Formulir Pendaftaran Beasiswa UMS 2018

* Wajib

BEASISWA
Diisi dengan jenis beasiswa yang akan diajukan
Beasiswa yang ingin diajukan *
BEASISWA HAFIDZ ALQURAN
DATA PRIBADI
Diisi dengan data pribadi pendaftar beasiswa.
Nama Lengkap *
Qoni'ah Al-Munashiroh

Tempat Lahir *
Sragen

Tanggal Lahir *
28 Nov 1999

Alamat *
u Rt 22, Rw 05, Ds.Sepat, Kec.Masaran, Kab.Sragen

No Telepon *
+62896761

Email Pribadi *
Nilai TOEFL (Khusus Beasiswa Prioritas Internasional)

Jawaban Anda
JURUSAN/PROGRAM STUDI
Diisi dengan jurusan yang diminati dan akan ditempuh di UMS. Khusus untuk pendaftar
Beasiswa Hafidz Alquran jalur ujian paket/penyetaran wajib mengikuti Test ODS.
Pilihan Utama *
Ilmu Alqura

Pilihan Kedua
Pend.Biolog

Skor Tes ODS (Opsional khusus Beasiswa Hafidz Alquran jalur

penyetaraan)
 Jawaban Anda

DATA SEKOLAH
Diisi dengan data sekolah SMA/SMK/MA
Nama SMA/SMK/MA *
SMA Scien

Alamat SMA/SMK/MA *
arut 1 Rt 04, Ds.Daw ung, Kec.Sambirejo, Kab.Sragen

Telepon SMA/SMK/MA
+62856892

DATA ORANG TUA/WALI

Diisi dengan data orang tua atau wali
Nama Orang Tua/Wali *
Abdul Azis

Pekerjaan Orang Tua/Wali *

Wirasw ast

Alamat Orang Tua/Wali *

u, Rt 22, Rw 05, Ds.Sepat, Kec.Masaran, Kab.Sragen

Penghasilan Orang Tua/Wali (Disertai bukti fisik) *

< 1 Juta
1 > sampai <= 3 Juta
3 > sampai <= 5 Juta
5 > sampai <= 10 Juta
10 Juta >
Formulir Pendaftaran Beasiswa UMS 2018
* Wajib

DATA AKADEMIK
NILAI RATA-RATA RAPORT
Diisi dengan nilai rata-rata raport yaitu jumlah semua nilai matapelajaran dibagi banyaknya
matapelajaran
Rerata Raport Kelas X Semester 1 *
82.12

Rerata Raport Kelas X Semester 2 *

82.47

Rerata Raport Kelas XI Semester 1 *

83.71

Rerata Raport Kelas XI Semester 2 *

84.57

Rerata Raport Kelas XII Semester 1 *

82.86

Rerata Raport Kelas XII Semester 2

Jawaban Anda
PERINGKAT KELAS
Diisi dengan peringkat siswa di kelas
Peringkat Kelas, Kelas X Semester 1 *
8

Peringkat Kelas, Kelas X Semester 2 *

9

Peringkat Kelas, Kelas XI Semester 1 *

8

Peringkat Kelas, Kelas XI Semester 2 *

6

Peringkat Kelas, Kelas XII Semester 1 *

10

Peringkat Kelas, Kelas XII Semester 2

Jawaban Anda

JUMLAH SISWA DIKELAS

Diisi dengan jumlah siswa di kelas
Jumlah Siswa Kelas, Kelas X *
19

Jumlah Siswa Kelas, Kelas XI *

19

Jumlah Siswa Kelas, Kelas XII *

17

PERINGKAT PARALEL
Diisi dengan peringkat siswa pada satu angkatan
Peringkat Paralel, Kelas X Semester 1 *
13

Peringkat Paralel, Kelas X Semester 2 *

14

Peringkat Paralel, Kelas XI Semester 1 *

14

Peringkat Paralel, Kelas XI Semester 2 *

11

Peringkat Paralel, Kelas XII Semester 1 *

18

Peringkat Paralel, Kelas XII Semester 2

Jawaban Anda
JUMLAH SISWA PARALEL
Diisi dengan jumlah siswa satu angkatan
Jumlah Siswa Paralel, Kelas X *
43

