Asuhan Keperawatan

dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Pada Pasien dengan Diagnosa Medis PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Oleh :
Shanti Dyah Puspitasari (101.0105)

Kelas 2A
Prodi S1 – Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah

SURABAYA
Tahun Ajaran 2011-2012
 Bab I
Tinjauan Kasus

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. O
2. Umur : 72 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan : SMA
9. Alamat : Jepara

II. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama
Px datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Px datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak tadi
pagi 17 Maret 2012. Anak Px mengatakan px tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak, kalau aktivitas berat akan
sesak, muntah 1x tadi pagi, tidak berkeringat dingin, tetapi mual
dan muntah. Px mengatakan nyeri pada ulu hati, batuk berdahak
dan dahaknya berwarna hijau muda. Satu minggu yang lalu px juga
mengalami batuk dan disertai panas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak px mengatakan satu tahun yang lalu px pernah opname
karena sesak dan di diagnose oleh dokter paru molor. Px
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi,
dan asma.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Px mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit DM, hipertensi, dan asma.

III. Pemeriksaan Fisik

 TTV
 Suhu : 35,5ºC
 Nadi : 80x/ menit
 Tekanan Darah : 110/90 mmHg
 RR : 24x/ menit
 GCS : 456
 TB : 163 cm
 BB : 53 kg

 Pemeriksaan Fisik Persistem

1. B1 (Breath)
Pergerakan napas simetris, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, frekuensi napas 24x/menit. Bunyi napas tambahan ronkhi (+),
wheezing (+), alat bantu nebulizer (+), oksigenasi (+) nasal kanule 6
lpm.

2. B2 (Blood)
S1S2 tunggal, Nadi 96x/menit, TD 120/90 mmHg, akral hangat,
CRT< 2 detik, mur-mur (-), gallop (-)
3. B3 (Brain)
GCS : 433
a. Nervus I (Olfaktorius) : tidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak terganggu, bentuk hidung simetris.
b. Nervus II (Optikus) : tes ketajaman penglihatan pada kondisi
normal
c. Nervus III : Pasien mampu menggerakan bola mata, membuka
kelopak mata
d. Nervus IV : Mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah.
e. Nervus V : Menggunakan alat abntu NGT cube
f. Nervus VI : Mampu melihat kearah lateral
g. Nervus VII : Wajah nampak menahan sakit
h. Nervus VIII : tidak ada tuli konduktif dan bentuk telinga
simetris
i. Nervus IX,X : terdapat nyeri telan
j. Nervus XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomasteidens dan
trapezius. Kemampuan mobilisasi leher baik.
k. Nervus XII : lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi.

4. B4 (Bladder)
Tidak ada kelainan. Urine kuning pekat, menggunakan kateter.

5. B5 (Bowel)
Membran mukosa lembab, auskultasi bising usus
normal,menggunakan alat bantu NGT cube, BAB konsistensi padat,
nyeri abdomen, terdapat hoemeroid, menggunakan pempers.
 6. B6 ( Bone ) dan integumen
Kekuatan motorik 1232 1232
1232 1232

Skala keterangan :
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengan atau tungkai di lepaskan, akan
jatuh 100% pasif.
1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh.
2 = Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 = Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi
tidak mampu melawan tekan / dorongan dari pemeriksa.
4 = Kekuatan kurang di bandingkan sisi lain.
5 = Kekuatan utuh
Turgor kulit normal, akral hangat, sianosis, kulit nampak pucat.

IV. Data Laboratorium

- Kreatin = 0,84 mg/dl (N= 0,50-1,50 mg/dl )
- Na = 142 mmol/L (N= 135-145 mmol/L )
- K = 3,2 mmol/L (N= 3,5-5mmol/L )
- Cl = 10,7 mmol/L (N= 95-108 mmol/L )
- Leukosit = 18800 mm³ (N= 5000 – 10000 mm³)
- Hb = 14,1 % (N= 13 – 17 %)
- Hematokrit = 40,8 % (N= )
- Trombosit = 395.000 mm³ (N= 150 – 400 ribu mm³)
- Suara nafas tambahan : Wheezing (+)
Ronkhi (+)
 Bab II
Eksplorasi Kasus

I. Anatomi dan Fisiologi

II. Patofisiologi

III. Yang ditemukan pada Pasien sesuai Patofisiologi

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds : Pasien mengatakan sesak Peningkatan Ketidakefektifan
Do : pasien batuk berdahak, dan produksi sputum bersihan jalan
berwarna hijau muda nafas
- RR : 24x/ menit
- Otot bantu nafas (+)
- Ronkhi (+)
- Wheezing (+)
- Batuk berdahak (+) warna
hijau muda

V. Diagnosa
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum.
VI. Intervensi

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

o Hasil
1. Ketidakefektif Tujuan : setelah 1. Bina hubungan 1. Tercapainya
an bersihan dilakukan Asuhan dengan pasien hubungan
jalan nafas Keperawatan selama secara baik dan saling percaya
berhubungan 2x24 jam diharapkan terbuka. antara pasien
dengan jalan nafas pasien dengan tim
produksi secret dapat kembali normal. medis
yang
berlebihan dan Kriteria Hasil : 2. Mengangkat 2. Mempermudah
bunyi - Mengidentifikasi kepala tempat ekspansi paru
perilaku tidur pasien dan atau ventilasi
mencapai posisikan pasien paru dan
bersihan jalan miring sesuai menurunkan
nafas aturan dan adanya
- Membuat jalan indikasi kemungkinan
nafas paten lidah jatuh
dengan bunyi kebelakang dan
nafas yang bersih menyumbat
- Tidak ada jalan nafas.
dipsnea, sianosis,
dan TTV dengan 3. Mengajarkan 3. Batuk efektif
batas normal pasien nefas dapat
dalam dan batuk mengeluarkan
efektif secret dan
menghemat
tenaga

4. Melakukan 4. Mengencerkan
nebulizeer secret agar
secret lebih
mudah keluar.
VII. Evaluasi
No Waktu Implementasi TTD Waktu Evaluasi TTD
(Tanggal & Jam) Perawat (Tanggal & Jam) Perawat
1. 05 – 03 – 2012 05 – 03 – 2012

07.00 Membina hubungan 07.00 S : pasien mengatakan

saling percaya dengan sesak nafas
pasien dan/ keluarga O : TD = 140/90 mmHg
pasien N = 84x / menit
07.30 Memberi terapi S = 36ºC
oksigenasi 6 lpm RR = 21x / menit
08.00 Memberikan cairan infus GCS = 456
NaCl 1 kolf, 14 tetes/ A : masalah belum
menit teratasi
08.30 Mengobservasi TTV P : intervensi dilanjutkan
09.00 Mengatur posisi yang
nyaman dan aman
dengan semi fowler
09.30 Menginjeksi IV oplos
Claritromycin 1x1 untuk
antibiotic
10.00 Memberikan nebulizer
ventolin

2. 06 – 03 – 2012 06 – 03 – 2012

07.00 Observasi TTV 09.00 S : pasien mengatakan

08.00 Memberikan Nebulizer sesak berkurang
ventolin O : ekspresi wajah terlihat
08.30 Memberikan posisi yang rileks
nyaman dan aman - RR : 21x/ menit
- aliran oksigen
dikurangi (4lpm)
09.00 Mengubah oksigenasi A : masalah teratasi
menjadi 4 lpm sebagian
P : intervensi dilanjutkan