CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
M.Nanda Satya.P
30101307007

Pembimbing:
dr. Anna Nur CS,Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a) Nama : Ny. N
b) Umur : 25 tahun
c) Jenis kelamin : Perempuan
d) Agama : Islam
e) Pekerjaan : Guru
f) No. RM : 01302841
g) Alamat : karangasem RT01/RW 04 Sayung Demak
h) Ruang dirawat : Ruang VK (Verlos Kamer)
i) Jenis Pasien : JKN NPBI

B. Data
1. Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset : 1 hari SMRS
 Lokasi : Ulu hati ( epigastrium )
 Kronologis : Pasien datang dengan keluhan nyeri
perut, sesak nafas.
 Kualitas : nyeri saat beraktivitas,nyeri perut
seperti terbakar.
 Kuantitas : setiap saat
 Faktor memperberat : nyeri jika beraktivitas
 Faktor memperingan : tidak nyeri jika beristirahat
 Keluhan lain : sesak nafas nyeri kepala
 Usaha yang dilakukan : Meminum obat dari dokter

 Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat diare : disangkal
 o Riwayat mag :+
o Riwayat alergi obat : disangkal
o Riwayat asma : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anggota JKN PBI

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
o Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, sesak
o Kesadaran : Composmentis
o Status Antropometrik
BB : 95 kg
TB : 163 cm
BMI : 35,72
Kesan :-
 Vital Sign
o Tekanan Darah : 117/119mmHg
o Nadi : 90x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 30x/minute
o Suhu : 36,2oC

Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-)

Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
 Tenggorokan : Nyeri telan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks :
PULMO

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection – Static RR : 30x/min RR : 30x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down hemitoraks D=S Up and down hemitoraks D=S
Muscle retraction breathing (+) Muscle retraction breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus melemah Sterm fremitus melemah
Percussion Hipersonor (+) Hiperonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)
Ekspirasi memanjang Ekspirasi memanjang

JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm
medial
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1<T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-
INTERPRETASI Normal

Abdomen :
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (+)
Striae (+)
hiperpigmentasi (+)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 25 x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Tidak dilakukan

Palpation Mass (-)

Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION Normal
 Ekstremitas :

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- + /+

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

13 Januari 2018 – 14.23
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
laboratrium

Hemoglobin 12,7 gr/dl 11,7-15,5 gr/dl Normal

Hematocrit 38,0 % 33-45 % Normal

Leucocyte 9,89 ribu/uL 3,6 -11,0 ribu/uL Normal

Trombocyte 285 ribu/uL 150-440 ribu/uL Normal

Golongan Darah AB/Positif - Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Ureum 10 10-50 mg/dl Normal

Creatinin Darah 0,62 0,6-1,1 mg/dl Normal

Na, K, Cl

Na 139,2 135 – 147 mmol/L Normal

K 3,58 3.5 – 5 mmol/L Normal

Cl 104,7 95 – 105mmol/L Normal

GDS 110 75-110Mg/dl Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Ureum Lengkap

Warna Kuning -

Kejernihan Jernih -

Protein Negatif < 30 (Negatif) Normal

Reduksi 250 (H) < 15 (Negatif) Normal

Bilirubin Negatif < 1 (Negatif) Normal

Reaksi/PH 6,0 4,8-7,4 Normal

Urobilinogen 0,2 <2 Normal

Benda Keton Negatif < 5 (Negatif) Normal

Nitrit Negatif Negatif Normal

Berat Jenis 1.005 (L) 1.015-1.025 Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

HBsAG Kualitatif non reaktif Non reaktif Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

SGOT 28 0-35 Normal

SGPT 7 0-35 Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Blood Negatif <5(neg) Eri/uL Normal

Leukosit Negatif <10(neg) leu/uL Normal

Mikroskopis

Epitel sel 0-1 5-15 /LPK Normal

Erytrosit 0-1 0-1 /LPB Normal

Leukosit 0-1 3-5 /LPB Normal

Silinder 0 0-1 (Hialin) Normal

Parasit Negatif Negatif Normal

Bakteri Negatif Negatif Normal

Jamur Negatif Negatif Normal

Kristal Negatif Normal

Benang Mukus Negatif Normal

E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri Perut
2. Sesak Nafas
3. Sakit kepala

PEMERIKSAAN FISIK
4. Inspeksi abdomen
5. Edem ekstremitas inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

F. Daftar Masalah
1. Hipertensi Kehamilan
2. Gastritis

G. Pembahasan
1. Hipertensi Kehamilan
 Ass:
a) Hipertensi Kronis
b) Hipertensi Gestasional
c) Pre eklamsia
d) Eklamsia
 Initial Plan of Diagnosis:
a) Tes Celup Urin
b) Pemeriksaan protein kuantitatif
c) Initial Plan of Therapy
 Initial Plan Terapi

a.farmakologi

Dopamet 500 mg 3x1

Nifedipin 10 mg 2x1
 b. Non farmakologi
Pembatasan aktivitas fisik
Tirah baring miring ke kiri
Diet

 Initial Plan Monitoring

a. Keadaan umum dan Tanda-tanda vital

 Initial Plan Edukasi

a. Mengikuti pola makan sehat
b. Meningkatkan kegiatan jasmani
c. Menggunakan obat hipertensi dan obat-obat pada keadan khusus secara aman
dan teratur.
d. Melakukan pemantauan tekanan darah teratur
e. Pertahankan berat badan ideal,

2. Gastritis

 Assesment :
a. Ulkus peptikum
b. Ulkus duodenum
 IP Dx :
a. Endoskopi
 IP Tx :
a. Sucralfate syr 3x 2 cth
b. Omeprazole 2x 20mg
c. Paracetamol 3x 500mg
 IP Mx :
a. Keadaan umum dan tanda vital
 IP Ex
a. Menjelaskan tentang penyakit.
b. Mengurangi makan pedas, asam, kecut dan minum kopi.
c. Minum obat teratur dan tidak boleh terlambat makan.