Jumlah Siswa Paralel, Kelas XI *

43

Jumlah Siswa Paralel, Kelas XII *

32
 Formulir Pendaftaran Beasiswa UMS 2018
* Wajib

PORTOFOLIO
Data portofolio. Sertakan bukti fisik (Sertifikat, Piagam, Surat Keterangan/ SK atau sejenisnya) di
pemberkasan bukti fisik
A. KEGIATAN ORGANISASI
Diisi dengan data saat menjadi pengurus Muhammadiyah atau Ortomnya, atau menjadi panitia
organisasi (tingkat Internasional/ Nasional/Regional/Lokal) per periode organisasi atau per
kepanitiaan. Kepengurusan di luar Muhammadiyah boleh dicantumkan sebagai tambahan.
Format isian adalah nama, tempat kedudukan organisasi atau kepanitiaan (serta jabatan yg
dipegang), serta periode nya.
Contoh : "Pengurus IPM SMA Muh I Sukoharjo (Jabatan Ketua Umum), periode 2014-2015"
Kegiatan Organisasi 1
uhiyyah dan Tarbaw iyah BEST BQ Periode 2015/2016

Kegiatan Organisasi 2
Divisi Ruhiyyah dan Tarbaw iyah BEST BQ Periode 201

Kegiatan Organisasi 3
Bendahara 2

Kegiatan Organisasi 4
Wakil Kelas

Kegiatan Organisasi 5
Ketua Halaqah Tahfidz BQ

B. KEGIATAN BIDANG KEILMUAN

Diisi kegiatan pelatihan/kursus/training, atau kegiatan seminar/workshop, atau menulis karya
tulis/ilmiah (keikutsertaan dalam lomba/ proposal), atau menulis karya ilmiah/ artikel pada koran/
majalah (internasional/nasional/regional/lokal) selama berstatus siswa SMA/SMK/MA. Format
isian adalah nama, level kegiatan (pelatihan/seminar/workshop/lomba akademik/karya ilmiah),
tempat & waktu pelaksanaan, penyelenggara.
Contoh: Seminar Nasional Pendidikan Karakter Pelajar SMA , 23 November 2015 di gd
serbaguna UMS, penyelenggara Fak. Psikologi UMS.
Kegiatan Bidang Keilmuan 1
Jawaban Anda

Kegiatan Bidang Keilmuan 2

Jawaban Anda

Kegiatan Bidang Keilmuan 3

Jawaban Anda

Kegiatan Bidang Keilmuan 4

Jawaban Anda

Kegiatan Bidang Keilmuan 5

Jawaban Anda

C. PRESTASI
Diisi dengan prestasi, hasil karya atau pencapaian dalam keilmuan/ bidang seni/ olah raga/
lainnya (juara lomba), atau pencapaian dalam mendirikan usaha mikro/kecil/menengah selama
berstatus siswa SMA/SMK/MA. Format isian adalah hasil karya atau pencapaian (keilmuan, bid
seni, olahraga, wirausaha, dll), level/tingkat capaian/kejuaraan, waktu & tempat pelaksanaan.
Contoh: Juara I Lomba Fisika Se Jateng-DIY, 23 November 2015, di Gedung Moh. Jazman UMS
Solo.
Prestasi 1
Jawaban Anda

Prestasi 2
Jawaban Anda

Prestasi 3
Jawaban Anda

Prestasi 4
Jawaban Anda

Prestasi 5
Jawaban Anda

D. HAFALAN
Wajib diisi bagi pelamar Beasiswa Hafidz AlQuran dan akan dilakukan tes tahfidz. Untuk pelamar
beasiswa lain adalah poin tambahan.
Surat AlQuran
Surat An N

Hadist
Hadits piliha

Lainnya
Jawaban Anda
Persetujuan
Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Beasiswa UMS 2018. Jika di
kemudian hari didapatkan ada data yang tidak benar, saya akan
mempertanggungjawabkan secara hukum. *
YA, Saya setuju dengan pernyataan diatas.