infuse pada kaki kanan pasien

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

1. Pemeriksaan Motorik
a) Tenaga
Ekstremitas kiri atas :4
Ekstremitas kiri bawah :4
Ekstremitas kanan atas :1
Ekstremitas kanan bawah :1
b) Tonus otot
Ekstremitas kiri atas : Normal
Ekstremitas kiri bawah : Normal
Ekstremitas kanan atas : Penurunan
Ekstremitas kanan bawah : Penurunan
c) Koordinasi (Penurunan)
d) Gerakan involunter (Penurunan)
e) Langkah dan Gaya Jalan (Penurunan)
2. Pemeriksaan Sensorik
a. Sensorik Primer: dalam batas normal
b. Sensorik Sekunder: dalam batas normal
3. Fungsi Luhur
GCS : E4V5M6
 4. Skor risiko jatuh
10 (Tinggi)

VI. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12

Tgl Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode

8/2/ Hematologi
16 BT 1.30 menit 1.00-3.00
CT 9.30 menit 5.00-15.00
PPT
PPT 13.0 Detik Normal= Perbedaan
dengan Kontrol <2 detik
INR 1.20
Kontrol PPT 10.3 Detik
APTT
Kontrol APTT 33.5 Detik
APTT 35.4 Detik Normal = Perbedaan Optic
dengan Kontrol <7 detik

13/2 Kimia Klinik

/16 Natrium (Na) 135 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium (K) 4 mmol/L 3.50-5.10

12/2 Darah Lengkap

/16 WBC 7.99 10^3/uL 4.10-11.00 Flowcytometry
-NE% 70.7 % 47.0-80.0
-LY% 17.65 % 13-40
-MO% 6.69 % 2.0-11.0
-EO% 4.51 % 0.00-5.0
-BA% 0.45 % 0.0-2.0
-NE# 5.65 10^3/uL 2.5-7.5
-LY# 1.41 10^3/uL 1.0-4.0
-MO# 0.53 10^3/uL 0.1-1.2
-EO# 0.36 10^3/uL 0.0-0.5
-BA# 0.04 10^3/uL 0.0-0.1
RBC 5.62 10^6/uL 4.5-5.9 Tinggi
HGB 14.53 g/dL 13.5-17.5
HCT 50.18 % 41.00-53.00 Tinggi
MCV 89.23 fL 80.00-100.0
MCH 25.84 g/dL 26.00-34.00 Rendah
MCHC 28.96 g/dL 31-36 Rendah
RDW 14.75 % 11.6-14.8
PLT 204.5 10^3/uL 150-440
MPV 8.7 fL 6.80-10.0

b. Hasil Radiologi
Klinis : SNH ec hypoperfusi
Pemeriksaan MSCT Scan kepala irisan axial, tanpa kontras :
- Tampak lesi hipodens batas kurang tegas di basal ganglia sampai corona
radiata kiri
- Sulci dan gyri di luar lesi tampak normal, tak tampak deviasi midline struktur
- Sistem ventrikel dan cistern normal
- Klklk
- Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
- Sinus maksilaris, frontalis, ethmoidalis kanan kiri tak tampak kelainan
- Calvaria dan soft tissue scalp tak tampak kelainan
Kesan :
MSCT Scan Kepala tanpa kontras menunjukkan :
 Subacute ischemic cerebral infarction di basal ganglia sampai corona radiate kiri

c. Program Terapi
- Citicolin 1000 mg dalam Nacl 0,9% 8 tpm/24 jam
- Semax 4x6 gtt
- Clopidogrel 1x75 mg (i.o)
- Lipitor 1 x 40 mg (i.o)
- Allopurinol 2 x 300 mg (i.o)
- Plasmin 3 x 1 caps (i.o) (a.c ½ jam)
- Spironolakton 1 x 12,5 mg (i.o)
- Ubi Q 100 3 x II tab (i.o)
- Alinamin F 1 x 1 Amp (i.v)
- Methycobal 2 x 1 amp (i.v)
- Meuroaid 3 x IV (i.o)
 A. ANALISA DATA

