ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU “PM” DENGAN P4OO4 POST PARTUM 8 JAM

DI RUANG DARA IV RSUD WANGAYA

TANGGAL 16 S/D 17 APRIL 2013

I. PENGKAJIAN
A. Identitas: Penanggung:
Nama : Ni Luh Putu Merantini Nama : Kadek Mulyana
Umur : 34 Tahun Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Security
Status : Sudah Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Jalan Wibisana Barat IV/9 Denpasar
No. CM : 545046
Tanggal MRS : 15 April 2013
Tanggal Pengkajian : 08.00 WITA, 16 April 2013
Sumber Informasi : Pasien, Anamnesa, List

B. Alasan Dirawat :
1. Keluhan MRS :
Pasien mengeluh sakit perut yang hilang timbul dan keluar air pervaginam.
2. Riwayat keluhan yang dirasakan sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada daerah perineum karena luka episiotomy.

C. Riwayat Obstetri dan Gynekologi :

1. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 13 Tahun
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Keluhan :-
Siklus : Teratur, 28 hari
Lamanya : 4-7 hari
HPHT : 15 Juli 2012
2. Riwayat Pernikahan :
Menikah : 1 Kali
Umur Kawin : 18 Tahun
Lama Menikah : 16 Tahun
3. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Umur UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB PJ
1 15 th 40 - PP Tenaga - - - - ♂ 3 50
mg Medis
2 10 th 40 - PP Tenaga - - - - ♀ 2,9 49
mg Medis
3 7 th 39 - PP Tenaga - - - - ♀ 2,8 50
 mg Medis
4 Ini 39- - PP Tenaga - - - - ♀ 3,1 49
40 Medis
mg

4. Riwayat Kehamilan Sekarang (ANC), Persalinan dan Nifas Sekarang ini :

G4 A3 P0 A0 H3
Tafsiran Partus : 22 April 2013
Umur Kehamilan : 39-40 Minggu
Riwayat ANC :
 Palpasi:
TFU: 31 cm (3 jari di atas px)
Letak janin Puka
His: 2-3kali/10 menit (25-30 detik)
 Auskultasi:
DJJ (+) 130x/menit
VT (12.00) : v/v normal, portio lunak, PØ3cm, eff 25 %,
ketuban (-), uuk kiri melintang, ttbk/tp.
5. Keadaan Bayi Sekarang:
Bayi sehat dengan suhu 370C. Pada saat pengkajian, bayi sedang diberi
ASI oleh Ibu.
6. Riwayat Keluarga Berencana:
Jenis KB : Sebelumnya Ibu menggunakan pil KB dan diminum 1x
sehari
Lama : 5 Tahun
Masalah :-
Riwayat penggunaan kontrasepsi : Ibu menggunakan pil KB
Kesediaan menggunakan KB : Ibu berencana tubektomi dan
akan dilakukan operasi pada
tanggal 18 April 2013.
7. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki atau menderita penyakit
kronis seperti hipertensi, asma, jantung dan DM.
8. Pola Kebutuhan Sehari-hari:
a. Bernafas
Pada saat pengkajian, Ibu tidak mengalami gangguan pernafasan, suara
nafas tambahan (-), nafas cuping hidung(-).
b. Nutrisi
Ibu mengatakan setiap hari makan 3x sehari dengan komposisi nasi,
lauk dan sayur yang berubah-ubah. Dan saat ada buah ibu makan buah.
Ibu biasa minum 7 gelas air perhari ± 2000 cc. Saat ibu hamil, jumlah
makan ibu bertambah sampai 5 x, minum ± 2500 cc perhari. Saat hamil
trimester I,II,III Ibu tidak mengalami gangguan makan minum akibat
 kehamilan, hanya mual muntah saat minggu-minggu awal kehamilan.
Saat pengkajian, Ibu dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang telah
disediakan oleh RS dengan komposisi nasi, sayur, daging dan buah
serta minum ±2500 cc perhari.
c. Eliminasi
Saat pengkajian Ibu mengatakan sudah kencing 1x. Pasien biasanya
kencing 3-4 kali sehari. Ibu belum BAB semenjak selesai melahirkan.
Sebelum melahirkan, Ibu biasanya BAB 1-2 kali sehari dengan
konsistensi padat, darah(-), dan bau khas feses.
d. Gerak Badan
Ibu mengatakan setiap hari melakukan aktivitas sebagai ibu rumah
tangga. Ibu selalu bergerak untuk memperlancar proses persalinan.
Saat hamil ibu hanya sekali mengikuti latihan senam hamil, saat
persiapan bersalin ibu diberikan posisi dorsal rekumben, miring kanan
dan miring kiri. Pada saat pengkajian, Ibu sudah bisa duduk di samping
tempat tidur, tetapi Ibu belum bisa berjalan-jalan ke luar ruangan.
e. Istirahat Tidur
Ibu mengatakan sebelum hamil biasa tidur siang ± 20 menit dan
istirahat malam ±6-8 jam. Selama hamil ibu tidak mengalami
gangguan saat tidur. Pada saat pengkajian, Ibu tidak mengalami
gangguan saat tidur, Ibu istirahat malam ±6 jam.
f. Berpakaian
Ibu mengatakan tidak mengalami gangguan saat berpakaian, ibu selalu
menggunakan baju yang nyaman untuknya seperti daster dan baju lain
yang sedikit longgar. Pada saat pengkajian, Ibu memakai baju dan
kamen dan tampak bersih.
g. Rasa Nyaman
Saat pengkajian Ibu merasakan nyeri pada bagian perineum yang
terdapat luka episiotomi. Skala nyeri yang dirasakan ibu adalah 5 dari
0-10 skala nyeri yang diberikan. Ibu tampak sedikit meringis menahan
nyeri yang dirasakan.
h. Kebersihan Diri
Saat pengkajian ibu terlihat cukup bersih, genetalia Ibu sudah
dibersihkan sehingga tidak terjadi infeksi.
i. Rasa Aman
Ibu mengatakan merasa tenang dan tidak terlalu khawatir dengan
proses persalinan yang akan dilakukan. Ibu akan berencana tubektomi,
dan Ibu tidak terlalu khawatir dengaan operasi yang akan dilakukan
 karena Ibu sudah mengetahui sebelumnya dari orang-orang di
lingkungan sekitar tempat pasien tinggal.
j. Pola Komunikasi
Hubungan pasien dengan suami, keluarga dan petugas kesehatan
berjalan baik. Saat pengkajian pasien hanya mengatakan nyeri pada
bagian perineum.
k. Ibadah
Ibu beragama Hindu, ibu biasanya berdoa dalam hati.
l. Produktivitas
Pada saat sebelum hamil, Ibu bekerja sebagai pedagang di warungnya.
Pada saat hamil, Ibu tetap bekerja sebagai pedagang dan melakukan
kegiatan sehari-hari di rumah sesuai kemampuan Ibu.
m. Rekreasi
Ibu mengatakan jarang berekreasi dengan keluarga. Ibu biasanya
berekreasi dengan keluarga jika ada hari-hari tertentu.
n. Kebutuhan Belajar
Ibu adalah seorang tamatan SMA. Walaupu hanya tamatan SMA, Ibu
bisa mengasuh anaknya dengan baik, karena telah memiliki
pengalaman sebelumnya menjadi seorang Ibu.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan Umum
GCS : E4M5V6
Tanda vital : TD: 130/100 mmHg
R: 18x/mnt
S: 36,70C
N: 84x/mnt
BB : 60 kg
BB Sebelum Melahirkan : 63,5 kg
TB : 155 cm
LILA : 30 cm

2. Head To Toe (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

a. Kepala : Rambut dan kulit kepala bersih
b. Wajah : Udema (-), sianosis (-)
c. Mata : Sklera tidak ikterus, konjungtiva merah muda, isokor.
d. Hidung : Bersih dan simetris
e. Telinga: Telinga bagian luar dan tengah nampak bersih
f. Mulut : Mukosa bibir lembab, kebersihan lidah baik, caries (-)
g. Leher : Pembesaran kelenjar (-), bendungan vena jugularis (-)
h. Dada :Simetris, gerakan teratur, tidak ada benjolan,
nyeri tekan (-)
 Jantung
TTV : TD=130/100 mmHg, S=36,70C, N=84x/mnt
Auskultasi: Dullness
  Paru-Paru
RR=18x/mnt
Auskultasi: Resonan
i. Payudara : Puting susu menonjol, hiperpigmentasi
areola, terproduksi kolostrum, nyeri tekan (-), bengkak
(-)
j. Perut : Terdapat striae
k. TFU : ±2 cm di bawah umbillikus dengan bagian
fundus bersandar pada promontorium sakralis
l. Luka operasi : -
m. Ekstremitas : Udema (-), pucat pada kuku jari (-),
hangat (+), nyeri dan kemerahan (-), varises (-), reflex
patella (+)
n. Perineum : Terdapat 6 jahitan
o. Lokea : Bau normal seperti menstruasi, dengan jumlah
keluaran 250 ml
p. Anus : Hemoroid (-)

3. Data Penunjang
No. Parameter Hasil Normal
1. HbSag _ _
2. Protein Urine + _

Pemeriksaan Hematologi tanggal 15 April 2013

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

1. WBC 6.56 10^3/uL 4.10 – 11,00

2. RBC 3.28 10^6/uL 4.00 – 5,20
3. HGB 9.8 g/dL 12,00 – 16,00
4. HCT 29.3 g/dL 36,00 – 46,00
5. MCV 89.3 fL 80,00 – 100,00
6. MCH 29,9 pg 26,00 – 34,00
7. MCHC 33.4 g/dL 31,00 – 36,00
8. PLT 205 10^3/uL 140,00 – 440,00
9. MPV 10 fL 6,80 – 10,00

4. Diagnosa Medis
P4OO4 Post Partum 8 Jam

5. Program
 Memenuhi nutrisi dan cairan Ibu
 Menyarankan Ibu melakukan mobilisasi agar tidak terjadi
perdarahan
 Menyarankan Ibu memberi ASI pada anaknya
 6. Pengobatan
 Amoxcycillin 3x500 mg perhari
 Asam mefenamat 3x500 mg perhari
 Sp 1x 500mg perhari

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Ibu merasakan Luka episiotomi Nyeri Akut
nyeri pada bagian
perineum yang
terdapat luka
episiotomi. Skala
nyeri yang
dirasakan ibu adalah
5 dari 0-10 skala
nyeri yang
diberikan.
DO: Ibu tampak sedikit
meringis menahan
nyeri yang
Kurangnya mobilisasi Perubahan pola eleminasi
dirasakan. Pada
dan trauma persalinan BAB (konstipasi)
perineum Ibu
terdapat 6 jahitan.
TD 130/100 mmHg.

DS: Ibu mengatakan

belum BAB
semenjak selesai
melahirkan.
DO: Ibu terlihat belum
BAB.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d luka episiotomi d/d Ibu merasakan nyeri pada bagian
perineum yang terdapat luka episiotomi. Skala nyeri yang dirasakan ibu
 adalah 5 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan dan Ibu tampak sedikit
meringis menahan nyeri yang dirasakan. Pada perineum Ibu terdapat 6
jahitan. TD 130/100 mmHg.
b. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi dan
trauma persalinan d/d Ibu mengatakan belum BAB semenjak selesai
melahirkan dan Ibu terlihat belum BAB.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d luka episiotomi d/d Ibu merasakan nyeri pada bagian
perineum yang terdapat luka episiotomi. Skala nyeri yang dirasakan ibu
adalah 5 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan dan Ibu tampak sedikit
meringis menahan nyeri yang dirasakan. Pada perineum Ibu terdapat 6
jahitan. TD 130/100 mmHg.
b. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi dan
trauma persalinan d/d Ibu mengatakan belum BAB semenjak selesai
melahirkan dan Ibu terlihat belum BAB.

2. Rencana Keperawatan
No DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Kaji Mengetahui
luka episiotomi d/d tindakan keperawatan karakteristik karakteristik
Ibu merasakan selama 1x24 jam, nyeri nyeri pasien
nyeri pada bagian diharapkan nyeri (PQRST). untuk
perineum yang pasien berkurang, mengidentifikasi
terdapat luka dengan kriteria hasil: dalam pemberian
TTV dalam batas
episiotomi. Skala intervensi yang
Pantau TTV.
normal
nyeri yang tepat.
 TD : 110-
Mengidentifikasi
dirasakan ibu
130/70-90 Anjurkan
keadaan umum
adalah 5 dari 0-10
mmHg pasien untuk
pasien.
skala nyeri yang  Nadi : 60-100 membasahi Mengurangi
diberikan dan Ibu x/menit perineum ketegangan pada
tampak sedikit  Suhu : 36,5-
dengan air luka perineum.
meringis menahan 37,5oC
 nyeri yang  RR : 16-20 hangat
dirasakan. Pada x/menit sebelum
Pasien
perineum Ibu berkemih.
mengatakan nyeri Jelaskan Mencegah infeksi
terdapat 6 jahitan.
berkurang pada pasien dan kontrol nyeri
TD 130/100
Skala nyeri tetang teknik pada luka
mmHg.
berkurang merawat perineum.
Pasien tampak
luka
rileks, dan tidak
perineum. Mengurangi
meringis lagi. Ajarkan
intensitas nyeri
pasien
pada pasien.
teknik
relaksasi dan
distraksi
(teknik
napas
panjang dan
Merupakan salah
dalam,
satu management
mengalihkan
nyeri untuk
perhatian).
pasien
Kolaborasi
dengan
dokter
tentang
pemberian
analgesik
2 Perubahan pola Setelah dilakukan Kaji pola Mengidentifikasi
eleminasi BAB tindakan keperawatan dan penyimpangan
(konstipasi) b/d selama 1x24 jam, frekuensi serta kemajuan
kurangnya diharapkan pola BAB, dalam pola
mobilisasi dan eleminasi (BAB) kesulitan eleminasi (BAB).
trauma persalinan pasien teratur, dengan BAB,
d/d Ibu criteria hasil : warna, bau,
Pola eleminasi
mengatakan belum dan
teratur (tidak
BAB semenjak konsistensi
 selesai melahirkan adanya feses serta
dan Ibu terlihat konstipasi) keluhan
Feses lunak dan
belum BAB. dalam Ambulasi dini
warna khas feses
melakukan merangsang
(tidak bercampur
BAB. pengosongan
darah dan lendir) Anjurkan
rektum secara
Bau khas feses
ambulasi
Tidak ada lebih cepat.
dini. Cairan dalam
kesulitan/keluhan
jumlah cukup
BAB
Anjurkan mencegah
pasien untuk terjadinya
minum penyerapan
banyak cairan dalam
2500-3000 rektum yang
ml/24 jam. dapat
menyebabkan
feses menjadi
keras.

Memperlancar
Anjurkan
BAB dan
pasien
mencegah
makan
konstipasi.
banyak serat
seperti buah-
buahan dan
sayur-
sayuran
hijau.

IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

08.00 1,2 Kaji karakteristik Pasien kooperatif,
wita/16 April nyeri pasien dan pasien mengaatakan
2013 kaji pola frekuensi nyeri dengan skala 5
BAB pasien. dan belum BAB dari
1
tadi pagi.
08.15 wita
Menganjurkan
Pasien kooperatif dan
pasien untuk
bersedia untuk
membasahi
melakukan.
perineum dengan
1 air hangat
08.30 wita sebelum
berkemih.
Pasien kooperatif dan
Mengajarkan bersedia untuk
pasien teknik melakukan.
relaksasi dan
1
distraksi (teknik
10.00 wita
napas panjang dan
dalam,
TD: 130/90 mmHg
2 mengalihkan
RR: 20x/mnt
10.30 wita perhatian). S: 36,50C
N: 84x/mnt
Memantau TTV
Pasien kooperatif
pasien.
2 bersedia untuk
10.40 wita melakukan nasehat
Menganjurkan yang dianjurkan
pasien untuk perawat.
minum banyak
Pasien kooperatif
2
2500-3000 ml/24
bersedia untuk
11.00 wita
jam.
melakukan nasehat
1
Menganjurkan yang dianjurkan
11.30 wita
pasien makan perawat.
banyak serat
seperti buah- Pasien kooperatif dan
buahan dan sayur- berusaha melakukan.
 sayuran hijau.
Pasien mendapatkan
Menganjurkan
obat:
ambulasi dini.  Amoxcycillin
1,2
08.00 3x500 mg
Kolaborasi
wita/17 April perhari
dengan dokter
 Asam
2013
tentang pemberian
mefenamat
analgesik.
3x500 mg
perhari
 Sp 1x500 mg
perhari
1
Pasien mengatakan
08.05 wita nyeri sudah berkurang
Kaji karakteristik
dengan skala 0 dari
nyeri pasien dan
rentang skala 0-10
kaji pola frekuensi
yang telah diberikan,
BAB pasien.
pasien tidak tampak
meringis lagi.
Namun pasien
mengatakan belum
BAB juga sejak
kemarin.
Memantau TTV
TD: 120/80 mmHg
pasien. RR: 20x/mnt
S: 36,70C
N: 84x/mnt

V. EVALUASI /CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI
KEPERAWATAN
08.00 wita/17 April Nyeri akut b/d luka S: Pasien mengatakan nyeri
2013 episiotomi d/d Ibu sudah berkurang dengan skala
merasakan nyeri pada 0 dari rentang skala 0-10 yang
bagian perineum yang telah diberikan.
O: Pasien tidak tampak meringis
terdapat luka
 episiotomi. Skala nyeri TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/mnt
yang dirasakan ibu
S: 36,70C
adalah 5 dari 0-10 skala N: 84x/mnt
A: Tujuan tercapai.
nyeri yang diberikan
P: Pertahankan kondisi pasien.
dan Ibu tampak sedikit
meringis menahan
nyeri yang dirasakan.
Pada perineum Ibu
terdapat 6 jahitan. TD
130/100 mmHg.
08.00 wita/17 April Perubahan pola S: Pasien mengatakan belum
2013 eleminasi BAB BAB juga sejak kemarin.
O: Pasien tampak belum BAB.
(konstipasi) b/d
A: Tujuan belum tercapai.
kurangnya mobilisasi P: Lanjutkan intervensi 1- 4.
dan trauma persalinan
d/d Ibu mengatakan
belum BAB semenjak
selesai melahirkan dan
Ibu terlihat belum
BAB.
 Denpasar, 17 April 2013

Pembimbing Klinik/CI, Mahasiswa,

( ) ( Ni Luh Yani Suandari )

Nip. Nim.P07120011072

Mengetahui,
Clinical Teacher/CT

(DA Kt. Surinati, S.Kep, M. Kes)

Nip.