BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Pemerintah Indonesia mencanangkan Makin Pregnancy Safer (MPS) pada
tahun 2000 yang merupakan strategi sektor kesehatan secara terfokus. Dalam
memberikan asuhan kepada ibu hamil, seorang bidan harus melihat seorang ibu
hamil secara holistik, yaitu bio-psiko-sosial-dan kultural.
Periode antenatal adalah kondisi yang dipersiapkan secara fisik dan
psikologis untuk kelahiran dan menjadi orang tua. Perubahan dan adaptasi
psikologis pada kehamilan merupakan suatu proses yang alami karena adanya
perubahan hormon. Kehamilan merupakan krisis maturasi yang dapat
menimbulkan stres. Namun, jika krisis tersebut dapat disikapi dengan baik, wanita
menjadi lebih siap untuk memasuki fase baru, yaitu mengemban tanggung jawab
dan merawat kehamilannya.
Angka kematian maternal dan perinatal merupakan indikator keberhasilan
pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan kebidanan dan perinatal. Sampai
sekarang angka kematian maternal dan perinatal di Indonesia masih cukup tinggi.
Menurut SDKI tahun 2003 – 2007 AKI sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup.
Banyak faktor penyebab tingginya AKI. Salah satu faktor tidak langsungnya
adalah kondisi emosi ibu hamil selama kehamilan hingga kelahiran bayi
(Kemenkes, 2010).
Ketakutan ibu menghadapi persalinan terutama primigravida, berkaitan
dengan emosi ibu yang berpengaruh pada proses persalinan. Kecemasan
persalinan pertama merupakan perasaan atau kondisi psikologis yang tidak
menyenangkan dikarenakan adanya perubahan fisiologis yang menyebabkan
ketidakstabilan kondisi psikologis. Untuk menghilangkan rasa cemas harus
ditanamkan kerjasama antara pasien dengan tenaga kesehatan dan diberikan
informasi kepada ibu hamil selama kehamilan. Salah satu upaya yang bisa
dilakukan ibu hamil agar persalinan berjalan lancar dapat dikendalikan dengan
melakukan olahraga, salah satu contohnya senam hamil.

1
 Bila dicermati lebih lanjut, sebenarnya dalam gerakan olahraga terkandung
efek relaksasi yang dapat menstabilkan emosi ibu hamil. Melalui olahraga ibu
hamil akan diajarkan cara mengurangi kecemasan dan mengurangi rasa takut
dengan cara relaksasi fisik dan mental.

2
 BAB II
ARTIKEL ILMIAH

The Effectiveness Of Exercise For The Prevention And Treatment Of

Antenatal Depression: Systematic Review With Meta-Analysis

Abstract
Background
Antenatal depression can have harmful consequences for the mother and fetus.
Exercise may be a useful intervention to prevent and treat antenatal depression.
Objectives. This systematic review aims to establish whether there is sufficient
evidence to conclude that exercise is an effective intervention for
preventing and treating antenatal depression.
Search strategy
Searches using electronic databases from MEDLINE, Cochrane Library,
CINAHL, EMBASE, AMED and PsycINFO were performed.
Selection criteria
Randomised controlled trials (RCT) that compared any type of exercise
intervention with any comparator in pregnant women were eligible for inclusion.
Data collection and analysis
Meta-analysis was performed calculating standardised mean differences (SMD).
Main results. Six trials (seven comparisons) were eligible for inclusion. Meta-
analysis showed a significant reduction in depression scores (SMD −0.46,
95% CI −0.87 to −0.05, P = 0.03, I2 = 68%) for exercise interventions
relative to comparator groups. The test for subgroup differences in women
who were non-depressed (one trial) (SMD −0.74, 95%CI −1.22 to
−0.27, P = 0.002) and depressed (five trials) (SMD −0.41, 95% CI −0.88
to 0.07, P = 0.09) at baseline was not significant (P = 0.32). The test for
subgroup differences between aerobic (one trial) and non-aerobic exercise
(five trials) was also nonsignificant (P = 0.32).

3
Authors' conclusions
We found some evidence that exercise may be effective in treating depression
during pregnancy but this conclusion is based on a small number of low-moderate
quality trials with significant heterogeneity and wide confidence intervals.

1. INTRODUCTION
Antenatal depression is a common mental illness with a high prevalence
rate affecting between 10 and 13% of pregnancies. It is associated with harmful
consequences to both the mother and child, including premature labour, low
birthweight and a compromised mother–child relationship. Women who have
previously been depressed are most at risk for experiencing antenatal
depression. The substantial risks to the mother and baby from antenatal
depression emphasises the importance of finding effective interventions.
Current treatment options include antidepressant medication and psychological
therapies. Antidepressants are rarely prescribed due to concerns of adverse
effects on the fetus and its neonatal development. Psychotherapy, such as
cognitive behavioural therapy (CBT), has also been shown to be effective in
treating depression in pregnant women but there can be long waiting lists to
access these interventions, and for many women it is not affordable.
Another treatment option that has been proposed is exercise. In the
absence of medical or obstetric complications, the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists in the UK, and American College of
Obstetricians and Gynecologists recommend 30 min of aerobic exercise per
day to obtain both physical and mental health benefits during pregnancy. In
2007, NICE published a guideline that exercise should be an option for the
management of antenatal depression or mild depression that develops during
pregnancy. However, this guideline was based on studies from general
populations and there was a lack of evidence pertaining to pregnant women per
se. A recent narrative review of exercise for antenatal depression summarised
data from six small observational studies and found that exercise was
associated with better mental health outcomes during pregnancy, but to date no
published meta-analysis has evaluated the effectiveness of exercise specifically

4
 for the prevention and treatment of antenatal depression. This study aims to
review systematically the available evidence from randomised controlled trials
(RCTs) on the effectiveness of exercise as an intervention in the prevention and
treatment of antenatal depression and, where possible, perform meta-analyses.

2. METHODS
Search strategy for identification of studies
The electronic databases searched (and dates) were as follows;
Cochrane Library CENTRAL Register of Controlled Trials Issue 1 of 12
2014, CDSR Issue 1 of 12 2014, DARE and HTA Issue 1 of 4, 2014;
MEDLINE(Ovid) In-Process & Other Non-Indexed Citations February 4,
2014; MEDLINE (Ovid) 1946 to January Week 4, 2014; Embase (Ovid) 1980
to 2014 Week 05; AMED Allied and Complementary Medicine Database
(Ebsco) 1995 – 4 February 2014; PsycINFO (Ovid) 1967 to January Week 3,
2014. An appropriate combination of text words and index terms was used to
describe population, condition and intervention. A sample MEDLINE search
strategy used to identify trials for this review is included as Table S1; this was
adapted for use on each database. Searches were conducted by an information
specialist (S.B.) at the University of Birmingham between 5 and 7 February
2014 and were not restricted by date or language. The bibliographies of
studies were also searched to identify additional studies. Relevant review
articles were evaluated for information on additional trials. Information
regarding on-going research trials was obtained by searching the WHO
ICTRP (International Clinical Trials Registry Platform) and
ClinicalTrials.gov.

Study selection
This review included RCTs that compared any type of exercise
intervention with usual care, control groups or any other comparator. Trials
involving exercise as a co-intervention were also eligible. This review
focused on both the prevention and treatment of antenatal depression and
therefore any trials that had recruited non-depressed pregnant women or

5
women at risk or diagnosed with antenatal depression were eligible. Trials
were excluded if the intervention lasted <6 weeks or did not provide data on
depression antenatally.

Data extraction
Two reviewers (G.L. and R.W.) initially screened the title and
abstracts of identified studies. Full articles of potentially relevant studies were
retrieved for detailed evaluation by all authors. Three authors (A.D., L.F. and
C.P.) conducted the final selection of studies to be included in the review
using a standardised eligibility form. If the study fulfilled the review
inclusion criteria, data was extracted by two reviewers (O.R. and H.W.) using
a standard extraction form. The data including study design, participant
characteristics, number of study participants and the number completing
follow-up antenatally, recruitment procedures, length and content of the
exercise intervention, intervention adherence, type of comparator and
outcome assessments were extracted by two reviewers (O.R. and H.W.) using
a standard extraction form. Reviewers were not blinded to journal of
publication, author names or their institutions. Authors of studies were
contacted if additional information was required adequately to complete the
data extraction form. Refer to Table S2 for a summary of included studies.

Assessment of study quality

Two reviewers (L.F. and C.P.) independently assessed the
methodological quality of each study. The scoring system was modified from
the Delphi List Criteria, which is a set of nine criteria for quality assessment
of RCTs (Table S3), tailored to exercise-based research. In this systematic
review, trials were assessed against seven of the nine Delphi List quality
criteria. The criteria relating to the use of blinding were not rated (i.e.
blinding of the care providers and blinding of the patients) because it is very
hard, if not impossible, to conduct exercise intervention trials where patients
and care providers are blinded to the intervention. Blinding of the outcome

6
assessor, however, was included. Discrepancies concerning the quality of a
particular trial were resolved by consensus with a third reviewer (A.D.).
Data synthesis and data analysis
The primary outcome was change in depression score between
baseline and final antenatal follow-up using any form of assessment. Means
and standard deviation (SD) of the difference scores for depression were
extracted from study reports by one reviewer (A.D.), or by conversion of
standard errors and other measures of variability. Where the SD of the
difference score was not reported, this was calculated. We used a correlation
of 0.6 in our assumptions to estimate SD differences which was based on data
from a previous trial of exercise during pregnancy. Standardised mean
difference (SMD) was calculated to summarise effects from trials in the meta-
analysis. For as much of the available data to be included in the primary
analyses as possible, all trials were pooled irrespective of the population
recruited or the type of exercise intervention tested. The final assessment of
outcomes was used when studies reported multiple follow-up times.
A fixed effect meta-analysis was undertaken in the absence of
heterogeneity, otherwise a random effects model was used. The I² statistic
was used to assess heterogeneity, with I2 > 50% considered important.
Subgroup analyses were also performed for populations of women (non-
depressed versus depressed/at risk of depression at baseline) and type of
exercise intervention (aerobic versus non-aerobic) (i.e. yoga, tai chi). One of
the included trials[20] included three experimental groups (yoga, massage
and usual care); data from these groups were entered in the meta-analysis as
two separate comparisons (i.e. yoga versus usual care and yoga versus
massage). To avoid counting the same women in the meta-analysis twice, the
sample size in the yoga group was halved (n = 11) in both comparisons.
Statistical analyses were performed using REVMAN 5.2 (The Nordic Cochrane
Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark).

7
3. RESULTS
Trial flow
A total of 919 studies were identified from the search strategy and six
trials (seven comparisons) were eligible for inclusion (see Table S2). Of these
six trials, one was found through the bibliography of one of the sources. Trial
flow is shown in Figure 1. The main reasons for exclusion of full text articles
assessed for eligibility were no measure of depression, not an RCT, and
compared two exercise interventions.

Figure 1.
Flow and selection of studies.
Characteristics of included studies
Table S2 shows the characteristics of the six trials, which recruited 406
pregnant women of which 348 (85.7%) completed follow up. Studies were
published between 2008 and 2013 in the USA and Colombia. Four studies
had similar investigators. Women were recruited from 16 weeks' gestation
and ranged from 14 to 38 years old. One study included non-depressed
women and five included women at risk of depression/depressed at baseline.
In the study of women at risk of depression, 35% had reported being treated
for a psychiatric disorder in the past, 32% had taken psychotropic medication
in the past, 52% exceeded a score of 14 on the perceived stress scale at

8
baseline, and 31% exceeded a score of 16 on the Center for Epidemiologic
Studies Depression Scale (CES-D). This trial is therefore considered to have
recruited depressed women. One trial evaluated an aerobic-based exercise
intervention and five trials evaluated non-aerobic-based exercise.
Activities that depend primarily on the aerobic energy generating
process, such as walking, running, swimming and aerobics classes, were
considered to be aerobic exercise. Strength training and activities such as
yoga and tai chi were defined as non aerobic exercise. Interventions lasted
eight and 12 weeks. Standard prenatal care was the comparator in two of
trials, two studies used waiting-list controls, one used parenting education
sessions and one used social support. One trial had two comparison groups
(massage and a control group). All trials evaluated exercise as singe
intervention and used the Centre for Epidemiological Studies-depression
scale (CES-D) to measure depression. One study used both the CES-D and
the Edinburgh Postnatal Depression Scale antenatally; data from the CES-D
was used in the meta-analysis. Only one trial provided follow-up data
postnatally.

Methodological quality of included studies

Study quality results ranged from three to six points, of a maximum of
seven points (Table S3). All studies specified eligibility criteria, conducted
randomisation and produced point estimates and measures of variability for
the primary outcome. Groups were similar at baseline in six trials and one
trial did not report any information to make this assessment. Two studies
clearly indicated that blinding of outcome assessors had occurred and one
indicated concealed treatment allocation had occurred. None of the studies
stated that intention-to-treat analysis was used.

Meta-analysis results
Six RCTs (seven comparisons) were eligible for inclusion in the meta-
analysis, which showed a significant reduction in depression scores (SMD
−0.46, 95%CI −0.87 to −0.05, P = 0.03, I2 = 68%) for exercise relative to

9
comparators (see Figure 2). The test for subgroup differences in women who
were non-depressed (one RCT) (SMD −0.74; 95%CI −1.22 to
−0.27, P = 0.002) and depressed (five trials) (SMD −0.41; 95%CI −0.88 to
0.07, P = 0.09, I2 = 70%) at baseline was nonsignificant (P = 0.32, I2 = 68%).
The test for subgroup differences between aerobic (one trial) (SMD −0.74;
95%CI −1.22 to −0.27, P = 0.002) and non-aerobic exercise (five trials)
(SMD −0.41; 95%CI −0.88 to 0.07, P = 0.09, I2 = 70%) was nonsignificant
(P = 0.32, I2 = 68%). Significant heterogeneity was present in the primary
analysis of exercise versus comparators and subgroup analyses of depressed
women and non-aerobic exercise (not estimated for the non-depressed and
aerobic exercise, as only one trial included in these subgroups). No trials
reported data on safety or adverse events. Funnel plots were not used to
investigate the possibility of publication bias because of the small number of
trials included.

Figure 2.
Primary meta-analysis of all trials for antenatal depression scores. The
comparison Field (2012) (c1) refers to yoga versus usual care. The
comparison Field (2012) (c2) refers to yoga versus massage.

Adherence to exercise interventions

Attendance at exercise classes or adherence to physical intervention
guidelines was reported in two of the trials. One trial reported that
participants received on average 28.9/36 sessions over 3 months. One trial
reported that women in the intervention group attended a mean number of

10
 7.2/8 sessions and reported in weekly diaries to engage in an average of about
77 min per week in formal mindfulness practice (which included hatha
yoga/walking and moving mindfulness practice). Four studies did not provide
any data on adherence or attendance rates to interventions.
4. DISCUSSION
This systematic review with meta-analysis found preliminary evidence
(small–moderate effect size) to suggest that exercise may be effective in
reducing depression during pregnancy. Five of the six included studies
recruited women with depression so it is not possible to indicate whether
exercise is likely to prevent antenatal or postnatal depression although one
included study did show that an aerobic exercise-based intervention was
effective in preventing antenatal depression. Regardless of this, the findings
of this review are based on a small number of low to moderate quality trials
with significant heterogeneity and wide confidence intervals, meaning that
estimates may be imprecise. The tests for subgroup difference for non-
depressed versus depressed women and aerobic versus non-aerobic exercise
were nonsignificant, although the subgroups for non-depressed women and
aerobic exercise interventions were based on the same single trial. It would be
important for future research to include larger samples to explore these
subgroup questions in more depth and there is a particular need for studies to
assess the merits of aerobic-based exercise interventions such as walking and
aqua-natal classes.

Strengths and weakness of the review

This is the first meta-analysis to investigate the effectiveness of
exercise to prevent and treat antenatal depression and therefore it has the
opportunity to substantially add to knowledge. Loss to follow up was low
(14.3%) overall and therefore data for the vast majority of randomised
participants were included in the meta-analyses. Loss to follow up was also
balanced across the groups and inspection of the Forest plot shows that the
number of participants lost to follow up was not related to size of effect. We
have conducted sensitivity/subgroup analyses to try and better understand the

11
relationship between exercise and antenatal depression. This study provides
evidence that may be used to help strengthen and direct clinical guidance and
assist healthcare professionals in their decision-making regarding exercise as
a potential treatment for antenatal depression.
The findings of this review are based on a small sample size therefore
caution is required when interpreting the results. Although participants in all
the included studies completed follow up at the end of the intervention period,
participants were at varying weeks of gestation when follow up took place,
ranging from 28 to 41 weeks' gestation. Various types of exercise were tested,
ranging from moderate intensity aerobic exercise to forms of exercise
requiring low levels of physical exertion, making it difficult to comment on
what type of exercise might be most effective. It may be the case that an
intervention dose effect exists, but we were not able to explore this question
due to a lack of studies. This would be an important question for future
research to explore. It is also important to note that all of the trials in the
analysis of women who were depressed at baseline evaluated predominately
yoga-based activities.

Interpretation
Guidance from NICE states that health professionals should consider
exercise a treatment for antenatal depression, and the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists and the American College of Obstetricians
and Gynecologists have stated that exercise can provide mental health
benefits during pregnancy, but more evidence is required to qualify this
guidance. This review now provides some evidence to support clinical
guidance and recommendations about exercise as a treatment for antenatal
depression. Our findings are also consistent with a meta-analysis of the
effectiveness of exercise as a treatment for postnatal depression. It remains
unknown whether exercise prevents antenatal depression. We are aware of
one prevention-based trial that recruited women (n = 855) antenatally and
evaluated a 12-week exercise intervention (aerobic and strengthening
exercise) and assessed depression 3 months postnatally. This trial did not

12
 report a significant difference between the exercise and usual care groups in
the prevalence of depression postnatally, although this study may have
recruited an atypical sample as prevalence was very low (2–4%) in both
groups at follow up. This trial was excluded from this review because it did
not report a measure of depression antenatally.
5. CONCLUSION
We found some evidence to suggest that exercise may be effective in
treating depression during pregnancy but this conclusion is based on a small
number of low–moderate quality trials with significant heterogeneity and
wide confidence intervals. No conclusions can be made about exercise in
preventing antenatal depression due to a lack of trials. More high quality trials
that address these questions are now required.

13
 REFERENCES
 Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson
T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and
incidence. Obstet Gynecol 2005;106:1071–83.
 2Li D, Liu L, Odouli R. Presence of depressive symptoms during early
pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort
study. Hum Reprod 2009;24:146–53.
 3Mancuso RA, Schetter CD, Rini CM, Roesch SC, Hobel CJ. Maternal
prenatal anxiety and corticotropin-releasing hormone associated with
timing of delivery. Psychosom Med 2004;66:762–9.
 4Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, Moses-Kolko EL, Bogen DL, Hunker
DF, et al. Major depression and antidepressant treatment: impact on
pregnancy and neonatal outcomes. Am J Psychiatry 2009;166:557–66.
 5Cooper PJ, Murray L, Wilson A, Romaniuk H. Controlled trial of the
short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum
depression. I. Impact on maternal mood. Br J Psychiatry 2003;182:412–
19.
 6Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences
– Mother risk update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009;16:e15–22.
 7Field T, Deeds O, Diego M, Hernandez-Reif M, Gauler A, Sullivan S,
et al. Benefits of combining massage therapy with group interpersonal
psychotherapy in prenatally depressed women. J Bodyw Mov
Ther 2009;13:297–303.
 8Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM. The antidepressive effects of
exercise: a meta-analysis of randomized trials.Sports Med 2009;39:491–
511.
 9Einerson A, Choi J, Einerson TR, Koren G. Adverse effects of
antidepressant use in pregnancy: an evaluation of fetal growth and preterm
birth. Depress Anxiety 2010;27:35–8.
 10Field T. Prenatal depression and selective serotonin reuptake
inhibitors. Int J Neurosci 2010;120:163–7.