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH

DS :
- Pasien mengatakan lemah
Faktor Pencetus (Penyakit Jantung) Ketidakefektifan Perfusi
pada seluruh tubuhnya
Jaringan Otak
terutama pada bagian kanan
Kepekatan Darah
- Pasien mengatakan sering
merasa pusing
Pembentukan Trombus
- Pasien mengeluh sesak nafas
DO :
Obstruksi Trombus di Otak
- Pasien tampak lemas
- TD = , RR =,
Sirkulasi Serebral Terganggu
- Pemeriksaan penunjang CT
Scan menunjukkan adanya
Penurunan Suplai Darah dan O2 ke
subacute ischemic cerebral
Otak
infarction

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Otak

DS :
- Pasien mengatakan nafsu Faktor Pencetus (Penyakit Jantung) Ketidakseimbangan Nutrisi
makan berkurang Kurang Dari Kebutuhan
- Keluarga pasien mengatakan Kepekatan Darah Tubuh
saat MRS pasien hanya diberi
asupan nutrisi melalui NGT Pembentukan Trombus
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sulit untuk menelan Obstruksi Trombus di Otak
dan kurang mampu
mengunyah makanan Sirkulasi Serebral Terganggu
DO :
- Pasien tampak menggunakan
NGT
- Membran mukosa pasien
tampak pucat
- BB = , TB=, IMT=
DS :
- Keluarga pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari pasien
dibantu oleh keluarga maupun
perawat seperti BAB, BAK,
mandi, dll
- Pasien mengatakan lemah
pada seluruh tubuhnya
terutama pada bagian kanan
- Pasien mengatakan kesulitan
menggerakkan anggota tubuh
bagian kanannya
DO :
- Pasien tampak lemas
- Hemiperase dekstra
- Skor ADL = 2
(ketergantungan total)
- Kekuatan otot
Penurunan Suplai Darah dan O2 ke
Otak
Arteri Vertebra Basilaris
Penurunan Fungsi N.X dan N.IX
Kesulitan menelan dan mengunyah
Penurunan Nafsu Makan
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh
Faktor Pencetus (Penyakit Jantung) Hambatan Mobilitas Fisik
Kepekatan Darah
Pembentukan Trombus
Obstruksi Trombus di Otak
Sirkulasi Serebral Terganggu
Penurunan Suplai Darah dan O2 ke
Otak
Arteri Cerebri Media
Penurunan Fungsi Motorik dan
Musculuskeletal
 111 444
Kelemahan Anggota Gerak
111 444

Hemiperase Dekstra

Hambatan Mobilitas Fisik

DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien kesulitan dalam
berkomunikasi
DO :
- Pasien tampak kesulitan
berbicara
- Bicara pasien pelo
Faktor Pencetus (Penyakit Jantung) Hambatan Komunikasi
Verbal
Kepekatan Darah
Pembentukan Trombus
Obstruksi Trombus di Otak

Sirkulasi Serebral Terganggu

Penurunan Suplai Darah dan O2 ke

Otak

Arteri Vertebra Basilaris

Penurunan Fungsi N. IX dan N.VII

Kontrol Otot Facial Lemah

Kesulitan Berbicara

Bicara Pelo
 Hambatan Komunikasi Verbal

DS :
- Pasien mengatakan tubuh Faktor Pencetus (Penyakit Jantung) Risiko Jatuh
bagian kanannya sangat lemah
DO : Kepekatan Darah
- Hemiperase dekstra
- Pasien tampak lemas Pembentukan Trombus
- Skala morse = 13 (risiko jatuh
tinggi) Obstruksi Trombus di Otak

