Jakarta, 2 April 2018

Kepada Yth. :
KEPALA BIRO UMUM
Di
Jakarta

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Ria Arsanti, S.H.
NIP : 198204142008012014
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala Sub Bagian Penelaahan Produk Hukum dan Pemberian
Advokasi Hukum
Satuan Organisasi : Kemenko Polhukam

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 4
April 2018 s.d. 6 April 2018.
Adapun permohonan ini kami ajukan dalam rangka keperluan keluarga. Alamat saya selama
menjalankan cuti adalah di Pesona Anggrek Harapan Blok B.25 No.10, Kaliabang, Bekasi Utara
Demikian permintaan ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan dan diberikan keputusan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Ria Arsanti., SH.

NIP. 198204142008012014

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN/PERTIMBANGAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN: ATASAN LANGSUNG:

Cuti yang telah diambil dalam tahun

yang bersangkutan : Kepala Bagian Hukum Kepala Biro Hukum,
1. Cuti Tahunan : Persidangan, dan Hubungan
2. Cuti Besar : Kelembagaan
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain : Noor Anita Etikawati, SH Sidiq Mustofa, SE, MM
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

Kepala Biro Umum

Khairul Alam, S.Sos., M.Si.