14
 11Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. A meta-analysis of treatments for
perinatal depression. Clin Psychol Rev2011;31:839–49.
 12Parker GB, Crawford J, Hadzi-Pavlovic D. Quantified superiority of
cognitive behavioural therapy to antidepressant drugs: a challenge to an
earlier meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2008;118:91–7.
 13Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of
cognitive-behavioural therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol
Rev 2006;26:17–31.
 14Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Exercise in
Pregnancy. Statement No. 4. London: RCOG, 2006.
 15Artal R, O'Toole M. Guidelines of the American College of
Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the
postpartum period. Br J Sports Med 2003;37:6–12.
 16National Institute of Health and Care Excellence. Antenatal and
Postnatal Mental Health. Clinical Management and Service Guidance.
CG45. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2006.
 17Shivakumar G, Brandon AR, Snell PG, Santiago-Muñoz P, Johnson
NL, Trivedi MH, et al. Antenatal depression: a rationale for studying
exercise. Depress Anxiety 2011;28:234–42.
 18Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM,
et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized
clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi
consensus. J Clin Epidemiol 1998;51:1235–41.
 19Ussher M, Aveyard P, Manyonda I, Lewis S, West R, Lewis B,
et al. Physical activity as an aid to smoking cessation during pregnancy
(LEAP) trial: study protocol for a randomized controlled
trial. Trials 2012;13:186.
 20Field T, Diego M, Hernandez-Reif M, Medina L, Delgado J, Hernandez
A. Yoga and massage therapy reduce prenatal depression and
prematurity. J Bodyw Mov Ther 2012;16:204–9.

15
 21Field T, Diego M, Delgado K, Medina L. Tai chi/yoga reduces prenatal
depression, anxiety and sleep disturbances.Complement Ther Clin
Pract 2013a;19:6–10.
 22Field T, Diego M, Delgado J, Medina L. Yoga and social support reduce
prenatal depression, anxiety and cortisol. J Bodyw Mov
Ther 2013b;17:397–403.
 23Mitchell J, Field T, Diego M, Bendell D, Newton R, Pelaez M. Yoga
reduces prenatal depression symptoms. Psychology2012;3:782–6.
 24Robledo-Colonia AF, Sandoval-Restrepo N, Mosquera-Valderrama
YF, Escobar-Hurtado C, Ramirez-Velez R. Aerobic exercise training
during pregnancy reduces depressive symptoms in nulliparous women: a
randomised trial. J Physiother 2012;58:9–15.
 25Vieten C, Astin J. Effects of a mindfulness-based intervention during
pregnancy on prenatal stress and mood: results of a pilot study. Arch
Womens Ment Health 2008;11:67–74.
 26Radloff L. The CES-D scale: a self-report depression scale for research
in the general population. Appl Psychol Methods 1977;1:385–401.
 27Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression.
Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J
Psychiatry 1987;150:782–6.
 28Daley A, Jolly K, MacArthur C. The effectiveness of exercise in the
management of post-natal depression: systematic review and meta-
analysis. Fam Pract 2009;26:154–62.
 29Songøygard KM, Stafne SN, Evensen KA, Salvesen KÅ, Vik
T, Mørkved S. Does exercise during pregnancy prevent postnatal
depression? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
Scand 2012;91:62–7.

16
Terjemahan

Efektivitas Olahraga Untuk Pencegahan Dan Pengobatan Depresi Antenatal:

Kajian Sistematik Dengan Analisis Meta

Abstrak
Latar Belakang
Depresi antenatal dapat menimbulkan konsekuensi berbahaya bagi ibu dan janin.
Olahraga bisa menjadi intervensi yang berguna untuk mencegah dan mengobati
depresi antenatal.
Tujuan
Tinjauan penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah ada cukup bukti untuk
menyimpulkan bahwa olahraga adalah intervensi yang efektif untuk mencegah
dan mengobati depresi antenatal.
Strategi pencarian
Penelusuran menggunakan database elektronik dari MEDLINE, Cochrane Library,
CINAHL, EMBASE, AMED dan PsycINFO dilakukan.
Kriteria seleksi
Uji coba terkontrol acak (RCT) yang membandingkan semua jenis intervensi
olahraga dengan komparator pada wanita hamil memenuhi syarat untuk
dimasukkan.
Pengumpulan dan analisis data
Meta-analisis dilakukan menghitung perbedaan rata-rata yang dibakukan (SMD).
Hasil utama
Enam uji coba (tujuh perbandingan) memenuhi syarat untuk dimasukkan. Meta-
analisis menunjukkan penurunan yang signifikan dalam skor depresi (SMD -0,46,
95% CI -0,87 sampai -0,05, P = 0,03, I2 = 68%) untuk intervensi olahraga relatif
terhadap kelompok pembanding. Tes untuk perbedaan subkelompok pada wanita
yang tidak mengalami depresi (satu percobaan) (SMD -0,74, 95% CI -1,22 sampai
-0,27, P = 0,002) dan depresi (lima uji coba) (SMD -0,41, 95% CI -0,88 sampai
0,07, P = 0,09) pada awal tidak signifikan (P = 0,32). Tes untuk perbedaan

17
subkelompok antara latihan aerobik (satu percobaan) dan latihan non-aerobik
(lima uji coba) juga tidak signifikan (P = 0,32).
Kesimpulan penulis
Kami menemukan beberapa bukti bahwa olahraga mungkin efektif dalam
mengobati depresi selama kehamilan namun kesimpulan ini didasarkan pada
sejumlah kecil uji coba kualitas rendah sedang dengan heterogenitas dan interval
kepercayaan yang signifikan.

1. PENGANTAR
Depresi antenatal adalah penyakit jiwa yang umum dengan tingkat
prevalensi yang tinggi yang mempengaruhi antara 10 dan 13% kehamilan.
Hal ini terkait dengan konsekuensi berbahaya bagi ibu dan anak, termasuk
persalinan prematur, berat lahir rendah dan hubungan ibu-anak yang
terganggu. Wanita yang sebelumnya tertekan paling berisiko mengalami
kelahiran kembali depresi. Risiko substansial pada ibu dan bayi dari depresi
antenatal menekankan pentingnya menemukan intervensi yang efektif.
Pilihan pengobatan saat ini mencakup pengobatan antidepresan dan terapi
psikologis. Antidepresan jarang diresepkan karena kekhawatiran akan efek
buruk pada janin dan perkembangannya. Psikoterapi, seperti terapi perilaku
kognitif (CBT), juga terbukti efektif dalam mengobati depresi pada wanita
hamil namun membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil dari
intervensi ini, dan bagi banyak wanit mampu melakukannya.
Pilihan pengobatan lain yang telah diusulkan adalah olahraga. Dengan
tidak adanya komplikasi medis atau kebidanan, Royal College of
Obstetricians and Gynecologists di Inggris, dan American College of
Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan 30 menit latihan aerobik
per hari untuk mendapatkan manfaat kesehatan fisik dan mental selama
kehamilan. Pada tahun 2007, NICE menerbitkan sebuah panduan bahwa
olahraga harus menjadi pilihan untuk pengelolaan depresi antenatal atau
depresi ringan yang berkembang selama kehamilan. Namun, pedoman ini
didasarkan pada penelitian dari populasi umum dan kurangnya bukti yang
berkaitan dengan wanita hamil. Sebuah tinjauan naratif baru-baru ini latihan

18
 untuk depresi antenatal merangkum data dari enam studi observasi kecil dan
menemukan bahwa olahraga dikaitkan dengan hasil kesehatan mental yang
lebih baik selama kehamilan, namun hingga saat ini tidak ada meta-analisis
yang dipublikasikan telah mengevaluasi keefektifan latihan secara khusus
untuk pencegahan dan pengobatan depresi antenatal. Penelitian ini bertujuan
untuk meninjau secara sistematis bukti yang ada dari uji coba terkontrol
secara acak (RCT) mengenai efektivitas latihan sebagai intervensi dalam
pencegahan dan pengobatan depresi antenatal dan, jika mungkin, melakukan
meta-analisis..

2. METODE
Strategi pencarian untuk identifikasi studi.
Database elektronik yang dicari (dan tanggal) adalah sebagai berikut;
Cochrane Library CENTRAL Register of Controlled Trials Edisi 1 dari 12
2014, CDSR Edisi 1 dari 12 2014, DARE and HTA Edisi 1 dari 4, 2014;
MEDLINE (Ovid) In-Process & Other Non-Indexed Citations 4 Februari
2014; MEDLINE (Ovid) 1946 sampai dengan Minggu 4 Januari 2014;
Embase (Ovid) 1980 sampai 2014 Minggu 05; Database Sekutu dan
Pengobatan Pelengkap AMED (Ebsco) 1995 - 4 Februari 2014; PsycINFO
(Ovid) 1967 sampai Januari Minggu 3, 2014. Kombinasi kata-kata teks dan
istilah indeks yang tepat digunakan untuk menggambarkan populasi, kondisi
dan intervensi. Contoh strategi pencarian MEDLINE yang digunakan untuk
mengidentifikasi uji coba untuk tinjauan ini disertakan sebagai Tabel S1; Ini
disesuaikan untuk digunakan pada setiap database. Penelusuran dilakukan
oleh pakar informasi (S.B.) di University of Birmingham antara 5 dan 7
Februari 2014 dan tidak dibatasi oleh tanggal atau bahasa. Bibliografi
penelitian juga dicari untuk mengidentifikasi studi tambahan. Artikel ulasan
yang relevan dievaluasi untuk mendapatkan informasi tentang percobaan
tambahan. Informasi mengenai uji coba penelitian yang sedang berlangsung
diperoleh dengan mencari ICTRP WHO (International Clinical Trials
Registry Platform) dan ClinicalTrials.gov.

19
Seleksi belajar
Kajian ini mencakup RCT yang membandingkan semua jenis intervensi
olahraga dengan perawatan biasa, kelompok kontrol atau komparator lainnya.
Ujian yang melibatkan latihan sebagai ko-intervensi juga memenuhi syarat.
Tinjauan ini berfokus pada pencegahan dan pengobatan depresi antenatal dan
oleh karena itu setiap percobaan yang telah merekrut ibu hamil atau wanita
yang tidak mengalami depresi hamil berisiko atau didiagnosis dengan depresi
antenatal memenuhi syarat. Uji coba dikeluarkan jika intervensi berlangsung
<6 minggu atau tidak memberikan data tentang depresi antenatal.

Ekstraksi data
Dua pengulas (G.L. dan R.W.) awalnya menyaring judul dan abstrak
penelitian yang teridentifikasi. Artikel lengkap dari studi yang berpotensi
relevan diambil untuk evaluasi terperinci oleh semua penulis. Tiga penulis
(A.D., L.F. dan C.P.) melakukan pemilihan akhir studi untuk disertakan dalam
tinjauan menggunakan formulir kelayakan standar. Jika penelitian memenuhi
kriteria inklusi tinjauan, data diekstrak oleh dua pengulas (O.R. dan H.W.)
dengan menggunakan formulir ekstraksi standar. Data termasuk desain
penelitian, karakteristik peserta, jumlah peserta studi dan jumlah yang
menyelesaikan tindak lanjut antenatal, prosedur rekrutmen, panjang dan isi
intervensi latihan, kepatuhan intervensi, jenis pembanding dan penilaian hasil
diekstraksi oleh dua pengulas (OR dan HW) menggunakan bentuk ekstraksi
standar. Peninjau tidak dibutakan dengan jurnal publikasi, nama penulis atau
institusi mereka. Penulis studi dihubungi jika informasi tambahan diperlukan
secara memadai untuk melengkapi formulir ekstraksi data. Lihat Tabel S2
untuk ringkasan studi yang disertakan.

Penilaian kualitas studi

Dua reviewer (L.F. dan C.P.) secara independen menilai kualitas
metodologi setiap penelitian. Sistem penilaian dimodifikasi dari Delphi List
Criteria, yang merupakan seperangkat sembilan kriteria penilaian kualitas

20
RCT (Tabel S3), disesuaikan dengan penelitian berbasis latihan. Dalam
tinjauan sistematis ini, uji coba dinilai terhadap tujuh dari sembilan kriteria
kualitas Daftar Delphi. Kriteria yang berkaitan dengan penggunaan blinding
tidak dinilai (yaitu membutakan petugas perawatan dan membutakan pasien)
karena sangat sulit, jika tidak mungkin, melakukan uji coba intervensi
intervensi di mana pasien dan penyedia layanan kesehatan dibutakan terhadap
intervensi tersebut. Membutakan penilai hasil, bagaimanapun, disertakan.
Perbedaan mengenai kualitas percobaan tertentu diselesaikan melalui
konsensus dengan reviewer ketiga (A.D.).

Sintesis data dan analisis data

Hasil utamanya adalah perubahan skor depresi antara awal dan akhir masa
lanjut antenatal dengan menggunakan bentuk penilaian apapun. Sarana dan
standar deviasi (SD) dari skor perbedaan untuk depresi diambil dari laporan
studi oleh satu reviewer (A.D), atau dengan konversi kesalahan standar dan
ukuran variabilitas lainnya. Dimana SD perbedaan skor tidak dilaporkan, ini
dihitung. Kami menggunakan korelasi 0,6 dalam asumsi kami untuk
memperkirakan perbedaan SD yang didasarkan pada data dari percobaan
latihan sebelumnya selama kehamilan. [19] Standardised mean difference
(SMD) dihitung untuk merangkum efek dari uji coba dalam meta-analisis.
Sebanyak data yang tersedia untuk disertakan dalam analisis utama mungkin,
semua percobaan dikumpulkan terlepas dari populasi yang direkrut atau jenis
intervensi latihan yang diuji. Penilaian akhir hasil digunakan saat studi
melaporkan banyak waktu tindak lanjut.
Meta-analisis efek tetap dilakukan tanpa adanya heterogenitas, jika tidak,
model efek acak digunakan. Statistik I² digunakan untuk menilai
heterogenitas, dengan I2> 50% dianggap penting. Analisis subkelompok juga
dilakukan untuk populasi wanita (tidak tertekan versus depresi / beresiko
depresi pada awal) dan jenis intervensi olahraga (aerobik versus non-aerobik)
(yaitu yoga, tai chi). Salah satu percobaan yang disertakan [20] mencakup
tiga kelompok eksperimental (yoga, pijat dan perawatan biasa); data dari
kelompok-kelompok ini dimasukkan dalam meta-analisis sebagai dua

21
 perbandingan terpisah (yaitu yoga versus perawatan biasa dan yoga versus
pijat). Untuk menghindari menghitung wanita yang sama dalam meta-analisis
dua kali, ukuran sampel pada kelompok yoga dibelah dua (n = 11) di kedua
perbandingan. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan REVMAN
5.2 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen,
Denmark).

3. HASIL
Aliran percobaan Sebanyak 919 penelitian diidentifikasi dari strategi
pencarian dan enam percobaan (tujuh perbandingan) [20-25] memenuhi
syarat untuk dimasukkan (lihat Tabel S2). Dari keenam percobaan tersebut,
satu ditemukan melalui bibliografi salah satu sumber. [25] Alur percobaan
ditunjukkan pada Gambar 1. Alasan utama untuk tidak memasukkan artikel
teks lengkap yang dinilai untuk memenuhi syarat bukanlah ukuran depresi,
bukan RCT, dan membandingkan dua intervensi latihan.

Gambar 1.
Aliran dan seleksi studi.
Karakteristik studi yang disertakan
Tabel S2 menunjukkan karakteristik dari enam percobaan, yang merekrut
406 wanita hamil yang 348 (85,7%) menyelesaikan tindak lanjutnya. Studi

22
diterbitkan antara tahun 2008 dan 2013 di Amerika Serikat dan Kolombia.
Empat penelitian memiliki peneliti serupa. Wanita direkrut dari usia gestasi
16 minggu dan berusia antara 14 sampai 38 tahun. Satu studi termasuk wanita
yang tidak depresi dan lima termasuk wanita berisiko depresi / depresi pada
awal. Dalam studi tentang wanita yang berisiko mengalami depresi, 35%
telah melaporkan dirawat karena gangguan kejiwaan di masa lalu, 32% telah
menggunakan pengobatan psikotropika di masa lalu, 52% melampaui skor 14
pada skala stres yang dirasakan pada baseline, dan 31% melebihi skor 16
pada Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Oleh
karena itu pengadilan ini dianggap telah merekrut perempuan yang depresi.
Satu percobaan mengevaluasi intervensi latihan berbasis aerobik dan lima uji
coba mengevaluasi latihan berbasis non-aerobik. Aktivitas yang terutama
bergantung pada proses pembangkit energi aerobik, seperti kelas berjalan,
berlari, berenang dan aerobik, dianggap sebagai olahraga aerobik. Latihan
dan latihan kekuatan seperti yoga dan tai chi didefinisikan sebagai latihan non
aerobik. Intervensi berlangsung delapan dan 12 minggu. Perawatan prenatal
standar adalah pembanding dalam dua percobaan, dua studi menggunakan
kontrol daftar tunggu, satu menggunakan sesi pendidikan orang tua dan satu
menggunakan dukungan sosial. Satu percobaan memiliki dua kelompok
pembanding (pijat dan kelompok kontrol). Semua percobaan dievaluasi
latihan sebagai intervensi tunggal dan menggunakan Center for
Epidemiological Studies-depression scale (CES-D) untuk mengukur depresi.
Satu studi menggunakan CES-D dan the Edinburgh Postnatal Depression
Scale antenatal; data dari CES-D digunakan dalam meta-analisis. Hanya satu
percobaan yang memberikan data tindak lanjut pascakelahiran.
Kualitas metodologis dari studi yang disertakan
Hasil kualitas studi berkisar antara tiga sampai enam poin, maksimal tujuh
poin (Tabel S3). Semua studi menentukan kriteria kelayakan, melakukan
pengacakan dan perkiraan poin produksi dan ukuran variabilitas untuk hasil
utama. Kelompok serupa pada awal percobaan enam dan satu percobaan tidak
melaporkan informasi apapun untuk membuat penilaian ini. Dua studi]
dengan jelas menunjukkan bahwa pembutiran penilai hasil telah terjadi dan

23
satu menunjukkan bahwa alokasi pengobatan tersembunyi telah terjadi. Tidak
satu pun penelitian menunjukkan bahwa analisis intention-to-treat digunakan.
Meta-analisis hasil Enam RCT (tujuh perbandingan) memenuhi syarat untuk
dimasukkan ke dalam meta-analisis, yang menunjukkan penurunan skor
depresi secara bermakna (SMD -0.46, 95% CI -0,87 sampai -0,05, P = 0,03,
I2 = 68%) untuk latihan relatif ke komparator (lihat Gambar 2). Tes untuk
perbedaan subkelompok pada wanita yang tidak mengalami depresi (satu
RCT [24]) (SMD -0,74; 95% CI -1,22 sampai -0,27, P = 0,002) dan depresi
(lima percobaan [20-23, 25]) (SMD -0,41; 95% CI -0,88 sampai 0,07, P =
0,09, I2 = 70%) pada awal tidak signifikan (P = 0,32, I2 = 68%). Tes untuk
perbedaan subkelompok antara aerobik (satu percobaan [24]) (SMD -0,74;
95% CI -1,22 sampai -0,27, P = 0,002) dan latihan non-aerobik (lima
percobaan [20-23, 25]) (SMD -0,41; 95% CI -0,88 sampai 0,07, P = 0,09, I2 =
70%) tidak signifikan (P = 0,32, I2 = 68%). Signifikan heterogenitas hadir
dalam analisis utama latihan versus komparator dan analisis subkelompok
wanita depresi dan latihan non-aerobik (tidak diperkirakan untuk latihan non-
depresi dan aerobik, karena hanya satu percobaan yang termasuk dalam
subkelompok ini). Tidak ada uji coba yang melaporkan data tentang
keselamatan atau kejadian buruk. Plot corong tidak digunakan untuk
menyelidiki kemungkinan bias publikasi karena banyaknya uji coba yang
disertakan.

Gambar 2.
Meta-analisis primer untuk semua uji coba untuk skor depresi antenatal.
Bidang perbandingan (2012) (c1) mengacu pada yoga dibandingkan

24
 perawatan biasa. Bidang perbandingan (2012) (c2) mengacu pada yoga versus
pijat. Kepatuhan terhadap intervensi olahraga Kehadiran di kelas latihan atau
kepatuhan terhadap pedoman intervensi fisik dilaporkan dalam dua
percobaan. [24, 25] Satu percobaan [24] melaporkan bahwa peserta menerima
rata-rata 28,9 / 36 sesi selama 3 bulan. Satu percobaan [25] melaporkan
bahwa wanita dalam kelompok intervensi menghadiri sejumlah 7,2 / 8 sesi
rata-rata dan dilaporkan dalam buku harian mingguan untuk melakukan rata-
rata sekitar 77 menit per minggu dalam praktik kesadaran formal (termasuk
hatha yoga / berjalan dan bergerak latihan penuh perhatian). Empat studi [20-
23] tidak menyediakan data tentang tingkat kepatuhan atau kehadiran
terhadap intervensi.

4. DISKUSI
Kajian sistematis ini dengan meta-analisis menemukan bukti awal
(ukuran efek kecil-moderat) untuk menunjukkan bahwa olahraga mungkin
efektif dalam mengurangi depresi selama kehamilan. Lima dari enam studi
yang disertakan merekrut wanita dengan depresi sehingga tidak mungkin
untuk menunjukkan apakah olahraga cenderung mencegah depresi antenatal
atau pascakelahiran meskipun satu studi yang disertakan menunjukkan bahwa
intervensi berbasis latihan aerobik efektif untuk mencegah depresi antenatal.
Terlepas dari ini, temuan dari tinjauan ini didasarkan pada sejumlah kecil uji
coba kualitas rendah sampai sedang dengan heterogenitas yang signifikan dan
interval kepercayaan yang luas, yang berarti perkiraan tersebut mungkin tidak
tepat. Tes untuk perbedaan subkelompok untuk non-depresi dibandingkan
wanita depresi dan aerobik dibandingkan latihan non-aerobik yang tidak
signifikan, meskipun subkelompok untuk wanita non-depresi dan intervensi
latihan aerobik didasarkan pada percobaan tunggal yang sama. Penting untuk
penelitian di masa depan untuk memasukkan sampel yang lebih besar untuk
mengeksplorasi pertanyaan subkelompok ini secara lebih mendalam dan ada
kebutuhan khusus untuk studi untuk menilai manfaat intervensi olahraga
berbasis aerobik seperti kelas berjalan dan kelas aqua.

25
Kekuatan dan kelemahan review
Ini adalah meta-analisis pertama untuk menyelidiki keefektifan latihan
untuk mencegah dan mengobati depresi antenatal dan oleh karena itu
memiliki kesempatan untuk menambahkan pengetahuan secara substansial.
Mangkir rendah (14,3%) secara keseluruhan dan karena itu data untuk
sebagian besar peserta secara acak dimasukkan dalam meta-analisis. Rugi
untuk menindaklanjuti juga berimbang antar kelompok dan pemeriksaan plot
Hutan menunjukkan bahwa jumlah peserta yang hilang untuk
menindaklanjuti tidak terkait dengan ukuran efek. Kami telah melakukan
analisis sensitivitas / subkelompok untuk mencoba dan lebih memahami
hubungan antara olahraga dan depresi antenatal. Studi ini memberikan bukti
yang dapat digunakan untuk membantu memperkuat dan mengarahkan
panduan klinis dan membantu profesional kesehatan dalam pengambilan
keputusan mereka mengenai olahraga sebagai pengobatan potensial untuk
depresi antenatal.
Temuan dari tinjauan ini didasarkan pada ukuran sampel yang kecil
sehingga diperlukan kehati-hatian saat menafsirkan hasilnya. Meskipun
peserta dalam semua studi termasuk menyelesaikan tindak lanjut pada akhir
periode intervensi, peserta di berbagai minggu kehamilan saat tindak lanjut
berlangsung, mulai 28-41 gestasi minggu. Berbagai jenis latihan diuji, mulai
dari latihan aerobik intensitas sedang sampai bentuk olah raga yang
membutuhkan tingkat pengerahan fisik yang rendah, sehingga sulit
mengomentari jenis olahraga apa yang paling efektif. Mungkin terjadi efek
intervensi dosis, tapi kami tidak dapat mengeksplorasi pertanyaan ini karena
kurangnya penelitian. Ini akan menjadi pertanyaan penting bagi penelitian
selanjutnya untuk dijelajahi. Penting juga untuk dicatat bahwa semua uji coba
dalam analisis wanita yang mengalami depresi pada awal dievaluasi
berdasarkan aktivitas berbasis yoga.

Interpretasi
Bimbingan dari NICE menyatakan bahwa profesional kesehatan harus
mempertimbangkan latihan pengobatan untuk depresi antenatal, dan Royal

26
 College of Obstetricians dan Gynecologists dan American College of
Obstetricians dan Gynecologists telah menyatakan bahwa olahraga dapat
memberikan manfaat kesehatan mental selama kehamilan, namun lebih
banyak bukti diperlukan untuk memenuhi syarat panduan ini. Kajian ini
sekarang memberikan beberapa bukti untuk mendukung panduan klinis dan
rekomendasi tentang olahraga sebagai pengobatan untuk depresi antenatal.
Temuan kami juga konsisten dengan meta-analisis efektivitas latihan sebagai
pengobatan untuk depresi pasca melahirkan. Masih belum diketahui apakah
latihan mencegah depresi antenatal. Kami menyadari satu percobaan
berdasarkan pencegahan yang direkrut perempuan (n = 855) antenatal dan
dievaluasi intervensi latihan 12 minggu (aerobik dan memperkuat latihan) dan
dinilai depresi 3 bulan postnatal. Percobaan ini tidak melaporkan perbedaan
yang signifikan antara latihan dan kelompok perawatan biasa dalam
prevalensi depresi postnatal, meskipun studi ini mungkin telah merekrut
sampel atipikal seperti prevalensi sangat rendah (2-4%) pada kedua kelompok
di follow up. Percobaan ini dikeluarkan dari ulasan ini karena tidak
melaporkan ukuran depresi antenatal.

5. KESIMPULAN
Kami menemukan beberapa bukti yang menunjukkan bahwa olahraga
mungkin efektif dalam mengobati depresi selama kehamilan namun
kesimpulan ini didasarkan pada sejumlah kecil uji coba kualitas rendah
sedang dengan heterogenitas signifikan dan interval kepercayaan yang luas.
Tidak ada kesimpulan yang bisa dibuat tentang olahraga dalam mencegah
depresi antenatal karena kurangnya uji coba. Uji coba kualitas lebih tinggi
yang menjawab pertanyaan-pertanyaan ini sekarang diperlukan.

27
 BAB III
ANALISIS JURNAL
3.1 Download artikel yang sesuai dengan rumusan pertanyaan
Patient (P) : Ibu hamil
Intervention (I) : melakukan olahraga
Comparison (C) : tanpa melakukan olahraga
Outcome (O) : depresi pada ibu hamil tidak terjadi
Bagaimana Efektivitas olahraga untuk pencegahan dan pengobatan depresi
antenatal?

3.2 Apakah hasil dari penelitian tersebut valid ?

Jawaban :
Hasil penelitian jurnal The effectiveness of exercise for the prevention and
treatment of antenatal depression ini adalah valid karena sudah di
publikasikan dan sebelumnya telah dilakukan rivew. Selain itu digunakan.
Meta-analisis hasil Enam RCT (tujuh perbandingan) memenuhi syarat
untuk dimasukkan ke dalam meta-analisis, yang menunjukkan penurunan
skor depresi secara bermakna.

3.3 Apakah penelitian tersebut menggunakan metodelogi penelitian yang

baik?
Jawaban :
Penelitian ini menggunakan systematic review, yaitu metode meta-analysis
atau strategi pencarian hasil studi dimana dari sekian banyak jurnal terkait
di analysis kembali dan disimpulkan sehingga penggunaan metode ini
lebih dapat dipertanggung jawabkan karena sudah melalui banyak
penelitian sebelumnya.

3.4 Apakah hasil dari penelitian tersebut penting (important) ?

Jawaban :
Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa olahraga menunjukkan hasil
yang memuaskan untuk mengurangi depresi pada kehamilan.Tentunya
hasil penelitian ini sangat penting karena ini berkaitan dengan
pencegahan dan pengobatan kemungkinan terjadi depresi antenatal pada
ibu. Tentunya bila depresi antenatal dapat dicegah atau di obati melalui
teknik ini akan berdampak besar pada kesehatan ibu hamil. Pertama ibu
dapat fokus terhadap perkembangan janin nya serta keadaan nya dan

28
 kelangsungan hidup ibu dan keluarga menjadi lebih baik. Kedua dari segi
psikologi ibu akan lebih merasa tenang dan nyaman dalam aktivitas sehari-
hari nya karena terhindar dari gangguan psikologi seperti depresi.
Ketigakesejahteraan janin yang dikandung ibu terjamin,karena ibu dapat
memikirkan tentang apa saja yang dibutuhkan oleh janin nya. Sehingga
tujuan akhirnya adalah setiap ibu hamil mendapatkan pengalaman hamil
yang positif dan benar-benar nyaman.

3.5 Apakah intervensinya dapat membawa perubahan yang bermakna ?

Jawaban :
Intervensi olahraga dari penelitian ini bias membawa perubahan yang
bermakna. Ibu hamil akan mendapatkan pengetahuan yang besar (tenntang
mengurangi depresi pada kehamilan dengan cara olahraga) jika memang
pengaruh teknik olahraga ini adalah demikian. Yang perlu diperhatikan
adalah dibutuhkan penelitian sejenis dengan jumlah sampel yang lebih
besar. Jika hal tersebut dilakukan maka akan diperoleh evidence based
yang terbaik dan akan membawa perubahan yang bermakna.

3.6 Apakah hasil yang ditampakkan terjadi secara konsisten ?

Jawaban :
Hasil yang ditampakkan dari penelitian ini ialah hasil yang konsisten
dibuktikan dengan Adanya perubahan skor depresi antara awal dan akhir
masa lanjut antenatal. Penelitian yang sama sudah menunjukkan satu kata
bahwa olahraga adalah teknik yang baik untuk mencegahdan mengobati
depresi antenatal. Namun dari beberapa penelitian tersebut jumlah sample
yang digunakan masih relative kecil, sehingga pada penelitian berikutnya
penulis menyarankan agar jumlah sample yang digunakan lebih banyak
lagi.
3.7 Apakah sampel penelitiannya mirip dengan pasien saya?
Jawaban :
Sampel penelitian secara keseluruhan tidak mirip dengan pasien ditempat
kami bekerja karena pada kenyataannya praktisi kesehatan di Indonesia
belum dapat menentukan apakah pasien itu megalami depresi atau tidak.

3.8 Apakah keuntungannya lebih besar daripada resikonya?

Jawaban :

29
 Jika dilihat berdasarkan jurnal ini, keuntungan yang akan didapatkan oleh
ibu lebih besar daripada resikonya karena olahraga tidak termasuk
kegiatan yang beresiko dengan catatan tidak over intervention, dalam
artian kondisi ibu hamil merupakan kondisi khusus sehingga untuk
menyikapinya tidak bisa disamakan dengan orang yang berolahraga pada
umumnya, jadi perlu diperhatikan batas kemampuan dan kebolehan
olahraga yang dilakukan ibu hamil sehingga aman untuk ibu dan janinnya.

3.9 Apakah intervensi tersebut dapat diimplementasikan ditempat saya?

Jawaban :
Jurnal ini belum sepenuhnya dapat diimplementasikan ditempat kita
bekerja, karena ditempat kita belum ada yang bisa menilai apakah ibu itu
mengalami depresi atau tidak, dan lebih terfokus kepada kesehatan fisik
ibu hamil dan janin bukan pada kesehatan psikologis. Serta untuk
menerapkan evidence based disuatu tempat tidak hanya dengan satu jurnal
akan tetapi dibutuhkan lebih banyak lagi jurnal serupa agar evidence based
yang digunakan tepat. Dan dilihat pula apakah evidence based tersebut
sesuai dengantempat kita bekerja, lingkungan dan sumber daya manusia,
karena Lingkungan tempat kita bekerja, teman sejawat dan pasien bisa apa
tidak diajak untuk menerapkan suatu evidence based.

BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Tromboemboli merupakan kejadian yang jarang ditemui akan tetapi
apabila terjadi dapat menyebabkan komplikasi serius bahkan sampai pada
kematian. Tromboemboli dikenal sebagai kejadian unik yang hanya terjadi
pada masa nifas aan tetapi sekarang meningkat pula pada masa kehamilan.
Virchow menggambarkan tiga faktor inisiasi trombosis vena yaitu
hiperkoagulabilitas, stasis vena dan kerusakan vascular yang semuanya terjadi
selama kehamilan. Selama kehamilan ada peningkatan sebagian besar kadar
pembekuan darah dalam persiapan pemisahan plasenta. Stasis vena pada

30
 tungkai bawah disebabkan oleh peningkatan distensibilitas vena dan uterus
yang berperan sebagai penghalang mekanis pada vena. Hal tersebut dapat
menyebabkan kerusakan pembuluh darah pelvis.
Emboli paru adalah penyebab utama kematian maternal langsung di
Inggris. Kejadian tromboemboli vena selama kehamilan dan nifas
diperkirakan mencapai 5,5 - 6 kali lebih tinggi daripada populasi wanita usia
subur pada umumnya. Sebuah studi terbaru di Denmark menemukan tingkat
kejadian tromboemboli vena selama kehamilan menjadi 85 / 100.000
persalinan berdasarkan 54 kasus. Trombosis vena klinis yang tercatat secara
klinis telah dilaporkan sekitar 70 / 100.000 persalinan dalam penelitian di
Swedia, masing-masing berdasarkan 118 dan 179 kasus, dan di Inggris
terdapat 51 kasus. Tingkat kesakitan pada masa kehamilan terkait emboli paru
15 / 100.000 kehamilan. Kejadian trombosis vena intrakranial lebih rendah
yaitu 8,9 / 100.000 persalinan. Kejadian tromboemboli vena diperkirakan
lebih sering terjadi pada masa nifas dibandingkan masa kehamilan, dengan
kelipatan sekitar dua sampai tiga.
Faktor risiko yang diidentifikasi untuk tromboemboli vena mencakup usia
di atas 40 tahun, obesitas, merokok, kelompok darah selain O, trombofilia
bawaan, imobilitas, gagal jantung kongestif, keganasan, hipertensi, persalinan
dengan seksio sesarea, preeklampsia dan eklampsia.

BAB II
ARTIKEL ILMIAH

Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and

additional risk factors from a London perinatal database

Abstract

Objective
To determine the incidence of venous thromboembolism in pregnancy and the
puerperium and to identify risk factors for pregnancy-related venous
thromboembolism.
Design
Cohort study and case–control study.

31
Setting
London, UK.
Population
395,335 women with live births or pregnancies of 24 or more weeks of gestation
between 1988 and 1997.
Methods
Data extraction from the St Mary's Maternity Information System database.
Random sample of 5% for case–control study.
Main outcome measures
Incidence of venous thromboembolism; odds ratios for variables associated with
venous thromboembolism.
Results
The incidence of venous thromboembolism was 85/100,000 maternities. There
were approximately twice as many postpartum as antepartum events. Blood group
A, multiple pregnancy, caesarean section, cardiac disease, delivery at gestational
age of <36 weeks, a body mass index of ≥25, or more and maternal age of 35 or
over were all found to increase incidence of venous thromboembolism.
Conclusions
Although venous thromboembolism is the leading cause of maternal deaths in the
UK, it is still a rare event. Most of these events are deep vein thromboses
occurring in the postpartum period. Antenatally multiple birth is an important risk
factor. Postnatally women who have had a caesarean section, premature delivery
or history of cardiac disease should be assessed carefully for venous
thromboembolism.

1. INTRODUCTION

Virchow described a triad of initiating factors for venous thrombosis,

namely hypercoagulability, venous stasis and vascular damage, all of which
occur during pregnancy. During pregnancy there are increased levels of most
of the circulating clotting factors in preparation for placental separation.
Venous stasis in the lower limbs is caused by increased vein distensibility and

32
 the gravid uterus acting as a mechanical impediment to venous return.
Delivery can cause damage to pelvic vessels.
Pulmonary embolism is the leading cause of direct maternal deaths in
the UK. The incidence of venous thromboembolism during pregnancy and the
puerperium has been estimated to be 5.5 – 6 times higher than in general
female population of childbearing age. A recent study in Denmark found the
incidence rate of venous thromboembolism during pregnancy to be
85/100,000 maternities based on 54 cases. Clinically confirmed deep vein
thrombosis has been reported to be approximately 70/100,000 maternities in
studies in Sweden, based on 11 and 17 cases, respectively, and in the UK,
based on 51 cases. A morbidity rate for pregnancy related pulmonary
embolism of 15/100,000 maternities was calculated. Peripartum incidence of
intracranial venous thrombosis is lower at 8.9/100,000 maternities. Venous
thromboembolism events are estimated to be more common during
postpartum than antepartum periods, by a multiple of approximately two to
three.
Risk factors identified for venous thromboembolism include age over
40, obesity, smoking, a blood group other than O, congenital and acquired
thrombophilias, immobility, congestive heart failure, malignancy and
hypertension. Pregnancy related risk factors include delivery by caesarean
section, pre-eclampsia and eclampsia.
2. METHODS

The present study was conducted using the St Mary's Maternity

Information System. The aim of this study was to calculate incidence rates of
venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium, and to
identify risk factors for pregnancy-related venous thromboembolism.
The St Mary's Maternity Information System comprises data from
maternity units in the former North Thames (West) region of the UK. This
database records a range of information concerning pregnancies, including
details of maternal medical histories. Information relating to complications
during pregnancy is recorded with ICD codes at three stages: time of
antenatal booking, delivery, and postnatally.

33
 Ten years of data between 1988 and 1997 were available. Cases of
venous thromboembolism were identified by searching the antenatal, delivery
and puerperal complication fields using ICD9 (1988-1995) and ICD10 (1995-
1997) codes (see Appendix 1). To calculate incidence rates we used a
denominator of maternities which were defined as any pregnancy resulting in
a live birth or stillbirth at or after 24 completed weeks of gestation.
Pregnancies not fulfilling these criteria were excluded from the study, as were
any pregnancies that had incomplete records (usually due to the woman
leaving the district prior to delivery).

Table Appendix 1 International classification of diseases codes used to identify VTE

events.

ICD9 codes (1988 – 1995)

415.1 Pulmonary embolism

451.1 Phlebitis and thrombophlebitis of lower extremity

452 Portal vein thrombosis

453.2 Venous thrombosis and embolism of the vena cava

453.3 Venous thrombosis and embolism of the renal vein

325 Phlebitis and thrombophlebitis of intracranial venous

sinuses

Events were partitioned into antenatal and postnatal occurrence. We

calculated the crude incidence rate of venous thromboembolism using
maternities as the denominator. We also calculated age-specific incidence
rates for maternal age at delivery and annual incidence rates of venous
thromboembolism.

34
 A case–control study was carried out to identify risk factors for
venous thromboembolism in pregnancy. Variables thought to be relevant to
pregnancy were abstracted from the database. We used an unmatched random
5% sample of women without a record of venous thromboembolism as
controls. For the case–control analyses, data were partitioned into antenatal
and postnatal events. Cases with both antenatal and postnatal events were
included only in the antenatal analysis.
Forward and backward stepwise logistic regression analyses set to
accept or remove variables at a significance of P<0.1 were carried out.
Variables entered into the models for both antenatal and postnatal events
were: eclampsia: blood group status; Rhesus; body mass index at time of
booking; number of infants this pregnancy; year event occurred; ethnicity;
smoking status during pregnancy; epilepsy; history of hypertension; parity;
diastolic blood pressure at time of booking; cardiac disease; renal disease;
antepartum haemorrhage; maternal age at delivery; and diabetes.
In addition, the following variables were included in the models for
postnatal data: method of delivery; gestation at delivery; feeding method at
discharge. Unconditional logistic regressions were then performed using all
the relevant variables identified by the stepwise logistic regression models to
obtain adjusted odds ratios. Unadjusted odds ratios were also calculated for
each variable.

3. RESULT

3.1 Cohort analyses

There were 395,335 maternities with records of a completed
pregnancy on the St Mary's Maternity Information System database for the
period 1988–1997. Approximately 23% of the women were of non-
European origin. Three hundred and thirty-six cases of venous
thromboembolism were identified, giving a crude incidence rate of
85.0/100,000 maternities (Table 1). Antenatal cases comprised 82 deep
vein thrombosis (ICD codes 671.3, O22.3, I80.2), 24 pulmonary embolism
(ICD codes 415.1, I26) and three other venous thrombosis. Postnatal cases

35
 comprised 235 deep vein thrombosis (ICD codes 671.4, O87.1, I80.2), 18
pulmonary embolism (ICD codes 415.1, I26) and three other venous
thrombosis.

Table 1. Annual incidence rates for venous thromboembolism in pregnancy.

Incidence/100,000
Year Cases Maternities
maternities (95% CI)

1988 27 37145 73 (45,100)

1989 40 39694 101 (70,132)

1990 43 41426 104 (73,135)

1991 37 41591 89 (60,118)

1992 34 41703 82 (54,109)

1993 29 41068 71 (45, 96)

1994 29 41715 70 (44, 95)

1995 22 36809 60 (35, 85)

1996 32 37323 86 (56,115)

1997 43 36861 117 (82,152)

All years 336 395335 85 (76,94)

The annual incidence rates ranged from 60/100,000 maternities in

1995 to 117/100,000 maternities in 1997. There was no significant
difference between the rates for each year, and no trend over time.

36
 Incidence rates increased with increasing age (Table 2) (χ2 for trend
4.91, P=0.03). Age was not recorded for six maternities, and these were
not included in the calculations for Table 2.

Table 2. Age-specific incidence rates (1988–1997).

Incidence/100,000 maternities
Age group Cases Maternities
(95%CI)

<25 years 72 95,266 76 (58, 93)

25–34 years 207 250,534 83 (71, 94)

35> 57 49,529 115 (85,145)

Between 1988 and 1997 there were 109 cases of antenatal venous
thrombosis recorded giving an incidence rate of 28/100,000 maternities.
The 256 cases of postnatal venous thromboembolism (including cases with
both antenatal and postnatal events) gave a puerperal incidence rate of
65/100,000 maternities. In the antenatal cases the ratio of deep vein
thrombosis to pulmonary embolism was 3.4:1, whereas in the postnatal
cases the ratio was 13.1:1, demonstrating a higher incidence rate of
puerperal deep vein thrombosis than antenatal deep vein thrombosis.
The venous thromboembolism incidence rate following caesarean
section was 178/100,000 (95%CI 143, 212) caesarean deliveries;
approximately four times that following delivery by other methods. The
cohort study also allowed investigation into the trends of smoking during

37
 pregnancy and percentage of deliveries performed by caesarean section.
There was an increase in caesarean sections (from 12% to 18% of
deliveries) and a decline in smoking (from 22% to 16% of maternities)
between 1988 and 1997.

3.2 Case–control findings

The control group was a random 5% sample comprising 20,090
women. Antenatal cases were analysed separately from postnatal cases.
For antenatal cases, the following variables were identified from stepwise
logistic regression analyses: blood group A; two or more infants this
delivery; body mass index of 25 or more. For postnatal events, as well as
blood group A and body mass index of 25 or more, the following variables
were significant: cardiac disease; gestational age at delivery; maternal age
of 35 or more; caesarean section delivery; and artificial feeding at
discharge.
A record of eclampsia was present in only 10 of the maternities, of
which two had a venous thromboembolic event. Univariate analysis thus
showed a strong association of eclampsia with venous thromboembolism,
but with wide confidence intervals (antenatal 23.2 (2.9, 187.4); postnatal
29.4 (5.9, 146.5)). Eclampsia was not included in the multivariate analyses
as it caused instability in the model.
We then calculated the adjusted odds ratios of venous
thromboembolism using the variables identified from the stepwise
analyses. These variables were then considered separately to obtain crude
odds ratios. The crude and adjusted odds ratios for antenatal events and
postnatal events are shown in Tables 3 and 4, respectively. Adjustment did
not affect the odds ratios of the variables.

Table 3. Unconditional logistic regressions for antenatal venous

thromboembolism cases. Numbers in bold indicate statistical significance.

38
 Characteristic Unadjusted Adjusteda

1. Adjusted for number of infants this delivery, BMI, blood group.

No. of infants delivered

1 Reference

≥2 4.1 (1.8, 9.4) 4.2 (1.8, 9.7)

BMI category

<20 0.4 (0.2, 1.1) 0.4 (0.2, 1.1)

20–24.99 Reference

25–29.99 1.2 (0.8, 2.0) 1.2 (0.8, 2.0)

≥30 1.4 (0.7, 2.5) 1.4 (0.7, 2.6)

Unknown 0.9 (0.5, 1.6) 1.0 (0.5, 1.7)

Blood group

O Reference

A 1.9 (1.2, 2.9) 1.9 (1.2, 3.0)

B 1.5 (0.8, 2.8) 1.6 (0.9, 2.9)

39
 Characteristic Unadjusted Adjusteda

AB 1.5 (0.6, 3.9) 1.6 (0.6, 4.1)

Unknown 1.5 (0.2, 10.8) 1.5 (0.2, 11.9)

Table 4. Unconditional logistic regressions for postnatal venous

thromboembolism cases. Numbers in bold indicate statistical significance.

Sample A
Characteristic
Unadjusted Adjusteda

1. Adjusted for blood group; BMI; cardiac disease; gestation at delivery;

maternal age; method of delivery; feeding method at discharge.

Blood group

O Reference

A 1.5 (1.2, 2.1) 1.6 (1.2, 2.2)

B 1.3 (0.9, 2.0) 1.4 (0.9, 2.1)

AB 1.3 (0.7, 2.6) 1.4 (0.7, 2.7)

Unknown 3.2 (1.3, 8.0) 2.6 (0.9, 7.0)

Gestation at delivery

<36 weeks 3.2 (2.3, 4.5) 2.4 (1.6, 3.5)

37–41 weeks Reference

40
 Sample A
Characteristic
Unadjusted Adjusteda

42 weeks and over 1.6 (0.8, 2.7) 1.5 (0.8, 2.6)

Cardiac disease

No Reference

Yes 5.1 (2.5, 10.5) 5.4 (2.6, 11.3)

Maternal age at delivery

<25 years 1.0 (0.7, 1.4) 0.9 (0.7, 1.3)

25–34 years Reference

35 years and over 1.5 (1.1, 2.2) 1.4 (1.0, 2.0)

BMI at antenatal booking

<20 1.3 (0.8, 2.1) 1.3 (0.8, 2.1)

20–24.99 Reference

25–29.99 1.8 (1.3, 2.5) 1.7 (1.2, 2.4)

30 and over 2.0 (1.3, 3.1) 1.7 (1.1, 2.6)

Unknown 1.5 (1.1, 2.2) 1.3 (0.9, 1.9)

Method of delivery

41
 Sample A
Characteristic
Unadjusted Adjusteda

Spontaneous Reference

Caesarean section 2.6 (1.9, 3.4) 2.0 (1.5, 2.7)

Forceps 0.9 (0.5, 1.7) 0.9 (0.5, 1.6)

Ventouse 0.6 (0.3, 1.5) 0.6 (0.2, 1.5)

Breech 2.8 (1.0, 7.7) 2.2 (0.8, 5.9)

Feeding at discharge

Breast Reference

Artificial 1.5 (1.2, 2.0) 1.4 (1.0, 1.8)

Supplemented 1.8 (1.1, 3.1) 1.5 (0.9, 2.6)

Unknown 2.7 (1.4, 5.2) 1.4 (0.7, 2.8)

Blood group was unknown in less than 1% of maternities, as was

gestation, whereas feeding method was not known for less than 5%.
Nearly 20% of women on the database did not have sufficient data records
from which body mass index could be calculated.
Multiple birth was significantly associated with antenatal venous
thromboembolism. For both antenatal cases and postnatal cases, blood
group A carried an increased risk of venous thromboembolism.
Postnatal venous thromboembolism was also significantly
associated with cardiac disease, maternal age of 35 or more and body mass

42
 index of 25 or over. Women who delivered at a gestation of 36 weeks or
less, who underwent caesarean section, or who used artificial feeding were
also at increased risk of venous thromboembolism in the puerperium.

4. DISCUSSION
The crude incidence rate of venous thromboembolism in pregnancy or
the puerperium was 85/100,000 maternities, similar to rates cited from other
studies 6±9. This indicates that if working in a unit with 5,000 deliveries per
year, then four cases per year of pregnancy-related venous thromboembolism
would be expected. There were approximately twice as many postnatal as
antenatal events identied, due to the increased rate of deep vein thrombosis
postpartum rather than a difference in pulmonary embolism incidence rate.
The nature of the database was such that postnatal data were collected during
the period prior to discharge from hospital. Therefore postnatal events would
be under-reported as those occurring after discharge from hospital would not
be recorded. It has been estimated that 38% of puerperal deep vein
thrombosis and 22% of puerperal pulmonary embolism manifest after
discharge from hospital. Specialist hospitals, to which women with cardiac
problems would be referred, did not contribute and thus these women would
be under-represented on the database. Given the association between cardiac
disease and postpartum venous thromboembolism demonstrated in this study,
it is reasonable to assume that the incidence rates of venous
thromboembolism estimated here may be slightly lower than in the general
UK pregnant population.
We do not believe the high rate of venous thromboembolism
postpartum is explained by any miscoding of cases of supercial
thrombophlebitis, as the less speci- ®c ICD9 code 451.1 was not used. The
annual incidence for 1995 was low compared with other years. In 1995 there
was a change over period from the use of ICD9 to ICD10 in this year we
identi®ed cases of venous thromboembolism from both ICD9 and ICD10, it
is possible that this change over resulted in some coding problems leading to
an underreporting of events. Mortality rates were not investigated as the

43
database, during the period studied, did not record cause of death. Based on
mortality rates from the Department of Health 4 of 2.18/100,000 maternities,
the expected number of deaths from thrombosis and thromboembolism on the
database throughout the study period would be 8 or 9. Women having
multiple birth had a higher incidence of antenatal venous thromboembolism.
Multiple birth has been linked with hypertension, antepartum haemorrhage,
premature labour and surgical delivery.
Inclusion of these factors in the stepwise regressions still showed
multiple birth as an independent risk factor. Antenatal and postnatal venous
thromboembolism incidence was increased in women with blood group A as
compared with blood group O, which is consistent with previous ®ndings15
suggesting some genetic in¯uence. There are con¯icting reports on the
in¯uence of ethnic group on predisposition to venous thromboembolism. This
study found no evidence of an association between ethnicity and pregnancy
related venous thromboembolism, despite the large number of women in the
study from ethnic minorities. Approximately 12% of this study population
were from the Indian subcontinent. A review in 1985 found that pregnancy
related venous thromboembolism was extremely rare in Africa and the Far
East, and a low prevalence was found in Chinese women, which could have
been related to the increase in protein level C at the end of pregnancy6 .
Increased risk of postpartum venous thromboembolism was signi®cantly
associated with the presence of cardiac disease. This is connected with the
known risk factor of congestive heart failure 1 . As expected, maternal age of
35 and over was associated with increased risk of puerperal venous
thromboembolism, as was a body mass index of 25 and over.
Method of delivery was a signicant factor with caesarean sections
being associated with an adjusted odds ratio of 2.0, compared with
spontaneous vaginal delivery. Previous estimates have put the incidence of
venous thromboembolism following caesarean section as being between
2.513 and 2016 times that succeeding spontaneous vaginal deliveries, and this
study found a four times increase in crude incidence. Arti®cial feeding at
time of discharge carried greater risk of venous thromboembolism than

44
 breastfeeding. The lack of signi®cance of high diastolic blood pressure might
have been due to the small number of women with a diastolic blood pressure
of $90 mmHg (,2%). Hypertension was not found to be signicant, but these
records could have indicated history of the condition, or currently treated
hypertension. Parity was not found to be a signi®cant factor for venous
thromboembolism risk in this study. However, this factor has previously been
found not to contribute independently, but to correlate with increasing age16.
Although the leading cause of maternal deaths in the UK, venous
thromboembolism is a rare event. The majority of these events are deep vein
thrombosis, most of which occur in the postpartum period. Increasing age is
associated with increasing incidence of venous thromboembolism.
Antenatally, multiple birth carries an increased risk of venous
thromboembolism. Postnatally, women who have had a caesarean section,
premature delivery or history of cardiac disease are also at increased risk and
should be assessed carefully for venous thromboembolism.

REFERENCE

1. Laros RKJ, Alger LS. Thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynecol
1979;22(4):871±878.

2. Flessa HC, Glueck HI, Dritschilo A. Thromboembolic disorders in pregnancy:

pathophysiology, diagnosis, and treatment, with emphasis on heparin. Clin Obstet
Gynecol 1974;17:195±235.

3. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet

1999;353:1258±1265.

4. Department of Health, Welsh Of®ce, Scottish Of®ce Department of Health, et

al. Why Mothers Die. Report on Con®dential Enquiries into Maternal Deaths in
the United Kingdom 1994-1996. London: TSO, 1998.

5. Coon WW. Epidemiology of venous thromboembolism. Ann Surg

1977;186:149±164.

6. De Swiet M. Thromboembolism. Clin Haematol 1985;14:643±660.

45
7. Andersen BS, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J. The
cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and
puerperiumÐan 11 year Danish population-based study of 63,300 pregnancies.
Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:170±173.

8. Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated

with pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:239±243.

9. Bergqvist A, Bergqvist D, Hallbook T. Deep vein thrombosis during pregnancy.

A prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:443±448.

10. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated
venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78: 1183±1188.

11. Lanska DJ, Kryscio RJ. Peripartum stroke and intracranial venous thrombosis
in the National Hospital Discharge Survey. Obstet Gynecol 1997;89:413±418.

12. Macklon NS, Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and
gynaecology: the Scottish experience. Scot Med J 1996;41:83±86.

13. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-
embolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol
1997;11:403±430.

14. Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996;11(Suppl

4):110±120.

15. Jick H, Slone D, Westerholm B, et al. Venous thromboembolic disease and

ABO blood type. A cooperative study. Lancet 1969;1:539±542.

46
Terjemahan

Tromboemboli Vena Pada Kehamilan Dan Masa Nifas

Insiden Dan Faktor Risiko Tambahan Dari Database Perinatal London

Abstrak

Tujuan
Untuk menentukan kejadian tromboemboli vena pada kehamilan dan nifas dan
mengidentifikasi faktor risiko tromboemboli vena terkait kehamilan.

Desain
Studi kohort dan studi kasus kontrol.

Tempat
London, Inggris.

Populasi
395.335 wanita dengan kehamilan 24 minggu antara tahun 1988 dan 1997.

Metode
Ekstraksi data dari database Sistem Informasi Maternitas St Mary. Sampel acak
5% untuk studi kasus kontrol.

Hasil utama pengukuran

Kejadian tromboemboli vena; Rasio odds untuk variabel yang terkait dengan
tromboemboli vena.

Hasil
Kejadian tromboemboli vena adalah 85 / 100.000 persalinan. Ada kira-kira dua
kali lipat pada masa nifas seperti masa kehamilan. Kelompok golongan darah A,
kehamilan multipel, seksio sesarea, penyakit jantung, persalinan pada usia gestasi
<36 minggu, indeks massa tubuh ≥25, atau usia ibu lebih dari 35 tahun merupakan
penyebab meningkatnya kejadian tromboemboli vena.

Kesimpulan

47
Meskipun tromboemboli vena adalah penyebab utama kematian ibu di Inggris, ini
masih merupakan kejadian langka. Sebagian besar kejadian ini adalah
trombormboli vena yang terjadi pada masa nifas. Kehamilan ganda merupakan
faktor risiko tinggi. Wanita yang telah menjalani seksio sesarea, kelahiran
prematur atau riwayat penyakit jantung harus dinilai dengan seksama untuk
tromboemboli vena.

1. PENDAHULUAN

Virchow menggambarkan tiga faktor inisiasi trombosis vena yaitu

hiperkoagulabilitas, stasis vena dan kerusakan vascular yang semuanya terjadi
selama kehamilan. Selama kehamilan ada peningkatan sebagian besar kadar
pembekuan darah dalam persiapan pemisahan plasenta. Stasis vena pada
tungkai bawah disebabkan oleh peningkatan distensibilitas vena dan uterus
yang berperan sebagai penghalang mekanis pada vena. Hal tersebut dapat
menyebabkan kerusakan pembuluh darah pelvis.
Emboli paru adalah penyebab utama kematian maternal langsung di
Inggris. Kejadian tromboemboli vena selama kehamilan dan nifas
diperkirakan mencapai 5,5 - 6 kali lebih tinggi daripada populasi wanita usia
subur pada umumnya. Sebuah studi terbaru di Denmark menemukan tingkat
kejadian tromboemboli vena selama kehamilan menjadi 85 / 100.000
persalinan berdasarkan 54 kasus. Trombosis vena klinis yang tercatat secara
klinis telah dilaporkan sekitar 70 / 100.000 persalinan dalam penelitian di
Swedia, masing-masing berdasarkan 118 dan 179 kasus, dan di Inggris
terdapat 51 kasus. Tingkat kesakitan pada masa kehamilan terkait emboli
paru 15 / 100.000 kehamilan. Kejadian trombosis vena intrakranial lebih
rendah yaitu 8,9 / 100.000 persalinan. Kejadian tromboemboli vena
diperkirakan lebih sering terjadi pada masa nifas dibandingkan masa
kehamilan, dengan kelipatan sekitar dua sampai tiga.
Faktor risiko yang diidentifikasi untuk tromboemboli vena mencakup
usia di atas 40 tahun, obesitas, merokok, kelompok darah selain O,
trombofilia bawaan, imobilitas, gagal jantung kongestif, keganasan dan

48
 hipertensi. Faktor risiko terkait kehamilan meliputi persalinan dengan seksio
sesarea, preeklampsia dan eklampsia.

2. METODE

Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan St Mary's Maternity

Information System. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menghitung
tingkat kejadian tromboemboli vena selama kehamilan dan nifas, dan untuk
mengidentifikasi faktor risiko tromboemboli vena terkait kehamilan.
Sistem Informasi Maternitas St Mary terdiri dari data unit persalinan
di wilayah Thames Utara (Barat) di Inggris. Database ini mencatat berbagai
informasi mengenai kehamilan, termasuk rincian sejarah medis ibu. Informasi
yang berkaitan dengan komplikasi selama kehamilan dicatat dengan kode
ICD pada tiga tahap: masa kehamilan, persalinan, dan nifas.
Tersedia data selama sepuluh tahun antara tahun 1988 dan 1997.
Kasus tromboemboli vena diidentifikasi dengan mencari komplikasi
kehamilan, persalinan dan perdarahan nifas menggunakan kode ICD9 (1988-
1995) dan ICD10 (1995-1997) (lihat Lampiran 1). Untuk menghitung tingkat
kejadian, kami menggunakan penyebut bersalin yang didefinisikan sebagai
kehamilan yang menghasilkan kelahiran hidup atau kelahiran mati pada atau
setelah 24 minggu kehamilan. Kehamilan yang tidak memenuhi kriteria ini
dikeluarkan dari penelitian ini, seperti juga kehamilan yang memiliki catatan
tidak lengkap (biasanya karena wanita tersebut meninggalkan distrik sebelum
melahirkan).

Tabel Lampiran 1 Klasifikasi kode penyakit internasional digunakan untuk

mengidentifikasi kejadian VTE

ICD9 codes (1988 – 1995)

415.1 Emboli paru

451.1 Flebitis dan tromboflebitis pada ekstremitas

bawah

49
ICD9 codes (1988 – 1995)

452 Trombosis vena portal

453.2 Trombosis vena dan emboli vena cava

453.3 Trombosis vena dan emboli vena ginjal

325 Flebitis dan tromboflebitis pada sinus vena

intrakranial

437.6 Trombosis nonpyogenic sinus vena

intrakranial

671.3 Deep phlebothrombosis, kehamilan

671.4 Deep phlebothrombosis, postpartum

671.5 Flebitis dan trombosis lainnya (trombosis vena

serebral) selama kehamilan

673.2 Embolisme bekuan darah kebidanan

(embolisme paru nifas NOS)

ICD10 codes (1995 – 1997)

I26.9 Emboli paru

I80.1 Flebitis dan tromboflebitis vena femoralis

I80.2 Flebitis dan tromboflebitis pembuluh dalam

lainnya dari ekstremitas bawah

I81 Trombosis vena portal

50
ICD9 codes (1988 – 1995)

I82.2 Embolisme dan trombosis vena cava

I82.3 Embolisme dan trombosis vena ginjal

I63.6 Infark serebral akibat trombosis vena serebral,

non-pyogenic

I67.6 Trombosis non-piogenik pada sistem vena

intracranial

O87.1 Deep phlebothrombosis pada masa nifas

O87.3 Trombosis vena serebral pada masa nifas

O88.2 Embolisme gumpalan darah kebidanan

O22.3 Deep phlebothrombosis pada kehamilan

O22.5 Trombosis vena serebral pada kehamilan

Peristiwa ini terdiri dari kejadian antenatal dan pascakelahiran. Kami

menghitung tingkat kejadian kasar tromboemboli vena dengan menggunakan
persalinan sebagai penyebut. Kami juga menghitung tingkat kejadian spesifik
usia untuk usia ibu saat melahirkan dan tingkat kejadian tahunan
tromboemboli vena.
Studi kasus-kontrol dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko
tromboemboli vena pada kehamilan. Variabel yang dianggap relevan dengan
kehamilan diabstraksikan dari database. Kami menggunakan sampel 5% acak
wanita tanpa catatan tromboemboli vena sebagai kontrol. Untuk analisis
kasus-kontrol, data dibagi menjadi peristiwa antenatal dan pascakelahiran.

51
Kasus dengan kejadian antenatal dan pascakelahiran hanya dimasukkan
dalam analisis antenatal.
Analisis regresi logistik maju dan mundur dilakukan bertahap untuk
menerima atau menghapus variabel pada signifikansi P <0,1. Variabel yang
dimasukkan pada kejadian antenatal dan pascakelahiran adalah eklampsia,
status kelompok darah, rhesus, indeks massa tubuh pada saat kehamilan,
jumlah bayi kehamilan ini; peristiwa etnisitas, status merokok selama
kehamilan, epilepsy, riwayat hipertensi, keseimbangan tekanan darah
diastolik pada saat kehamilan, penyakit jantung, penyakit ginjal, perdarahan
saat kehamilan, usia ibu saat melahirkan dan diabetes.
Selain itu, variabel berikut dimasukkan dalam model data
pascakelahiran adalah usia kehamilan saat melahirkan, metode pemberian
makan pada debit. Regresi logistik tanpa syarat kemudian dilakukan dengan
menggunakan semua variabel yang relevan yang diidentifikasi oleh model
regresi logistik bertahap untuk mendapatkan rasio odds yang disesuaikan.
Rasio odds yang tidak disesuaikan juga dihitung untuk setiap variabel.

3. HASIL
3.1 Analisis kohort

Terdapat 395.335 persalinan dengan catatan kehamilan yang

telah selesai pada database Sistem Informasi Maternitas St Mary untuk
periode 1988-1997. Sekitar 23% wanita tidak berasal dari Eropa. Tiga
ratus tiga puluh enam kasus tromboemboli vena diidentifikasi, angka
kejadian kasar sebesar 85,0/100.000 persalinan (Tabel 1). Kasus
kehamilan terdiri dari 82 trombosis vena dalam (kode ICD 671.3,
O22.3, I80.2), 24 emboli paru (kode ICD 415,1, I26) dan tiga
trombosis vena lainnya. Kasus masa nifas terdiri dari 235 trombosis
vena dalam (kode ICD 671.4, O87.1, I80.2), 18 emboli paru (kode ICD
415,1, I26) dan tiga trombosis vena lainnya.

52
Tabel 1. Tingkat kejadian tahunan untuk tromboemboli vena pada kehamilan.

Kejadian/100,000
Tahun Kasus Persalinan
persalinan (95% CI)

1988 27 37145 73 (45,100)

1989 40 39694 101 (70,132)

1990 43 41426 104 (73,135)

1991 37 41591 89 (60,118)

1992 34 41703 82 (54,109)

1993 29 41068 71 (45, 96)

1994 29 41715 70 (44, 95)

1995 22 36809 60 (35, 85)

1996 32 37323 86 (56,115)

1997 43 36861 117 (82,152)

Total 336 395335 85 (76,94)

Tingkat kejadian tahunan berkisar antara 60/100.000

persalinan pada tahun 1995 sampai 117/100.000 persalinan pada tahun
1997. Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk setiap tahun, dan
tidak ada kecenderungan dari waktu ke waktu. Tingkat kejadian
meningkat dengan bertambahnya usia (Tabel 2) (χ2 untuk tren 4,91, P =
0,03). Umur tidak dicatat pada enam persalinan, dan ini tidak termasuk
dalam perhitungan untuk Tabel 2.

53
Tabel 2. Tingkat kejadian spesifik usia (1988-1997).

Kelompok Kejadian/100,000 persalinan

Kasus Persalinan
umur (95%CI)

<25 tahun 72 95,266 76 (58, 93)

25–34 tahun 207 250,534 83 (71, 94)

35> 57 49,529 115 (85,145)

35> 57 49,529 115 (85,145)

Antara tahun 1988 dan 1997 terdapat 109 kasus trombosis vena
kehamilan yang tercatat memberikan tingkat kejadian 28/100.000
persalinan. 256 kasus tromboemboli vena masa nifas (termasuk kasus
dengan kejadian kehamilan dan masa nifas) memberikan tingkat kejadian
65/100.000 persalinan. Pada kasus kehamilan, rasio trombosis vena dalam
terhadap emboli paru adalah 3,4: 1, sedangkan pada kasus nifas rasionya
adalah 13,1: 1, menunjukkan tingkat kejadian trombosis vena puerperal
yang lebih tinggi daripada trombosis vena dalam kehamilan.
Tingkat kejadian tromboemboli vena setelah operasi caesar adalah
178/100.000 (95% CI 143, 212) kira-kira empat kali daripada metode yang
lain. Studi kohort juga memungkinkan penyelidikan tentang
kecenderungan merokok selama kehamilan dan persentase persalinan yang
dilakukan dengan operasi caesar. Terjadi peningkatan operasi caesar (dari
12% sampai 18% persalinan) dan penurunan merokok (dari 22% sampai
16% persalinan) antara tahun 1988 dan 1997.

3.2 Case-control

Kelompok kontrol adalah sampel acak sebanyak 5% yang terdiri

dari 20.090 wanita. Kasus kehamilan dianalisis secara terpisah dari kasus

54
 masa nifas. Untuk kasus kehamilan, variabel berikut diidentifikasi dari
analisis regresi logistik bertahap: golongan darah A; dua atau lebih bayi
baru lahir; indeks massa tubuh 25 atau lebih. Untuk kejadian masa nifas,
juga golongan darah A dan indeks massa tubuh 25 atau lebih, variabel
bermakna: penyakit jantung; usia kehamilan saat melahirkan; usia ibu 35
atau lebih; operasi caesar; dan makanan buatan saat debit.
Catatan eklampsia muncul pada 10 kehamilan, dua di antaranya
memiliki kejadian tromboemboli vena. Analisis univariat menunjukkan
hubungan eklampsia yang kuat dengan tromboemboli vena, namun dengan
interval kepercayaan yang luas (antenatal 23,2 (2,9, 187,4); masa nifas
29,4 (5,9, 146,5)). Eklampsia tidak termasuk dalam analisis multivariat
karena menyebabkan ketidakstabilan pada model.
Kami kemudian menghitung rasio odds tromboembolisme vena
yang disesuaikan dengan menggunakan variabel yang diidentifikasi dari
analisis bertahap. Variabel ini kemudian dipertimbangkan secara terpisah
untuk mendapatkan rasio odds kasar. Rasio odds mentah dan penyesuaian
untuk kejadian masa kehamilan dan kejadian saat masa nifas ditunjukkan
pada Tabel 3 dan 4. Penyesuaian tidak mempengaruhi odds ratios dari
variabel.

Tabel 3. Regresi logistik tanpa syarat untuk kasus tromboemboli vena masa
kehamilan. Angka dalam huruf tebal menunjukkan signifikansi statistik.

Karakter Tidak sesuai Sesuai

2. Disesuaikan untuk jumlah bayi yang lahir, BMI, golongan darah.

Jumlah bayi yang lahir.

1 Referensi

55
 Karakter Tidak sesuai Sesuai

≥2 4.1 (1.8, 9.4) 4.2 (1.8, 9.7)

Kategori BMI

<20 0.4 (0.2, 1.1) 0.4 (0.2, 1.1)

20–24.99 Referensi

25–29.99 1.2 (0.8, 2.0) 1.2 (0.8, 2.0)

≥30 1.4 (0.7, 2.5) 1.4 (0.7, 2.6)

Tidak diketahui 0.9 (0.5, 1.6) 1.0 (0.5, 1.7)

Golongan darah

O Referensi

A 1.9 (1.2, 2.9) 1.9 (1.2, 3.0)

B 1.5 (0.8, 2.8) 1.6 (0.9, 2.9)

AB 1.5 (0.6, 3.9) 1.6 (0.6, 4.1)

Tidak diketahui 1.5 (0.2, 10.8) 1.5 (0.2, 11.9)

Tabel 4. Regresi logistik tanpa syarat untuk kasus tromboemboli vena masa nifas. Angka
dalam huruf tebal menunjukkan signifikansi statistik.

56
 Sampel A
Karakteristik
Tidak sesuai Sesuai

2. Disesuaikan untuk golongan darah; BMI; penyakit jantung; usia

kehamilan saat melahirkan; usia ibu; metode persalinan; metode pemberian
makan pada debit.

Golongan darah

O Referensi

A 1.5 (1.2, 2.1) 1.6 (1.2, 2.2)

B 1.3 (0.9, 2.0) 1.4 (0.9, 2.1)

AB 1.3 (0.7, 2.6) 1.4 (0.7, 2.7)

Tidak diketahui 3.2 (1.3, 8.0) 2.6 (0.9, 7.0)

Usia kehamilan saat persalinan

<36 minggu 3.2 (2.3, 4.5) 2.4 (1.6, 3.5)

37–41 minggu Referensi

42 minggu atau lebih 1.6 (0.8, 2.7) 1.5 (0.8, 2.6)

Penyakit jantung

Tidak Referensi

Ya 5.1 (2.5, 10.5) 5.4 (2.6, 11.3)

57
 Sampel A
Karakteristik
Tidak sesuai Sesuai

Usia ibu saat bersalin

<25 tahun 1.0 (0.7, 1.4) 0.9 (0.7, 1.3)

25–34 tahun Referensi

35 tahun atau lebih 1.5 (1.1, 2.2) 1.4 (1.0, 2.0)

BMI pada kehamilan

<20 1.3 (0.8, 2.1) 1.3 (0.8, 2.1)

20–24.99 Referensi

25–29.99 1.8 (1.3, 2.5) 1.7 (1.2, 2.4)

30 atau lebih 2.0 (1.3, 3.1) 1.7 (1.1, 2.6)

Tidak diketahui 1.5 (1.1, 2.2) 1.3 (0.9, 1.9)

Metode persalinan

Spontan Referensi

Seksio sesarea 2.6 (1.9, 3.4) 2.0 (1.5, 2.7)

Forsep 0.9 (0.5, 1.7) 0.9 (0.5, 1.6)

Ventouse 0.6 (0.3, 1.5) 0.6 (0.2, 1.5)

58
 Sampel A
Karakteristik
Tidak sesuai Sesuai

Sungsang 2.8 (1.0, 7.7) 2.2 (0.8, 5.9)

Memberi makan saat debit

Menyusui Referensi

Buatan 1.5 (1.2, 2.0) 1.4 (1.0, 1.8)

Dilengkapi 1.8 (1.1, 3.1) 1.5 (0.9, 2.6)

Tidak diketahui 2.7 (1.4, 5.2) 1.4 (0.7, 2.8)

Kelompok darah tidak diketahui kurang dari 1% persalinan, seperti

usia kehamilan, sedangkan metode pemberian makan tidak diketahui
kurang dari 5%. Hampir 20% wanita di database tidak memiliki catatan
data yang memadai dari indeks massa tubuh mana yang dapat dihitung.
Beberapa kelahiran dikaitkan secara bermakna dengan
tromboemboli vena masa kehamilan. Untuk kasus kehamilan dan kasus
nifas, kelompok darah A membawa peningkatan risiko tromboemboli
vena.
Tromboemboli vena masa nifas juga dikaitkan secara bermakna
dengan penyakit jantung, usia ibu 35 tahun atau lebih dan indeks massa
tubuh 25 atau lebih. Wanita yang melahirkan pada usia kehamilan 36
minggu atau kurang, yang menjalani operasi caesar, atau yang
menggunakan makanan buatan juga berisiko mengalami tromboemboli
vena dalam masa nifas.

4. DISKUSI

59
 Tingkat kejadian kasar tromboemboli vena pada kehamilan atau nifas
adalah 85 / 100.000 persalinan, serupa dengan angka yang dikutip dari
penelitian lain 6 ± 9. Hal ini menunjukkan bahwa jika bekerja dalam satu unit
dengan 5.000 kelahiran per tahun, maka empat kasus per tahun tromboemboli
vena terkait kehamilan. Ada kira-kira dua kali lebih banyak pada masa nifas
sebagai kejadian kehamilan yang diidentifikasi, karena peningkatan tingkat
trombosis vena dalam postpartum daripada perbedaan tingkat kejadian emboli
paru. Sifat database sedemikian rupa sehingga data postnatal dikumpulkan
selama periode sebelum dikeluarkan dari rumah sakit. Oleh karena itu,
kejadian pascakelahiran akan kurang dilaporkan karena yang terjadi setelah
keluar dari rumah sakit tidak akan dicatat. Diperkirakan bahwa 38%
trombosis vena puerperal dalam dan 22% emboli pulmonal nyata setelah
keluar dari rumah sakit. Rumah sakit spesialis, dimana wanita dengan
masalah jantung akan dirujuk, tidak berkontribusi dan oleh karena itu wanita-
wanita ini kurang terwakili dalam database. Mengingat hubungan antara
penyakit jantung dan tromboemboli vena pascapartum yang ditunjukkan
dalam penelitian ini, masuk akal untuk mengasumsikan bahwa tingkat
kejadian tromboemboli vena yang diperkirakan di sini mungkin sedikit lebih
rendah daripada populasi hamil Inggris secara umum.

Kami tidak percaya tingkat tinggi tromboemboli vena trombosit

dijelaskan oleh kesalahan kata-kata tromboflebitis supercial, karena kode
ICD9 yang kurang spesifik 451.1 tidak digunakan. Kejadian tahunan untuk
tahun 1995 rendah dibandingkan dengan tahun-tahun lainnya. Pada tahun
1995 terjadi perubahan dari penggunaan ICD9 sampai ICD10 pada tahun ini,
kami mengidentifikasi kasus tromboemboli vena dari ICD9 dan ICD10,
kemungkinan perubahan ini mengakibatkan beberapa masalah pengkodean
yang menyebabkan terjadinya kurang melaporkan peristiwa. . Tingkat
kematian tidak diselidiki karena database, selama periode penelitian, tidak
mencatat penyebab kematian. Berdasarkan tingkat kematian dari Departemen
Kesehatan 4 dari 2,18 / 100.000 persalinan, jumlah kematian akibat trombosis
dan tromboemboli yang diharapkan pada database selama masa studi adalah 8
atau 9. Wanita yang memiliki kelahiran ganda memiliki insiden

60
tromboembolisme venen antenatal yang lebih tinggi. . Beberapa kelahiran
dikaitkan dengan hipertensi, perdarahan antepartum, persalinan prematur dan
persalinan.

Inklusi faktor-faktor ini dalam regresi bertahap masih menunjukkan

kelahiran ganda sebagai faktor risiko independen. Insiden tromboembolisme
venus antenatal dan postnatal meningkat pada wanita dengan golongan darah
A dibandingkan dengan kelompok darah O, yang konsisten dengan penelitian
sebelumnya menunjukkan beberapa ketimpangan genetik. Ada laporan yang
menentukan tentang ketidaksetaraan kelompok etnis berdasarkan predisposisi
tromboemboli vena. Studi ini tidak menemukan bukti adanya hubungan
antara etnisitas dan kehamilan terkait tromboemboli vena, meskipun sejumlah
besar wanita dalam studi ini dari etnis minoritas. Sekitar 12% populasi
penelitian ini berasal dari anak benua India. Sebuah tinjauan pada tahun 1985
menemukan bahwa tromboemboli vena terkait kehamilan sangat jarang
terjadi di Afrika dan Timur Jauh, dan prevalensi rendah ditemukan pada
wanita China, yang mungkin terkait dengan peningkatan kadar protein C pada
akhir kehamilan. Peningkatan risiko tromboemboli vena pascapersalinan
dikaitkan secara signifikan dengan adanya penyakit jantung. Hal ini terkait
dengan faktor risiko gagal jantung kongestif yang diketahui. Seperti yang
diharapkan, usia ibu 35 dan lebih dikaitkan dengan peningkatan risiko
tromboemboli vena nifas, seperti indeks massa tubuh 25 dan lebih.

Metode persalinan adalah faktor signi - tant dengan bagian sesar yang
dikaitkan dengan rasio odds yang disesuaikan yaitu 2,0, dibandingkan dengan
persalinan spontan. Perkiraan sebelumnya telah menunjukkan kejadian
tromboemboli vena setelah operasi caesar antara 2.513 dan 2016 kali lipat
dari kelahiran vagina spontan, dan penelitian ini menemukan peningkatan
kejadian semen dalam empat kali lipat. Pemberian makan Arti® pada saat
pelepasan membawa risiko tromboemboli vena lebih besar daripada
menyusui. Kurangnya tekanan darah diastolik tinggi mungkin disebabkan
oleh sejumlah kecil wanita dengan tekanan darah diastolik sebesar $ 90
mmHg (, 2%). Hipertensi tidak ditemukan bermakna, namun catatan ini bisa
mengindikasikan riwayat kondisi, atau hipertensi saat ini. Paritas tidak

61
ditemukan sebagai faktor penanda risiko tromboemboli vena dalam penelitian
ini. Namun, faktor ini sebelumnya telah ditemukan untuk tidak berkontribusi
secara independen, namun berkorelasi dengan bertambahnya usia. Meskipun
penyebab utama kematian ibu di Inggris, tromboemboli vena adalah kejadian
langka. Mayoritas dari kejadian ini adalah deep vein thrombosis, yang
sebagian besar terjadi pada periode postpartum. Meningkatnya usia dikaitkan
dengan meningkatnya kejadian tromboemboli vena. Kehamilan dan kelahiran
ganda membawa peningkatan risiko tromboemboli vena. Secara postnatal,
wanita yang telah menjalani operasi caesar, persalinan prematur atau riwayat
penyakit jantung juga berisiko tinggi dan harus dinilai dengan hati-hati untuk
tromboemboli vena.

62
 BAB III
ANALISIS JURNAL

3.10 Download artikel yang sesuai dengan rumusan pertanyaan

Patient (P) : Ibu hamil dengan usia kehamilan 24 minggu
Intervention (I) : Untuk menentukan kejadian tromboemboli vena
pada kehamilan dan nifas dan mengidentifikasi
faktor risiko tromboemboli vena terkait kehamilan
Comparison (C) : Menghitung tingkat kejadian tromboemboli vena
selama kehamilan dan nifas, dan untuk
mengidentifikasi faktor risiko tromboemboli vena
terkait kehamilan
Outcome (O) : Kejadian tromboemboli vena; Rasio odds untuk
variabel yang terkait dengan tromboemboli vena.

3.11 Apakah penelitian ini membahas masalah yang terfokus dengan

jelas?
Ya, alasan peneliti menggambil judul ini yaitu tromboemboli vena adalah
penyebab utama kematian ibu di Inggris, Kejadian tromboemboli vena
selama kehamilan dan nifas diperkirakan mencapai 5,5 - 6 kali lebih
tinggi daripada populasi wanita usia subur pada umumnya. Sebuah studi
terbaru di Denmark menemukan tingkat kejadian tromboemboli vena
selama kehamilan menjadi 85 / 100.000 persalinan berdasarkan 54 kasus.
Trombosis vena klinis yang tercatat secara klinis telah dilaporkan sekitar
70 / 100.000 persalinan dalam penelitian di Swedia, masing-masing
berdasarkan 118 dan 179 kasus, dan di Inggris terdapat 51 kasus. Tingkat
kesakitan pada masa kehamilan terkait emboli paru 15 / 100.000
kehamilan. Kejadian trombosis vena intrakranial lebih rendah yaitu 8,9 /
100.000 persalinan. Kejadian tromboemboli vena diperkirakan lebih
sering terjadi pada masa nifas dibandingkan masa kehamilan, dengan
kelipatan sekitar dua sampai tiga.

63
3.12 Apakah kohort direkrut dengan cara yang dapat diterima?
Ya, dalam penelitian ini populasi sudah di homogenkan dan pegambilan
sampel secara acak yatu 5% saja dari populasi yang ada.

3.13 Apa hasil penelitian ini?

Terdapat 395.335 persalinan dengan catatan kehamilan yang telah selesai
pada database Sistem Informasi Maternitas St Mary untuk periode 1988-
1997. Sekitar 23% wanita tidak berasal dari Eropa. Tiga ratus tiga puluh
enam kasus tromboemboli vena diidentifikasi, angka kejadian kasar
sebesar 85,0/100.000 persalinan (Tabel 1). Kasus kehamilan terdiri dari 82
trombosis vena dalam (kode ICD 671.3, O22.3, I80.2), 24 emboli paru
(kode ICD 415,1, I26) dan tiga trombosis vena lainnya. Kasus masa nifas
terdiri dari 235 trombosis vena dalam (kode ICD 671.4, O87.1, I80.2), 18
emboli paru (kode ICD 415,1, I26) dan tiga trombosis vena lainnya.
Tingkat kejadian tahunan berkisar antara 60/100.000 persalinan pada tahun
1995 sampai 117/100.000 persalinan pada tahun 1997. Tidak ada
perbedaan yang signifikan untuk setiap tahun, dan tidak ada
kecenderungan dari waktu ke waktu. Tingkat kejadian meningkat dengan
bertambahnya usia (Tabel 2) (χ2 untuk tren 4,91, P = 0,03)
Antara tahun 1988 dan 1997 terdapat 109 kasus trombosis vena kehamilan
yang tercatat memberikan tingkat kejadian 28/100.000 persalinan. 256
kasus tromboemboli vena masa nifas (termasuk kasus dengan kejadian
kehamilan dan masa nifas) memberikan tingkat kejadian 65/100.000
persalinan. Pada kasus kehamilan, rasio trombosis vena dalam terhadap
emboli paru adalah 3,4: 1, sedangkan pada kasus nifas rasionya adalah
13,1: 1, menunjukkan tingkat kejadian trombosis vena puerperal yang
lebih tinggi daripada trombosis vena dalam kehamilan.
Tingkat kejadian tromboemboli vena setelah operasi caesar adalah
178/100.000 (95% CI 143, 212) kira-kira empat kali daripada metode yang
lain. Studi kohort juga memungkinkan penyelidikan tentang
kecenderungan merokok selama kehamilan dan persentase persalinan yang
dilakukan dengan operasi caesar. Terjadi peningkatan operasi caesar (dari

64
 12% sampai 18% persalinan) dan penurunan merokok (dari 22% sampai
16% persalinan) antara tahun 1988 dan 1997.

3.14 Seberapa tepat hasilnya?

100 %, karena dalam jurnal ini peneliti mengolah data menggunakan
analisa case control dan kohort.

3.15 Apakah anda yakin hasilnya?

Ya , yakin 100 % karena sampel yang digunakan cukup besar dan
penelitian ini juga dilakukan cukup lama.

3.16 Dapatkah hasilnya diterapkan pada penduduk lokal?

Ya, hasil penelitian ini bermanfaat bagi tenaga kesehatan di inggris
untuk lebih mendteksi dan menangi secara intensif ibu hammil dengan
tromboemboli vena dan faktor – faktor yang mempengaruhi
tromboemboli vena, karena tromboemboli vena menjadi penyebab
kematian ibu di Inggris.

3.17 Lakukan hasil penelitian ini sesuai dengan bukti yang ada?
Ya, peneliti melakukan penelitian ini beerdasarkan masalah yng ada dan
menggunakan disain penelitian Studi kohort dan studi kasus kontrol yag
menggambil data pada Ekstraksi data dari database Sistem Informasi
Maternitas St Mary.

3.18 Apa implikasi dari penelitian ini untuk praktik?

Manfaat dari peeitian ini agar semua tenaga kesehatan bisa mendeteksi
dini dan waspada pada ibu hamil yang mengalami tromboeboli vena
karena tromboemboli vena menebabkan kematian ibu.

65
 BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Cacat tabung saraf atau yang sering disebut Neural Tube Defects (NTD)
merupakan salah satu kelainan bawaan yang paling umum pada neonatus di
seluruh dunia.1 Neural tube defects adalah suatu kelainan kongenital yang terjadi
akibat kegagalan penutupan lempeng saraf (neural plate) yang terjadi pada
minggu ketiga hingga keempat masa gestasi. Kelainan yang terjadi pada cacat
tabung saraf biasanya mengenai meningen, vertebra, otot, dan kulit. Kelainan
yang termasuk dalam NTD meliputi anencephaly, encephalocele,
meningocelekranial, myelomeningocele, spinal meningocele, lipomeningocele,
spina bifida, dan cacat otak. lainnya.3 Spina bifida dan anencephaly merupakan
dua bentuk NTD yang paling umum, terjadi pada 1 dari 1.000 kehamilan di
Amerika Serikat, 1/100 di Cina utara, 8/1.000 di Inggris, dan diperkirakan
300.000 atau lebih bayi yang baru lahir di seluruh dunia setiap tahunnya.4
Kebanyakan penyebab NTD adalah multifaktor dan kemungkinan
memiliki anak dengan cacat ini meningkat secara signifikan jika ibu pernah
melahirkan bayi dengan cacat ini. Bukti terakhir memperlihatkan bahwa asam
folat (folat) mengurangi insiden NTD hampir sebesar 70% jika ibu yang
bersangkutan mengonsumsi 400 μg asam folat mulai 2 bulan sebelum konsepsi
dan dilanjutkan selama kehamilan.5,2The United States Preventive Services Task
Force (USPSTF) merekomendasikan semua perempuan yang merencanakan
kehamilan atau dalam masa hamiluntuk mengonsumsi suplemen harian yang
mengandung 0,4 sampai 0,8 mg asam folat setidaknya satu bulan sebelum
konsepsi dan terus berlanjut sepanjang trimester pertama. Pada Negara Amerika
Serikat terjadi penurunan yang diharapkan terkait prevalensi NTDdengan data
statistik penurunan angka kejadian NTD yang signifikan seperti transposisi arteri
besar (12%), sumbing langit-langit mulut saja (12%), omphalocele (21%), cacat
atas pengurangan tungkai (11%), dan stenosis pilorus (5%).
Pada populasi penduduk Kanada menunjukkan penurunan prevalensi NTD
sebesar 46% setelah mengonsumsi makanan sumber asam folat. Penurunan ini

66
terjadi di wilayah geografis di mana tingkat dasar NTD adalah yang tertinggi.
Para peneliti juga melaporkan penurunan yang lebih tinggi pada kelainan spina
bifida (53%) dibandingkan dengan tingkat penurunan anencephaly (38%) dan
encephalocele (31%).3
Asam folat adalah salah satu vitamin, termasuk dalam kelompok vitamin
B, merupakan salah satu unsur penting dalam sintesis DNA (deoxyribo nucleic
acid). Unsur ini diperlukan sebagai koenzim dalam sintesis pirimidin. Kebutuhan
meningkat pada saat terjadi peningkatan pembentukan sel seperti pada kehamilan,
keganasan, dan bayi prematur. Defisiensi asam folat dapat menyebabkan kelainan
kongenital NTD.Mengingatbesarnya risiko akibat defisiensi folat, Food and Drug
Administration(FDA)menganjurkan fortifikasi folat pada makanan yang banyak
dikonsumsi sehari-hari olehmasyarakat seperti susu, dengan upaya menurunkan
angka prevalensi defisiensi folat.

67
 BAB II
ARTIKEL ILMIAH

Folate and neural tube defects1–3

Roy M Pitkin

Abstract
Background:
A protective effect of folate against the development of neural tube
defects (NTDs), specifically, anencephaly and spina bifida, is now well
recognized, having been established by a chain of clinical research studies
over the past half century.

Materials and Methods:

-
Findings:
.However, a reduction in NTD births did not follow
promulgation of these recommendations, and so folic acid
fortification was mandated in the United States and some
other countries. Although some controversy remains about
the adequacy of fortification levels, the process was followed
by significant improvement in folate indexes and a reduction
of 25–30% in NTD frequency (about one-half of the proportion
of cases assumed to be responsive to folate). The folate-NTD
relation represents the only instance in which a congenital
malformation can be prevented simply and consistently.

Conclusions:
Nevertheless, several research gaps remain: identification
of the mechanism by which the defect occurs and how folate
ameliorates it; characterization of the relative efficacy of food
folate, folic acid added to foods, and folic acid by itself;

68
 delineation of the dose-response relations of folate and NTD
prevention;

2.1. INTRODUCTION
Arelation between folate and neural tube defects (NTDs), first
suggested a little _50 y ago (1), has become recognized as a result of a
large number of clinical investigations. Research in this area has received a
great deal of attention for several reasons. In the first place, the relative
importance of congenital malformations in general has increased as other
major causes of fetal and infant morbidity and mortality (eg, preterm birth,
infections) have come under control. Furthermore, NTDs are common (the
most common malformations of the central nervous system and probably
second only to cardiac defects among major congenital anomalies) and
they represent a major public health problem by virtue of their mortality,
morbidity, social cost, and human suffering. Finally, and perhaps most
importantly, it now being clear that maternal folic acid supplementation
prevents a substantial proportion of NTDs, we have identified for the first
time a situation in which a congenital defect is clearly amenable to
preventive measures

2.2. DEFINITIONS AND EPIDEMIOLOGIC CONSIDERATIONS

Folate is a generic term for a water-soluble, B-complex vitaminthat
serves as an essential coenzyme in single-carbon transfersin the
metabolism of nucleic and amino acids and thus fills an important function
in purine and pyrimidine metabolism. It occurs in certain natural foods as
polyglutamate, a form less absorbed than free folate. Folic acid (a
monoglutamic acid) is the oxidized and most active form of the vitamin;
found rarely in food, it is the form used in vitamin preparations and food
fortification. The distinction between food folate and folic acid is
important because of differing bioavailability (ie, food folate is only about
half as available as folic acid consumed on an empty stomach). Isolated
(ie, nonsyndromic) NTDs are congenital malformations that result from

69
failure of the neural tube to close during embryogenesis. Normally, the
primordial central nervous system begins as a plate of cells early in
embryonic life, which folds on itself to form a tube. Closure of the tube
occurs in the interval of
days 21–28 postconception. Failure of closure results in NTDs, of
which there are 2 main forms depending on whether the cranial or caudal
end of the neural tube is involved. The most important cranial defect is
anencephaly, in which the cerebral cortex and overlying bony calvarium
fail to develop. The principal caudal defect is spina bifida (including
meningocele and meningomyelocele), a midline defect in the lumbosacral
region in which the spinal cord is dysplastic and the overlying spinal
column is absent. Anencephaly, which accounts for about one-third of
cases, is invariably lethal, with death either before or shortly after birth.
Spina bifida (about two-thirds of NTDs) causes paraplegia, with paralysis
of the lower extremities and impaired bladder and bowel function, but it is
not usually fatal unless accompanied by other conditions. Occurrence rates
forNTDsshow marked variability according to geographic area,
socioeconomic status, and ethnic background. The highest rates, at least in
the Western world, are found in Ireland and Scotland, where the frequency
approaches 10 per 1000 births. US figures overall are much lower,
although considerable geographic variation exists, with levels highest in
the Southeast. Moreover,NTDbirths have steadily declined over the past 30
or 40 y, in part because of prenatal diagnosis and selective abortion, which
confounds the interpretation of results of putative preventive measures.
Nevertheless, estimates are that 2500 infants with NTDs are born annually
in the United States and that _30 000 Americans are living with spina
bifida. NTDs are believed to reflect a combination of genetic
predisposition and environmental influences. The wide geographic
variations in incidence has suggested to many the importance of
environmental factors and, among those factors, nutrition has been a
particularly popular subject for both speculation and research. Most of the
attention has focused on folic acid and this article will summarize the

70
 substantial body of clinical investigation since Hibbard first proposed the
relation in 1964 (1).
2.3 RETROSPECTIVE AND OTHER NONRANDOMIZED STUDIES
Several investigators have examined the relation between maternal folic
acid ingestion and NTDs in offspring through the use of a case-control
design, a retrospective method in which cases (in this instance NTD infants)
are compared with controls (infants without NTDs born to otherwise identical
women) for the exposure of interest (ie, folic acid supplements in early
gestation). The case-control design offers a major advantage in providing risk
estimates quickly and efficiently but has several disadvantages, chiefly its
reliance on recall that may well differ between cases and controls. The results
of 5 case-control studies of the relation between maternal folic acid
supplementation and NTDs in offspring reported between 1988 and 1995 are
summarized in Table 1. All were occurrence studies (ie, they involved
women without previous NTD-affected pregnancies) and most involved folic
acid supplements begun before conception and continued through the first
several weeks of gestation; in some instances, dietary folate intake was also
evaluated. Mulinare et al (2), in a study in Atlanta, GA, found multiple
vitamins containing up to 0.8 mg folic acid associated with a risk reduction of
60% in NTDs. Bower and Stanley (3), who evaluated spina bifida cases in
Western Australia, reported high dietary folate intake and multivitamin
supplement use associated with a 75% risk reduction. By contrast, Mills et al
(4) found no protective effect of dietary folate and multivitamins plus 0.8 mg
folic acid in a population-based casecontrol study in California and Illinois.
However, Werler et al (5), in Boston, Philadelphia, and Toronto, and Shaw et
al (6), in California, observed reductions of 40% and 35%, respectively, with
multivitamins containing folic acid begun before conception. Thus, 4 of the 5
retrospective studies found statistically significant reductions in risk in the
range of 35–75%; the reason one study (4) found no effect is unclear. One
prospective (but nonrandomized) cohort study has been described. Milunsky
et al (7) assessed dietary folate plus a folic acid– containing multivitamin
begun _1 mo before conception and continued through the first trimester.

71
 There were 10 NTD pregnancies among 10 713womenwhotook folic acid
compared with 39 among 11 944 women who took multivitamins without
folic acid, a relative risk of 0.28 (P _ 0.05), meaning a risk reduction of 72%.

2.4 CONTROLLED TRIALS

Several prospective trials, some randomized and some not, have been
reported. All but one represented recurrence trials in that they involved
women who had previously experiencedNTD pregnancies. This design was
presumably chosen because of the well-known increased risk of recurrence
(ranging from 2% to 10%), meaning that statistical significance might be
reached with smaller study populations. This is an understandable choice but,
because90%or more ofNTDcases involvewomenwhohave not had an affected
pregnancy previously, one that limits the relevance of the findings. The first
of the investigations considered here was a controlled but nonrandomized
trial involving several institutions in Britain, reported by Smithells et al (8) in
1983. Nearly 1000 women with previous NTD pregnancies were enrolled and
the supplement was 0.36 mg folic acid plus multivitamins, begun _2 mo
before conception and continued through the first trimester. ThreeNTD
pregnancies occurred among 454 supplemented women compared with 24
among 519 unsupplemented women, a relative risk of 0.14 (P_0.05).
Although strongly suggestive, this report was not regarded as definitive
because assignment to treatment groups was not random. The definitive
recurrence trial was the multiinstitutional study sponsored by the Medical
Research Council (MRC; United Kingdom) and reported in an article
published in 1991 (9). The design involved a masked, randomized
comparison of folic acid (4 mg) and placebo, each begun _1 mo before
conception and continued through the first trimester, in a large number of
women who had previously had NTD-affected pregnancies. There were 6
NTD cases among 593 supplemented women compared with 21 among 692
placebo control women, a risk reduction of 72%; among women known to
have initiated folic acid before conception, risk was reduced by 83%. The
dose chosen for this study, 4 mg, was based on an earlier randomized

72
 recurrence study (10) that found a substantial risk reduction but one that did
not reach statistical significance because of small sample size. The MRC
investigators reasoned that they should test this dose because if no protection
resulted with a lower dose it could always be argued that the dose was
inadequate, whereas if there were no protection at 4 mg, there would be no
basis to test a higher dose. Other investigations yielded results consistent with
those of the MRC study. As already noted, a 1981 randomized trial in Wales
(10) found 2 NTDs among 60 supplemented women compared with 4 among
51 unsupplemented women, a difference that reached statistical significance
only after the treated group was adjusted for noncompliance as determined by
blood analysis. Another randomized trial, this one in Ireland (11), assessed
recurrence with a folic acid supplement at a much lower dose (0.36 mg); there
were no NTDs among 172 supplemented women and 1 in 89 unsupplemented
women, again a nonsignificant difference with small sample size. A
controlled but nonrandomized trial in Cuba (12) yielded consistent findings;
there were no NTDs among 81 supplemented women (5 mg folic acid) and 4
in 114 unsupplemented women, a nonsignificant difference. As noted earlier,
all clinical trials but one assessed recurrence, whereas primary occurrence
accounts for the most NTD cases and is therefore the more important public
health problem. The only reported trial aimed at occurrence was reported by
Czeizel and Dudas in 1992 (13). The subjects were Hungarian women
planning pregnancy who were randomly assigned to a supplement of 0.8 mg
folic acid plus multivitamins or a supplement of trace elements. No NTD
cases occurred in 2104 supplemented women compared with 6 cases among
2052 unsupplemented women, a statistically significant difference (P _
0.029).

2.5 RECOMMENDATIONS AND POLICY DEVELOPMENT

The studies summarized above, especially the definitive randomized
trials addressing recurrence and occurrence, quickly led to strong
recommendations. Shortly after publication of the MRC study of recurrence
in 1991 (9), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) advised

73
women at high risk by virtue of a previous NTD pregnancy to plan
subsequent pregnancies so that they could ingest folic acid at a level of
4mgdaily, beginning before conception and continuing through the first
trimester of pregnancy (14). In 1992, with publication of the report of
occurrence prevention by Czeizel and Dudas (13),CDC came out with the
recommendation that all reproductive-aged women should consume 0.4 mg of
folic acid in addition to a folate-rich diet (15).

The recommendations were quickly endorsed by the relevant

professional organizations, specifically, the American College of
Obstetricians and Gynecologists and the American Academy of Pediatrics
(16), and the March of Dimes undertook an ambitious program of public
education about folate and NTDs. The Food and Nutrition Board of the
Institute of Medicine also recommended that all women capable of becoming
pregnant should consume 0.4 mg of folate daily from supplements or fortified
foods or a combination of the 2 in addition to consuming folate from a varied
diet (17). (The distinction between “reproductiveaged women” and “women
capable of becoming pregnant” is important because slightly less than one-
half of US females aged 15–44 y are at risk of pregnancy; some 22% are
permanently sterile, 20% are using a highly effective contraceptive, 5% are
already pregnant or recently delivered, and 11% have never had sexual
intercourse.) The Food and Nutrition Board noted further that most of the
evidence about NTD reduction involved folic acid supplements, and whether
food folate (even with the differing bioavailability taken into account) has
similar effects remains to be shown.

The proportion of NTDs that can be prevented by periconceptional folic

acid has not been established, but the general assumption is that it is probably
in the area of 50–60%. The early experience following the recommendations
accompanied by extensive lay and professional education campaigns proved
disappointing, for there was no apparent effect on the number of NTD
pregnancies (18). Even as long as a decade after most countries promulgated

74
 recommendations about periconceptional folic acid, the frequency of NTDs
recorded in birth defect registries of 13 (mainly Western) European countries
showed no discernible improvement (19). A plausible explanation for this
apparent discrepancy involves the fact that closure of the neural tube occurs
quite early in embryonic life and therefore supplementation needs to be
initiated even before conception to ensure adequate blood and tissue
concentrations of the vitamin at the critical time. Given that only about one-
half of pregnancies in the United States are planned and that some women are
probably not even aware that they are pregnant at the stage at which the
neural tube closes, this lack of effect should perhaps not be surprising. In
view of the disappointing results of recommendations and education, after
hearings and much deliberation, the Food and Drug Administration decided to
mandate fortification of enriched cereal grain products with folic acid at the
level of 140_g per 100 g, an amount chosen to increase folic acid
consumption by an average of 0.1 mg. Fortification was optional between
March 1996 and December 1997 and became mandatory on 1 January 1998.
Subsequently, several studies have reported improvement in blood folate
concentrations (18, 20), andNTDrates have declined by 20–30% (21–23).
Some have argued, however, that present fortification levels are inadequate
and an increase would prevent many more NTD cases (24, 25).

2. 5 RESEARCH NEEDS
The most important research need relates to our limited understanding
of the mechanism of NTD development and how folate influences this
mechanism. The need for mechanistic knowledge is more than academic, for
it could well improve results with folic acid supplementation by identifying
high-risk subjects or pointing out ways to develop more effective
interventions. If, for example, the problem is some genetic aberration in
metabolism, the approach would be different from if it was nutritional
deficiency.

75
 A second research need, and one related in some ways to the first, is
determination of the relative efficacy of food folate, folic acid added to
foods, and supplemental folic acid alone. As noted earlier, most of the
evidence and all of the definitive evidence involves supplemental folic acid.
Thus, the role of the diet and fortified foods remains questionable.

A third research need is accurate delineation of the doseresponse

relation of folic acid protection against NTDs. The current recommended
doses, 4 mg for recurrence and 0.4 mg for occurrence, were chosen
arbitrarily and it is certainly possible that better results might accrue with
higher doses or that equally good results might result with lower doses. A
theoretical model (26), based on reported experience, suggests that the dose
of folic acid of 0.4 mg as currently recommended for all women will reduce
NTD incidence by only 36%, whereas 5 mg will yield a decline of 85%.
However, this requires empirical confirmation. Additionally, better
understanding of the dose-response relation would inform the current debate
about appropriate levels of food fortification.

Finally, the dose recommended for women who have previously had
an NTD pregnancy, 4 mg, needs to be examined. This level was based on
the MRC study, which tested only that dose because it had been reported
previously to be effective. The problem with the dose is that the largest folic
acid tablet manufactured is 1 mg, and thus women must take 4 tablets daily,
which may impair compliance. Furthermore, 4 mg is 4 times the Tolerable
Upper Intake Level for adults. Therefore, it is important to know whether
recurrent NTDs can be prevented with _4 mg daily.

REFERENCES
1. Hibbard BM. The role of folic acid in pregnancy. J Obstet Gynaecol
Br Commonw 1964;71:529–42.

76
2. Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ. Periconceptional use
of multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA
1988; 260:3141–5.
3. Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube
defects: evidence from a case-control study in Western Australia. Med
J Aust 1989;150:613–9.
4. Mills JL, Rhoads GG, Simpson JL, et al. The absence of a relation
between the periconceptional use of vitamins and neural tube defects.
N Engl J Med 1989;321:430 –5.
5. Werler MM, Shapiro S, Mitchell AA. Periconceptional folic acid
exposure and risk of occurrent neural tube defects. JAMA
1993;269:1257–61.
6. Shaw GM, Schaffer D, Verlie EM, Morland K, Harris JA.
Periconceptional vitamin use, dietary folate, and the occurrence of
neural tube defects. Epidemiology 1995;6:219 –26.
7. Milunsky A, Jick H, Jick SS, et al. Multivitamin/folic acid
supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural
tube defects. JAMA 1989;262:2847–52.
8. Smithells RW, Nevin NC, Seller MJ, et al. Further experience of
vitamin supplementation for prevention of neural tube defect
recurrences. Lancet 1983;1:1027–31.
9. MRC Vitamin Research Group. Prevention of neural tube defects:
results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet
1991;338:131–7.
10. Laurence KM, James N, Miller MH, Tenant GB, Campbell H.
Doubleblind randomized controlled trial of folate treatment before
conception to prevent recurrence of neural tube defects. BMJ
1981;282:1509 –11.
11. Kirke PN, Daly LE, Elwood JH. A randomized trial of low-dose folic
acid to prevent neural tube defects. Arch Dis Child 1992;67:1442– 6.

77
12. Vergel MC, Sanchez LR, Heredero BL, Rodriguez PI, Martinez AJ.
Primary prevention of neural tube defects with folic acid
supplementation: Cuban experience. Prenat Diagn 1990;10:149 –52.
13. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-
tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J
Med 1992;327:1832–5.
14. Centers for Disease Control. Use of folic acid for prevention of spina
bifida and other neural tube defects—1983–1991.MMWRMorb
Mortal Wkly Rep 1991;40:513– 6.
15. Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic
acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural
tube defects. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992;41:1– 6.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists–American
Academyof Pediatrics. Guidelines for perinatal care. 5th ed.
Washington,DC: ACOG, 2002:75–77.
17. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin,
riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, panothenic acid,
biotin, and choline. Washington, DC: National Academy Press, 1998.
18. Olney RS, Mulinare J. Trends in neural tube defect prevalence, folic
acid fortification, and vitamin supplement use. Semin Perinatol
2002;26:277–85.
19. Botto LD, Lisi A, Robert-Gnansia E, et al. International retrospective
cohort study of neural tube defects in relation to folic acid
recommendations: are the recommendations working? BMJ
2005;330:571–3.
20. Lawrence JM, Watkins ML, Chiu V, Erickson JD, Petitti DB. Do
racial and ethnic differences in serum folate values exist after food
fortification with folic acid? Am J Obstet Gynecol 2006;194:520–6.
21. Erickson JD. Folic acid and prevention of spina bifida and
anencephaly: 10 years after the U.S. Public Health Service
recommendation.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1–3.

78
22. Mathew TJ, Honein MA, Erickson JD. Spina bifida and anencephaly
prevalence—United States, 1991–2001. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2002;51:9 –11.
23. Mills JL, Signore C. Neural tube defect rates before and after
foodfortification with folic acid. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol
2004;70:844 –5.
24. Brent RL, Oakley GP. The Food and Drug Administration must
require the addition of more folic acid in “enriched” flour and other
grains. Pediatrics 2005;116:753–5 (Commentary).
25. Brent RL, Oakley GP. Triumph and/or tragedy: the present Food and
Drug Administration program of enriching grains with folic acid.
Pediatrics 2006;117:930–2 (Commentary).
26. Wald NJ. Folic acid and the prevention of neural tube defects. N Engl
J Med 2004;350:101–3.

79
 BAB II
ARTIKEL ILMIAH

ABSTRAK

a. Latar belakang
Pengaruh folat terhadap perkembangan cacat tabung saraf (NTD), khususnya,
anencephaly dan spina bifida, sekarang diakui dengan baik ,dan telah dibentuk
serangkaian studi penelitian klinis selama setengah abad terakhir. Artikel ini
merangkum banyak studi/penelitian, yang telah menyebabkan situasi saat ini di
mana semua wanita yang mampu hamil dianjurkan menelan asam folat secara
teratur. Asupan yang direkomendasikan adalah 4 mg / dl untuk mereka yang
berisiko tinggi (berdasarkan hasil kehamilan NTD sebelumnya) dan 0,4 mg/dl
untuk semua yang lain.

b. Bahan dan metode:

-
c. Temuan
Namun, penurunan kelahiran NTD pun terjadi tidak mengikuti penggunaan
rekomendasi ini, jadi asam folat fortifikasi diamanatkan di Amerika Serikat dan
beberapa negara lainnya. Meski ada beberapa kontroversi tentang kecukupan
Tingkat fortifikasi, namun prosesnya diikuti dengan perbaikan yang signifikan
dalam indeks folat dan pengurangan 25-30% frekuensi NTD (sekitar satu setengah
dari proporsi kasus yang diasumsikan responsif terhadap folat). Hubungan folat-
NTD merupakan satu-satunya Contoh di mana malformasi bawaan dapat dicegah
secara sederhana dan konsisten. Meskipun demikian, beberapa kesenjangan
penelitian tetap ada: identifikasi mekanisme terjadinya cacat dan bagaimana folat
memperbaiki. Karakterisasi kemanjuran relatif makanan mengandung folat, asam
folat ditambahkan ke makanan, dan asam folat itu sendiri.

80
d. Kesimpulan
Penggambaran dari hubungan dosis respons pencegahan folat dan NTD; dan
kuantifikasi yang lebih tepat dari dosis yang dibutuhkan untuk mencegahnya
kekambuhan.

1. PENDAHULUAN
Hubungan antara folat dan neural tube defect (NTDs) pertama disarankan
sedikit 50 tahun yang lalu . Telah dikenal sebagai sebuah hasil dari sejumlah
besar investigasi klinis. Penelitian di daerah ini telah mendapat banyak perhatian
karena beberapa alasan.

Di tempat pertama, kepentingan relatif malformasi bawaan Secara umum telah

meningkat sebagai penyebab utama janin lainnya dan morbiditas dan mortalitas
bayi (misalnya kelahiran prematur, infeksi) terkendali.

Selanjutnya, NTDs umum ( malformasi paling umum dari sistem saraf pusat
dan Mungkin kedua hanya untuk cacat jantung di antaranya anomali jantung dan
jantung bawaan. Mereka mewakili masalah kesehatan masyarakat yang utama
yaitu kematian, angka kesakitan, biaya sosial, dan penderitaan manusia.

Akhirnya, dan mungkin yang terpenting, sekarang menjadi jelas bahwa

Suplemen asam folat pada ibu mencegah substansial proporsi NTDs. Kami telah
mengidentifikasi untuk pertama kalinya sebuah situasi di mana cacat bawaan bisa
dicegah.

2. DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI PERTIMBANGAN

Folat adalah istilah generik untuk vitamin B kompleks yang larut dalam air
yang berfungsi sebagai koenzim penting dalam transfer karbon tunggal dalam
metabolisme asam nukleat dan amino dan dengan demikian mengisi fungsi
penting dalam metabolisme purin dan pirimidin.

Asam folat (asam monoglutamat) adalah bentuk vitamin yang teroksidasi dan
paling aktif; jarang ditemukan pada makanan, itu adalah bentuk yang digunakan
dalam sediaan vitamin dan fortifikasi makanan. Perbedaan antara folat makanan

81
dan asam folat adalah penting karena bioavailabilitas berbeda (yaitu, makanan
folat hanya sekitar setengah yang tersedia saat asam folat dikonsumsi pada saat
perut kosong

NTD adalah malformasi kongenital yang disebabkan oleh kegagalan tabung

saraf untuk menutup selama embriogenesis. Biasanya, sistem saraf pusat
primordial dimulai sebagai sekelompok sel di awal kehidupan embrio, yang
melingkar iuntuk membentuk sebuah tabung.

Penutupan tabung terjadi pada interval hari 21-28 postconception.

Kegagalan hasil penutupan di NTDs, dimana ada 2 bentuk utama tergantung pada
apakah tengkorak atau ujung kaudal tabung saraf dilibatkan.Yang paling sering
pada cacat kranial adalah anencephaly, di mana korteks serebral dan diatas
calvarium tulang gagal berkembang. Kelahiran utama Cacatnya adalah spina
bifida (termasuk meningokele dan meningomyelocele), cacat garis tengah di
daerah lumbosakral di mana sumsum tulang belakang adalah displastik dan kolom
tulang belakang di atasnya tidak ada.Anencephaly, yang menyumbang sekitar
sepertiga kasus, selalu berakibat kematian, dengan kematian baik sebelum atau
segera setelah kelahiran. Spina bifida (sekitar dua pertiga NTD) menyebabkan
paraplegia, dengan kelumpuhan ekstremitas bawah dan gangguan kandung kemih
dan Fungsi usus, tapi biasanya tidak fatal kecuali didampingi kondisi lain. Tingkat
kejadian NTDs menunjukkan variabilitas yang sesuai di wilayah geografis, status
sosial ekonomi, dan latar belakang etnis. Tingkat tertinggi, setidaknya di dunia
Barat, ditemukan di Irlandia dan Skotlandia, di mana frekuensi mendekati 10 per
1000 kelahiran.

Angka keseluruhan AS jauh lebih rendah, meski cukup besar Ada variasi
geografis, dengan tingkat tertinggi di Tenggara. Selain itu, NTD kelahiran telah
terus menurun selama 30 atau 40 tahun yang lalu, sebagian karena diagnosis
prenatal dan aborsi, yang mengacaukan interpretasi hasil putative tindakan
pencegahan.

Meski begitu, taksiran itu 2500 bayi dengan NTD lahir setiap tahun di Amerika
Serikat dan bahwa 30.000 bayi di Amerika lahir dengan spina bifida. NTD
diyakini mencerminkan kombinasi predisposisi genetik dan pengaruh lingkungan.

82
Luas geografisnya variasi dalam kejadian telah memberi banyak saran penting
faktor lingkungan dan, di antara faktor-faktor tersebut, nutrisi memiliki menjadi
subjek yang sangat populer untuk spekulasi dan penelitian. Sebagian besar
perhatian difokuskan pada asam folat dan ini artikel akan meringkas badan besar
penyelidikan klinis sejak Hibbard pertama kali mengajukan relasi pada tahun
1964 (1).

TABEL 1

Studi kasus-kontrol terjadinya konsumsi zat gizi folikel ibu (FA) dan cacat tabung
saraf (NTD) pada keturunan

3. STUDI RETROSPEKTIF DAN NONRANDOMIZATION LAINNYA

Beberapa peneliti telah meneliti hubungan antara ibu konsumsi asam folat
dan NTD pada keturunan melalui penggunaan dari desain case-control, metode
retrospektif di mana kasus (dalam hal ini bayi NTD) dibandingkan dengan kontrol
(bayi tanpa NTD lahir dari wanita yang identik) untuk paparan minat (misalnya,
suplemen asam folat pada usia gestasi awal).
Desain case-control menawarkan keuntungan besar dalam menyediakan
perkiraan risiko dengan cepat dan efisien namun memiliki beberapa kelemahan,
Terutama ketergantungan pada ingatan yang mungkin berbeda antara kasus dan
kontrol. Hasil 5 studi kasus kontrol hubungan antara suplementasi asam folat ibu
dan NTD pada keturunan dilaporkan antara tahun 1988 dan 1995 dirangkum
dalam Tabel 1. Semua adalah studi kejadian (yaitu, mereka melibatkan wanita

83
yang sebelum Kehamilan nya terkena NTD) dan sebagian besar melibatkan asam
folat suplemen dimulai sebelum konsepsi dan dilanjutkan melalui Beberapa
minggu pertama kehamilan; dalam beberapa hal, diet folat asupan juga dievaluasi.
Mulinare dkk (2), dalam sebuah studi di Atlanta, GA, menemukan beberapa
vitamin mengandung asam folat hingga 0,8 mg terkait dengan pengurangan risiko
60% di NTDs. Bower dan Stanley (3), yang mengevaluasi kasus spina bifida di
Australia Barat, Mengikuti asupan folat diet tinggi dan suplemen multivitamin
Penggunaan dikaitkan dengan pengurangan risiko 75%. Sebaliknya, Mills et al (4)
tidak menemukan efek perlindungan folat makanan dan multivitamin ditambah
0,8 mg asam folat dalam populasi berbasis casecontrol belajar di California dan
Illinois Namun, Werler dkk (5), di Boston, Philadelphia, dan Toronto, dan Shaw
dkk (6), di California, mengamati penurunan masing-masing 40% dan 35%
dengan multivitamin yang mengandung asam folat dimulai sebelum konsepsi.
Jadi, 4 dari 5 penelitian retrospektif ditemukan secara statistik Namun, Werler et
al, di Boston, Philadelphia, dan Toronto, dan Shaw et al, di California, mengamati
pengurangan 40% dan 35%, masing-masing, dengan multivitamin yang
mengandung asam folat dimulai sebelum konsepsi. Dengan demikian, 4 dari 5
penelitian retrospektif menemukan statistik dan satu penelitian tidak menemukan
efek tidak jelas. Salah satu calon (tapi nonrandomized) penelitian kohort telah
dijelaskan. Milunsky et al menilai folat diet ditambah folat a-asam mengandung
multivitamin dimulai 1 bulan sebelum konsepsi dan terus berlanjut sampai
trimester pertama. Ada 10 NTD kehamilan di antara 10.713 perempuan yang
mengonsumi asam folat dibandingkan dengan 39 di antara 11.944 wanita yang
mengambil multivitamin tanpa asam folat, risiko relatif 0,28, yang berarti risiko
pengurangan 72%.

4. PENGENDALIAN PERCOBAAN

Beberapa calon percobaan, beberapa acak dan beberapa tidak, telah dilaporkan.
Semua kecuali satu percobaan kekambuhan bahwa mereka yang terlibat wanita
yang sebelumnya memiliki riwayat NTD kehamilan. Desain ini mungkin dipilih
karena terkenal peningkatan risiko kekambuhan (mulai dari 2% menjadi 10%),
yang berarti bahwa signifikansi statistik mungkin dicapai dengan populasi

84
penelitian kecil. Ini adalah pilihan yang dimengerti, namun karena 90% atau lebih
kasus NTD terjadi pada wanita yang tidak mengalami riwayat kehamilan dengan
NTD sebelumnya, salah satu yang membatasi relevansi temuan, dikontrol dan
dipertimbangkan dalam percobaan nonrandomized yang melibatkan beberapa
lembaga di Inggris, dilaporkan oleh Smithells et al pada tahun 1983. Hampir
1.000 wanita dengan kehamilan NTD sebelumnya yang terdaftar dan suplemen itu
0,36 mg asam folat ditambah multivitamin, mulai 2 bulan sebelum konsepsi dan
terus berlanjut sampai trimester pertama. NTD terjadi di antara 454 perempuan
dibandingkan dengan 24 di antara 519 perempuan diberi suplemen, risiko relative
0,14 (P < 0,05). Meskipun sangat sugestif, laporan ini adalah tidak dianggap
sebagai definitif karena tugas untuk pengobatan kelompok tidak acak. Sidang
kekambuhan definitif adalah studi multiinstitutional disponsori oleh Medical
Research Council (MRC; Inggris Raya) dan dilaporkan dalam sebuah artikel yang
diterbitkan pada tahun 1991. Penelitian menggunakan vitamin topeng yaitu
perbandingan acak asam folat (4 mg) dan plasebo, masing-masing dimulai 1 bulan
sebelum konsepsi dan terus melalui trimester pertama, pada sejumlah besar
perempuan yang sebelumnya memiliki kehamilan dengan NTD terkena dampak.
Terdapat 6 kasus NTD antara 593 wanita dilengkapi dibandingkan dengan 21 di
antara 692 wanita kontrol plasebo, pengurangan resiko 72%; kalangan wanita
diketahui telah dimulai asam folat sebelum pembuahan, risiko berkurang 83%.
Dosis yang dipilih untuk penelitian ini, 4 mg, didasarkan pada studi kekambuhan
acak sebelumnya yang menemukan penurunan risiko besar tapi satu yang tidak
mencapai signifikansi statistik karena ukuran sampel yang kecil. MRC beralasan
bahwa mereka harus menguji dosis ini karena jika tidak ada perlindungan
mengakibatkan dengan dosis yang lebih rendah itu bisa selalu dikatakan bahwa
dosis tidak memadai, sedangkan jika tidak ada perlindungan pada 4 mg, tidak
akan ada dasar untuk menguji dosis yang lebih tinggi. Investigasi lainnya
memberikan hasil yang konsisten dengan studi MRC. Seperti telah dicatat, 1981
uji coba secara acak di Wales ditemukan 2 NTD antara 60 perempuan ditambah
dibandingkan dengan 4 di antara 51 perempuan diberi suplemen, perbedaan yang
mencapai signifikansi statistik hanya setelah kelompok perlakuan adalah
disesuaikan dengan ketidakpatuhan yang ditentukan oleh analisis darah. Uji coba

85
secara acak lain, yang satu ini di Irlandia, kekambuhan dinilai dengan suplemen
asam folat dengan dosis yang jauh lebih rendah (0,36 mg); tidak ada NTD antara
172 perempuan ditambah dan di 89 perempuan diberi suplemen, lagi perbedaan
yang tidak bermakna dengan ukuran sampel yang kecil. Sebuah variabel
dikendalikan tapi nonrandomized trial di Kuba menghasilkan temuan yang
konsisten; tidak ada NTD antara 81 perempuan ditambah (5 mg asam folat) dan 4
di 114 perempuan diberi suplemen, perbedaan yang tidak bermakna. Seperti
disebutkan sebelumnya, semua uji klinis tapi satu kekambuhan dinilai, sedangkan
terjadinya utama menyumbang kasus yang paling NTD dan karena itu adalah
masalah kesehatan masyarakat yang lebih penting. Itu hanya melaporkan
percobaan yang bertujuan untuk terjadinya dilaporkan oleh Czeizel dan Dudas
pada tahun 1992. Subyek adalah wanita Hungaria perencanaan kehamilan yang
secara acak ditugaskan untuk suplemen asam folat 0,8 mg ditambah multivitamin
atau suplemen elemen. Tidak ada kasus NTD terjadi di 2104 perempuan
dibandingkan dengan 6 kasus antara 2052 diberi suplemen perempuan, perbedaan
yang signifikan secara statistik (P < 0.029).

5. REKOMENDASI DAN PENGEMBANGAN KEBIJAKAN

Studi yang dirangkum di atas, terutama uji coba acak mengatasi kekambuhan
dan terjadinya, cepat memimpin untuk rekomendasi yang kuat. Tak lama setelah
publikasi Studi MRC pada tahun 1991, Centers for Disease bagian Pengendalian
dan Pencegahan (CDC) menyarankan wanita yang berisiko tinggi oleh kehamilan
NTD sebelumnya untuk merencanakan kehamilan berikutnya sehingga mereka
bisa menelan asam folat pada tingkat 4mg/hari, dimulai sebelum konsepsi dan
terus berlanjut sampai pertama trimester kehamilan. Pada tahun 1992, dengan
publikasi Laporan pencegahan terjadinya oleh Czeizel dan Dudas, CDC keluar
dengan rekomendasi bahwa semua usia reproduksi perempuan harus
mengkonsumsi 0,4 mg asam folat di samping makanan kaya folat. Rekomendasi
cepat disahkan oleh yang bersangkutan organisasi profesi, khususnya, American
College of Obstetricians dan Gynecologists and American Academy of Pediatrics,
dan March of Dimes melakukan pengenalan program pendidikan masyarakat
tentang folat dan NTD. Food and Nutrient dari Institut of Medicine juga
merekomendasikan bahwa semua wanita mampu hamil harus mengkonsumsi 0,4

86
mg asam folat setiap hari dari suplemen atau diperkaya makanan atau kombinasi
dari 2 makanan selain memakan folat dari makanan yang bervariasi. (Perbedaan
antara "Wanita Usia Subur" dan "wanita mampu hamil" adalah penting karena
sedikit kurang dari satu-setengah dari wanita AS berusia 15 – 44 tahun beresiko
kehamilan; beberapa 22% secara permanen steril, 20% menggunakan kontrasepsi
yang sangat efektif, 5% adalah sudah hamil atau baru melahirkan, dan 11% tidak
pernah memiliki hubungan seksual.) Dewan Pangan dan Gizi mencatat lanjut
bahwa sebagian besar bukti mengenai pengurangan NTD terlibat suplemen asam
folat, dan makanan folat (bahkan dengan yang berbeda yang bioavailabilitas
diperhitungkan) memiliki efek yang serupa sisa-sisa yang akan ditampilkan.
Proporsi NTD yang dapat dicegah dengan periconceptional asam folat belum
ditetapkan, tetapi asumsi umum adalah bahwa hal itu mungkin di daerah 50-60%.
Awal pengalaman mengikuti rekomendasi disertai dengan luas berbaring dan
kampanye pendidikan profesional terbukti mengecewakan, karena tidak ada efek
jelas pada jumlah NTD kehamilan. Bahkan selama satu dekade setelah sebagian
besar Negara rekomendasi diumumkan tentang pemberian asam folat untuk
prekonsepsional, frekuensi NTD terdata di lahir cacat 13 (terutama Barat) negara-
negara Eropa tidak menunjukkan perbaikan. Sebuah penjelasan yang masuk akal
untuk ini perbedaan melibatkan fakta bahwa penutupan tabung saraf terjadi cukup
awal pada kehidupan embrio dan karena itu suplementasi kebutuhan akan dimulai
bahkan sebelum konsepsi untuk memastikan memadai darah dan jaringan
konsentrasi vitamin pada waktu kritis. Mengingat bahwa hanya sekitar satu-
setengah dari kehamilan di Amerika direncanakan dan bahwa beberapa wanita
mungkin bahkan tidak menyadari bahwa mereka hamil pada tahap di mana tabung
saraf menutup, kurangnya efek mungkin seharusnya tidak mengejutkan.
Mengingat hasil yang mengecewakan dari rekomendasi dan pendidikan, setelah
mendengar pendapat dan banyak pertimbangan, Food and Drug Administration
memutuskan untuk kebijakan fortifikasi diperkaya produk sereal gandum dengan
asam folat pada tingkat 140µg per 100 g, jumlah yang dipilih untuk meningkatkan
konsumsi asam folat dengan rata-rata 0,1 mg. Fortifikasi adalah opsional antara
Maret 1996 dan Desember 1997 dan menjadi wajib atas 1 peningkatan Januari
1998. Selanjutnya, beberapa penelitian telah melaporkan konsentrasi darah folat,

87
dan jumlah NTD telah menurun 20-30%. Beberapa berpendapat, bagaimanapun,
bahwa tingkat fortifikasi ini tidak memadai dan peningkatan akan mencegah lebih
banyak kasus NTD.

6. KEBUTUHAN PENELITIAN

Kebutuhan penelitian yang paling penting berkaitan dengan pemahaman kita

yang terbatas dari mekanisme pembangunan NTD dan bagaimana pengaruh folat
mekanisme ini. Kebutuhan mekanistik pengetahuan lebih dari akademik, untuk itu
juga bisa meningkatkan hasil dengan suplementasi asam folat dengan
mengidentifikasi risiko tinggi subyek atau menunjukkan cara untuk
mengembangkan intervensi yang lebih efektif. Jika, misalnya, masalahnya adalah
beberapa penyimpangan genetik dalam metabolisme, pendekatan akan berbeda
dari apakah itu kekurangan gizi. Kebutuhan penelitian kedua, dan satu terkait
dalam beberapa cara untuk pertama, adalah penentuan efikasi relatif folat
makanan, folat asam ditambahkan ke makanan, dan asam folat tambahan saja.
sebagaimana dicatat sebelumnya, sebagian besar bukti dan semua bukti definitif
melibatkan asam folat tambahan. Dengan demikian, peran diet dan makanan yang
diperkaya tetap dipertanyakan. Kebutuhan penelitian ketiga adalah penggambaran
yang akurat dari doseresponse yang hubungan perlindungan asam folat terhadap
NTD. Itu dosis yang dianjurkan saat ini, 4 mg untuk kekambuhan dan 0,4 mg
untuk kejadian, dipilih secara sewenang-wenang dan tentu saja mungkin bahwa
hasil yang lebih baik mungkin diperoleh dengan dosis yang lebih tinggi atau yang
sama-sama hasil yang baik mungkin mengakibatkan dengan dosis yang lebih
rendah. Sebuah model teoritis, berdasarkan pengalaman melaporkan,
menunjukkan bahwa dosis asam folad 0,4 mg sebagai saat ini direkomendasikan
untuk semua wanita akan mengurangi kejadian NTD oleh hanya 36%, sedangkan
5 mg akan menghasilkan penurunan dari 85%. Namun, ini memerlukan
konfirmasi empiris. Selain itu, pemahaman yang lebih baik tentang hubungan
dosis-respons akan menginformasikan perdebatan saat ini tentang tingkat yang
tepat dari makanan benteng.

7. Kesimpulan

88
 Akhirnya, dosis yang direkomendasikan untuk wanita yang sebelumnya
mengalami kehamilan NTD, 4 mg, perlu diperiksa. Ini tingkat didasarkan pada
studi MRC, yang diuji hanya dosis yang karena itu telah dilaporkan sebelumnya
untuk menjadi efektif. Itu masalah dengan dosis adalah bahwa terbesar tablet
asam folat diproduksi adalah 1 mg, dan dengan demikian perempuan harus
mengambil 4 tablet setiap hari, yang dapat mengganggu kepatuhan. Selanjutnya, 4
mg adalah 4 kali Ditoleransi Atas Intake Tingkat untuk orang dewasa. Oleh karena
itu, penting untuk mengetahui apakah NTD berulang dapat dicegah dengan 4 mg
setiap hari.

89
 BAB III
ANALISIS JURNAL
3.1 Download artikel yang sesuai dengan rumusan pertanyaan
Patient (P) : Wanita yang mampu hamil / wanita usia subur
Intervention (I) : Pemberian asam folat dengan dosis yang tepat
Comparison (C) : Menghitung tingkat kejadian NTD pada ibu
dengan kehamilan NTD sebelumnya
Outcome (O) : Kejadian NTD pada bayi yang dilahirkan .

3.2 Apakah penelitian ini membahas masalah yang terfokus dengan jelas?
Ya, alasan peneliti menggambil judul Asam Folat dan NTD adalah
malformasi kongenital yang disebabkan oleh kegagalan tabung saraf
untuk menutup selama embryogenesis. Yang paling sering pada cacat
kranial adalah anencephaly, di mana korteks serebral dan diatas
calvarium tulang gagal berkembang. Kelahiran utama Cacatnya adalah
spina bifida (termasuk meningokele dan meningomyelocele).
Anencephaly, yang menyumbang sekitar sepertiga kasus, selalu berakibat
kematian, dengan kematian baik sebelum atau segera setelah kelahiran.
Spina bifida (sekitar dua pertiga NTD) menyebabkan paraplegia, dengan
kelumpuhan ekstremitas bawah dan gangguan kandung kemih dan
Fungsi usus, tapi biasanya tidak fatal kecuali didampingi kondisi lain.
Dan kedua hal ini merupakan kecacatan yang serimg terjadi. Dan angka
kesakitan dan kematian karena hal tersebut masih tinggi.

3.3 Apakah kohort direkrut dengan cara yang dapat diterima?

Penelitian ini pada metode penelitiannya menjelaskan beberapa penelitian
sebelumnya yang menggunakan desain case control, jadi tidak dijelaskan
bagaiman proses pengambilan desain kohort nya

3.4 Apa hasil penelitian ini?

Dosis yang direkomendasikan untuk wanita yang sebelumnya mengalami
kehamilan NTD, 4 mg, perlu diperiksa. Ini tingkat didasarkan pada studi
MRC, yang diuji hanya dosis yang karena itu telah dilaporkan sebelumnya
untuk menjadi efektif. Itu masalah dengan dosis adalah bahwa terbesar

90
 tablet asam folat diproduksi adalah 1 mg, dan dengan demikian perempuan
harus mengambil 4 tablet setiap hari, yang dapat mengganggu kepatuhan.
Selanjutnya, 4 mg adalah 4 kali Ditoleransi Atas Intake Tingkat untuk
orang dewasa. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui apakah NTD
berulang dapat dicegah dengan 4 mg setiap hari.

3.5 Seberapa tepat hasilnya?

100 %, karena dalam jurnal ini peneliti mengolah data menggunakan
analisa case control dan kohort.

3.6 Apakah anda yakin hasilnya?

Ya , yakin 100 % karena sampel yang digunakan cukup besar dan
penelitian ini juga dilakukan di berbagai negara lain dan dilakukan dari
banyak peneliti yang telah di publikasikan.
3.7 Dapatkah hasilnya diterapkan pada penduduk lokal?
Bisa, bahkan hasil penelitian tersebut dapat digunakan di negara Barat.
Tidak hanya digungakan dan dijadikan acuan bahkan Amera Serikat
mengeluarkan kebijakan. Seperti yang dikutip pada penelitian ini: Tak
lama setelah publikasi Studi MRC pada tahun 1991, Centers for
Disease bagian Pengendalian dan Pencegahan (CDC) menyarankan
wanita yang berisiko tinggi oleh kehamilan NTD sebelumnya untuk
merencanakan kehamilan berikutnya sehingga mereka bisa menelan
asam folat pada tingkat 4mg/hari, dimulai sebelum konsepsi dan terus
berlanjut sampai pertama trimester kehamilan. Pada tahun 1992, dengan
publikasi Laporan pencegahan terjadinya oleh Czeizel dan Dudas, CDC
keluar dengan rekomendasi bahwa semua usia reproduksi perempuan
harus mengkonsumsi 0,4 mg asam folat di samping makanan kaya folat.
Rekomendasi cepat disahkan oleh yang bersangkutan organisasi profesi,
khususnya, American College of Obstetricians dan Gynecologists and
American Academy of Pediatrics, dan March of Dimes melakukan
pengenalan program pendidikan masyarakat tentang folat dan NTD.
Food and Nutrient dari Institut of Medicine juga merekomendasikan
bahwa semua wanita mampu hamil harus mengkonsumsi 0,4 mg asam
folat setiap hari dari suplemen atau diperkaya makanan atau kombinasi

91
 dari 2 makanan selain memakan folat dari makanan yang bervariasi.
(Perbedaan Lakukan hasil penelitian ini sesuai dengan bukti yang ada?
Ya, peneliti melakukan penelitian ini beerdasarkan masalah yng ada dan
menggunakan disain penelitian Studi kohort dan studi kasus kontrol yag
menggambil data pada Ekstraksi data dari database Sistem Informasi
Maternitas St Mary.

3.8 Apa implikasi dari penelitian ini untuk praktik?

Manfaat yang dapat kita ambil dalam penelitian ini adalah, bahwa kita
mengetahui dosis asam folat yang tepat yang direkomendasikan pada
ibu dengan usia subur yang sebelumnya kehamilannya dengan NTD
agar tidak terjadi kekambuhan pada kehamilannya selanjutnya.

92