Sirkulasi Serebral Terganggu

Penurunan Suplai Darah dan O2 ke

Otak

Hemiperase dekstra

Resiko Jatuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terhambatnya
aliran darah ke otak ditandai dengan pasien mengatakan lemah pada seluruh
tubuhnya terutama pada bagian kanan, pasien mengatakan sering merasa pusing,
pasien mengeluh sesak nafas, pasien tampak lemas, TD = , RR =, pemeriksaan
penunjang CT Scan menunjukkan adanya subacute ischemic cerebral infarction,
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan pasien mengatakan nafsu
makan berkurang, keluarga pasien mengatakan saat MRS pasien hanya diberi
asupan nutrisi melalui NGT, keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk
menelan dan kurang mampu mengunyah makanan, pasien tampak menggunakan
NGT, membran mukosa pasien tampak pucat, BB =, TB=, IMT=
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai
dengan keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh
keluarga maupun perawat seperti BAB, BAK, mandi, dll, pasien mengatakan
lemah pada seluruh tubuhnya terutama pada bagian kanan, pasien mengatakan
kesulitan menggerakkan anggota tubuhnya, pasien tampak lemas, hemiperase
dekstra, skor ADL =, Kekuatan otot
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien kesulitan dalam
berkomunikasi, pasien tampak kesulitan berbicara, bicara pasien pelo
5. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan pasien
mengatakan penglihatannya kabur, hemiperase dekstra, pasien tampak lemas,
skala morse =
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 NOC : NIC 1. Mengetahui
- Circulation Status kondisi pasien
- Tissue prefusion: 1. Observasi KU 2. Mengetahui
cerebral
pasien perkembangan
Setelah diberikan
Ketidakefektifan 2. Monitor tanda-tanda kesehatan pasien
asuhan keperawatan
perfusi jaringan vital pasien 3. Mengetahui
selama 3x24 jam
serebral berhubungan tingkat kesadaran
diharapkan aliran
dengan terhambatnya 3. Pantau tingkat pasien
darah ke otak lancar
aliran darah ke otak kesadaran pasien
dengan kriteria hasil :
ditandai dengan pasien
1. Tubuh pasien
mengatakan lemah 4. Anjurkan pasien dan 4. Mencegah
tidak lemah
pada seluruh tubuhnya keluarga pasien peningkatan TIK
2. Pasien tidak
terutama pada bagian untuk
merasa pusing
kanan, pasien menghindarkan
3. Pasien tidak sesak
mengatakan sering fleksi pada leher
nafas
merasa pusing, pasien 5. Anjurkan pasien dan 5. Untuk
4. Pasien tampak
mengeluh sesak nafas, keluarga untuk menghindari fleksi
bugar
pasien tampak lemas, meninggikan kepala dan rotasi pada
5. TD =
TD = , RR =, pasien sekitar 150- leher secara
6. RR =
pemeriksaan penunjang 300 berlebihan dan
7. Pemeriksaan CT
CT Scan menunjukkan mengurangi sesak
Scan
adanya subacute 6. Berikan O2 3 rpm 6. Memenuhi
menunjukkan
ischemic cerebral kebutuhan oksigen
tidak adaya
infarction, pasien
thrombus
7. Pertahankan tirah 7. Untuk
baring pasien dan memulihkan
sediakan lingkungan kondisi dan
yang tenang mempercepat
proses
 penyembuhan
8. Delegasi pemberian
obat
8. Untuk
mempercepat
penyembuhan
pasien
Ketidakseimbangan NOC 1. Observasi KU 1. Untuk mengetahui
nutrisi kurang dari Setelah diberikan pasien kondisi pasien
kebutuhan tubuh asuhan keperawatan 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui
berhubungan dengan selama 3x24 jam pasien untuk perkembangan
ketidakmampuan diharapkan mendapatkan nutrisi pasien dalam
mencerna makanan kebutuhuan nutrisi yang dibutuhkan memperoleh
ditandai dengan pasien pasien tercukupi nutrisi
mengatakan nafsu dengan kriteria hasil : 3. Pantau BB, TB dan 3. Untuk mengetahui
makan berkurang, 1. Nafsu makan IMT pasien setiap 2 status gizi pasien
keluarga pasien pasien kembali hari sekali
mengatakan saat MRS membaik 4. Berikan susu 200 cc 4. Untuk memenuhi
pasien hanya diberi 2. Pasien tidak 3 x sehari dengan asupan nutrisi
asupan nutrisi melalui menggunakan teratur pasien
NGT, keluarga pasien NGT
mengatakan pasien sulit 3. Pasien dapat
untuk menelan dan menelan dengan
kurang mampu baik
mengunyah makanan, 4. Pasien dapat
pasien tampak mengunyah
menggunakan NGT, dengan baik
membran mukosa 5. Membrane
pasien tampak pucat, mukosa pasien
BB =, TB=, IMT= lembab
6. IMT =
Hambatan mobilitas NOC : 1. Observasi KU pasien 1. Untuk
fisik berhubungan Setelah diberikan dan monitoring TTV mengetahui
dengan kerusakan asuhan keperawatan pasien perkembangan
neuromuscular ditandai selama 3x24 jam kondisi pasien
dengan keluarga pasien diharapkan aktivitas 2. Kaji kemampuan 2. Untuk
mengatakan aktivitas fisik pasien meningkat pasien dalam mengetahui
sehari-hari pasien dengan kriteria hasil : mobilisasi dan dalam kemampuan
dibantu oleh keluarga 1. Pasien dapat memenuhi ADL tingkat
maupun perawat seperti melakukan sendiri mobilisasi dan
BAB, BAK, mandi, dll, aktivitasna sendiri aktivitas yang
pasien mengatakan dengan mandiri dilakukan pasien
lemah pada seluruh seperti BAB, BAK, 3. Bantu pasien dalam 3. Untuk mencegah
tubuhnya terutama pada mandi, dll mobilisasi seperti dekubitus dan
bagian kanan, pasien 2. Tubuh pasien tidak miring kanan dan konstipasi
mengatakan kesulitan lemah dan tidak miring kiri.
menggerakkan anggota mengalami 4. Latih ROM aktif dan 4. Untuk
tubuhnya, pasien hemiperase pasif mempertahankan
tampak lemas, 3. Pasien tidak kekuatan otot
hemiperase dekstra, kesulitan 5. Latih pasien untuk 5. Supaya pasien
skor ADL =, Kekuatan menggerakkan melakukan mampu
otot anggota tubuhnya aktivitasnya sendiri melakukan
4. Skor ADL = sesuai kemampuan aktivitas kecil
5. Kekuatan otot = dengan sendiri
6. Kolaborasi dengan 6. Untuk
fisioterapi tentang meningkatkan
rencana ambulansi kemampuan
sesuai dengan pasien dalam
kebutuhan. mobilisasi

Hambatan komunikasi NOC NIC :

verbal berhubungan Setelah diberikan 1. Observasi KU 1. Untuk mengetahui
dengan penurunan asuhan keperawatan pasien kondisi pasien
fungsi otot facial selama 3 x 24 jam 2. Dorong pasien untuk 2. Melatih pasien
ditandai dengan diharapkan berkomunikasi berbicara
keluarga pasien komunikasi verbal secara perlahan
 mengatakan pasien pasien tidak terhambat 3. Anjurkan keluarga 3. Untuk
kesulitan dalam dengan kriteria hasil : untuk memberikan mensimulasi
berkomunikasi, pasien 1. Pasien tidak stimulus komunikasi kemampuan
tampak kesulitan kesulitan dalam pasien dalam
berbicara, bicara pasien berkomunikasi berkomunikasi
pelo 2. Bicara pasien tidak 4. Ajarkan bahasa 4. Untuk
pelo tubuh yang mudah mempermudah
dilakukan pasien pasien 5.dalam
berkomunikasi
5. Konsultasikan 5. Untuk
dengan dokter untuk meningkatkan
kebutuhan terapi kemampuan
wicara pasien dalam
berbicara 7.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, JAM NO.

NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
 TGL, JAM NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
 TGL, JAM NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
 TGL, JAM NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
S:

O:
A:

P: