LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Cilandak

Kota Administrasi Jakarta Selatan
Nomor : 122 Tahun 2016
Tanggal : 5 Februari 2016

PEDOMAN MUTU DAN KINERJA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan

kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat,
pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi
tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa
sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standart internasional yaitu Sertifikasi ISO. Pedoman
mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan
pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara
garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Cilandak. Pedoman mutu
Puskesmas Cilandak ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Cilandak.

1. Profil Puskesmas Kecamatan Cilandak

a. Gambaran Umum
- Wilayah Kecamatan Cilandak terletak di sebelah Barat Daya Kota
Jakarta di ketinggian ± 50 M diatas permukaan laut dengan sudut
kemiringan 0.25° serta curah hujan rata-rata 2.036 mm/tahun.

- Luas wilayah Kecamatan Cilandak 17,35 KM2 yang terbagi dalam 5

(lima) kelurahan, 46 RW, dan 475 RT, adapun daerah yang terluas

1
 adalah Kelurahan Cilandak Barat : 6,04 KM2 sedangkan yang
terkecil adalah Kelurahan Gandaria Selatan : 1,77 KM2.
- Kecamatan Cilandak berbatasan dengan beberapa Kecamatan yang
ada di wilayah Propinsi DKI Jakarta dan di wilayah Propinsi Jawa
Barat serta Propinsi Banten.
- Adapun batas wilayah Kecamatan Cilandak sebagai berikut :
*Sebelah Utara : Jl. H.Nawi dan Jl. H.Abd.Majid , Kec. Kebayoran
Baru.
*Sebelah Selatan : Desa Pangkalan Jati, Keamatan Limo,
Kotamadya Depok.
*Sebelah Timur : Kali Krukut , Kecamatan Pasar. Minggu /
Kecamatan Mampang Prapatan
*Sebelah Barat : Kali Pesanggrahan, Kec. Kebayoran Lama, Desa
Cirendeu Kecamatan Ciputat, Kabupaten
Tanggerang.

- Keadaan Geografi Puskesmas Kecamatan Cilandak sangat memenuhi

syarat mengacu pada persyaratan geografis, karena tidak terletak di
tepi lereng, tidak dekat anak sungai, tidak dekat rawan tsunami, tidak
dalam zona topan
- Kecamatan Cilandak merupakan daerah rawan banjir, a dapun daerah
banjir di wilayah Kecamatan Cilandak adalah sebagai berikut :

No. KELURAHAN LOKASI KETERANGAN

Gandaria
1 RW 07 Luapan kali Grogol
Selatan

2 Cipete Selatan RW 01,06,07 Luapan kali Krukut

Luapan kali Krukut/kali

3 Cilandak Barat RW 01,02,04
Grogol

Luapan kali Grogol/kali

4 Lebak Bulus RW 03,07,08
pesanggrahan

RW Luapan kali Krukut/kali

5 Pondok Labu
01,03,07,10 Grogol

b. Gambaran Puskesmas
Puskesmas Kecamatan Cilandak merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, yang membawahi 5 puskesmas
kelurahan yaitu puskesmas kelurahan : Gandaria Selatan, Cipete Selatan,
Cilandak Barat, Pondok Labu dan Lebak Bulus

2
- Puskesmas Kecamatan Cilandak berlokasi di Jalan Kompleks BNI 46
No 57, Terogong, RT 04, Rw 05 Kelurahan Cilandak Barat, Kota
Administrasi Jakarta Selatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

- Puskesmas Kecamatan Cilandak berdiri tahun 1975 dan diresmikan

tahun 1976 , sesuai dengan foto copy SERTIFIKAT TANAH dari
Depatemen Dalam Negeri dengan hak pakai, dengan No : Sertifikat P.
847 Tahun 1983, dengan luas bangunan 766 m2

- Pada bulan April Tahun 2004 Puskesmas Kecamatan Cilandak di

rehab total dan dibangun 4 lantai dengan luas bangunan : 1500 m2
sesuai dengan standar Puskesmas di Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta, untuk sementara waktu Puskesmas pindah lokasi (Mengontrak
Rumah) ke Jalan Muhasyim Raya selama : 18 bulan.
- Pada tanggal 25 Desember 2005 puskesmas mulai pindah kembali ke
gedung baru, dengan mulai operasional di awal tahun 2016,
- Bangunan puskesmas kecamatan memenuhi persyaratan sebagai
Pusat layanan masyarakat karena:
*Bangunan permanen dan tidak bergabung dengan bangunan lainnya,
*Aksesibilitas menuju Puskesmas sangat mudah karena dilewati jalur
transportasi, dan dekat dengan jalan raya sehingga masyarakat mudah
mendapatrkan pelayanan di puskesmas
* Ada ventilasi yang cukup
* Pencahayaan dan penghawaan yang aman
* Fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat-obatan khusus dan
vaksin
- Bangunan Puskesmas Kecamatan Cilandak terdiri dari 4 lantai
1) Lantai 1 : Loket pendaftaran ( Loket Bantu ), Pelayanan 24 jam ,
Rumah Bersalin, Ruang Bayi, Ruang Bersalin, Ruang Perawatan ,
dapur , Poli Paru untuk pengobatan TB , Poli Lansia/ pelayanan
haji, Poli laktasi, poli BATRA,
2) Lantai 2 :Untuk loket (Medical Record ) , kasir , poli umum dan
ruang tindakan , poli KIA, poli gizi, Poli PTM, pelayanan obat,
pelayanan penunjang radiologi dan laboratorium, poli MTBS,
gudang obat dan gudang Arsip ( luar gedung Puskesmas), pojok
ASI
3) Lantai 3 : poli konsultasi keluarga dan remaja/ HIV AIDS, poli gigi,
poli keluarga berencana, ruang kerja Kepala Puskesmas, ruang
Tata Usaha , Ruang Bendahara , ruang YANKES dan ruang mutu

3
 4) Lantai 4 : Ruang Kesmas, ada 2, Ruang Pertemuan kecil dan
Aula /Ruang Rapat besar, ruang arsip keuangan, mushola
- Sejak berdirinya Puskesmas Kecamatan Cilandak sampai saat
ini telah 9 kali pergantian Kepala Puskesmas, adapun
pergantian Kepala Puskesmas seperti tabel di bawah ini:
:
KEPALA PUSKESMAS TAHUN
NO
1 dr. Tuti Ngirdiono 1976 s/d 1979
2 dr. YMT Siahaan 1979 s/d 1984
3 dr. Lina Surti Dewi 1984 - 1985
4 dr. Indrawati Hadi 1985 - April 1998
5 dr. Hj. Quratul’aini Ch.Biran ( Mei ) 1998 - 31 Sept. 2003

6 dr. Hj. Maria Margaretha I 1 Oktober 2003 - 6 April 2010

7 dr.Hotma P.Tampubolon,MARS 7 April 2010 - 12 Agustus 2011
8 dr. Ni Putu Sunadi 13 Agustus 2011 - 29 Maret 2014
9 dr. Luigi 1 April 2014 sd sekarang

c. Visi , Misi , Tata Nilai, Motto, Janji Layanan, Struktur Organisasi

Puskesmas Kecamatan Cilandak
1) Visi Puskesmas Kecamatan Cilandak sudah di revisi pada tanggal 11-12
November 2015 , karena dipandang sudah tidak sesuai lagi dengan
kondisi saat ini, dimana pola kerja Pemerintah Daerah Provinsi DKI
Jakarta mengedepankan kinerja organisasi dan kinerja karyawan
- Adapaun VISI Puskesmas Kecamatan Cilandak yang lama yaitu :
“Mewujudkan Puskesmas Kecamatan Cilandak menjadi pusat
pelayanan bermutu dengan tenaga professional, dan dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat ”

- Sedangkan VISI yang baru yaitu :

”Menjadi Puskesmas Terdepan Menuju Jakarta Sehat”

2). MISI PUSKESMAS

Misi Puskesmas juga mengalami perubahan dan disesuaikan dengan
kondisi dan tuntutan kinerja saat ini , sebagai berikut :
a). Memberikan pelayanan prima dengan sepenuh hati
b). Menciptakan suasana kerja yang harmonis
c). Meningkatkan kualitas SDM yang kompeten dan mampu bersaing

4
 d). Menyediakan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai dengan
kebutuhan
e).Menjalin dan meningkatkan kerjasama lintas sektoral

3). TATA NILAI PUSKESMAS

a). Integritas
- Mempunyai sifat jujur, dapat dipercaya dan mengikuti aturan yang
berlaku, menjaga nama baik institusi
b). Profesional
- Profesioanal adalah dalam melaksanakan tugas baik dalam upaya
pelayanan dan upaya masyarakat sesuai dengan kompetensi
(pendidikan, pelatihan, keterampilan, pengalaman).
- Melayani dengan hati
- Melakukan pekerjaan sesuai SOP
c). Visioner
- Visioner adalah setiap karyawan mempunyai visi kedepan dan
mampu berinovasi dalam kegiatan penyelenggaraan puskesmas
d). Kerjasama
- Semua karyawan saling membantu dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan puskesmas
e) Akuntabel
- Menerapkan transparansi dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan puskesmas dan dapat dipertanggungjawabkan.

4). JANJI LAYANAN

“Kami siap melayani dengan ramah, tepat waktu dan profesional, jika
kami melanggar janji kami siap menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku”

5). MOTTO PUSKESMAS ” RAMAH ”

R : RESPONSIF
- Selalu tanggap dan mendengarkan keluhan pasien serta
berempati terhadap penderitaan orang lain
A : AMANAH
- Dapat dipercaya di dalam melaksanakan tugas baik di dalam
maupun di luar lingkungan Puskesmas Kecamatan Cilandak.
5
 M : MAMPU
- Mampu memberi pelayanan yang optimal untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
A : AKTIF
- Berupaya dan usaha untuk mengembangkan program
kesehatan, dengan semangat yang tinggi, membina
kerjasama tim, untuk mencapai hasil kerja yang optimal
H : HARMONIS
- Selalu menjaga hubungan baik dengan pelanggan, dengan
sesama karyawan , serta menciptakan suasana aman,
nyaman dan sejahtera bagi karyawan sehingga tercipta
suasana yang harmonis

6). Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Cilandak mengacu pada

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 334
Tahun 2014 Tentang Pembentukan, Organisasi Dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat;

KEPALA
PUSKESMAS

Satuan Pengawas
Internal
KASUBBAG TU

Kepala Satuan Kepala

Pelaksana Satuan Kepala
Pelaksana Puskesmas
Kelurahan

Jabatan
Fungsional

Puskesmas Kecamatan Cilandak dipimpin oleh seorang Kepala

Puskesmas, dengan Jabatan Struktural Esselon III . Untuk memperlancar
dan mengoptimalkan tugas dan fungsi puskesmas maka kepala
Puskesmas Kecamatan Cilandak dibantu oleh
1. Kasubbag Tata Usaha, jabatan struktural Esselon IV
2. Kepala Satuan Pelaksana ( Kasatpel ) Upaya Kesehatan Perorangan
3. Kepala Satuan Pelaksana ( Kasatpel ) Upaya Kesehatan Masyarakat
6
 4. Satuan Pengawas Internal ( WMM ),
5. Kepala Puskesmas Kelurahan
6. Ketua jabatan funsional

2. Kebijakan Mutu

a. Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan UKM, Satuan

Pelaksana poli/program/unit, pelaksana dan seluruh karyawan
Puskesmas Kecamatan Cilandak berkomitmen untuk :

” Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana dan

prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara
konsisten sehingga memenuhi kepuasan pelanggan, serta
mentaati Peraturan Perundang - undangan yang berlaku”

b. Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada

pada lampiran pedoman mutu

1). Proses Pelayanan

(a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat
*Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi 5
program yaitu :
- Promosi Kesehatan termasuk di dalamnya UKS
- Upaya Penyehatan Lingkungan.
- Upaya Perbaikan Gizi.
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
- Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

*Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan sbb:

- Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah dan UKGMD

- Upaya Kesehatan Lansia

- Upaya Kesehatan Jiwa

3. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 :
2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
a. persyaratan umum sistem manajemen mutu
b. tanggung jawab manajemen
c. manajemen sumber daya

7
 d. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis.
e. Proses bisnis
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

4. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kecamatan
Cilandak dan Puskesmas Kelurahan dalam membangun sistem
manajemen mutu dan Akreditasi baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

5. Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
9. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

10. Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik

Pratama. Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008, Serta
regulasi yang terkait dengan Puskesmas dan keselamatan pasien

6. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan adalah
Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas
b. Kepuasan pelanggan adalah
Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa
yang dia terima dan harapannya.
c. Pasien adalah
Orang yang memerlukan pelayanan klinis
d. Koreksi adalah
Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar
yang berlaku
e. Tindakan korektif / Perbaikan adalah

8
 Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah
terulangnya ketidaksesuaian

f. Tindakan preventif adalah

Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian

berdasarkan hasil identifikasi potensi ketidaksesuaian
g. Pedoman mutu adalah
Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan
tujuan yang ingin dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang
kebijakan perusahaan untuk memuaskan pelanggannya
h. Dokumen adalah
Sebuah tulisan yang memuat informasi
i. Rekaman adalah
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
j. Efektivitas adalah
Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif
lainnya

k. Efisiensi adalah
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil
yang optimum
l. Proses adalah
Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil
m. Sasaran mutu/Indikator
Target dari masing masing bagian / departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
n. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada
pemenuhan kebutuhan pada pelanggan
o. Kebijakan mutu
Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan
dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance) yang
hendak dicapai
p. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan; alat; media
q. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses
r. Masyarakat
Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu
kebudayaan yang mereka anggap sama
s. Sasaran
Suatu keadaan/kondisi yang ingin dicapai oleh suatu organisasi
9
t. Program
Yaitu rangkaiajn kegiatan kegiatan /seperangkat tindakan untuk
mencapai tujuan

10
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Kecamatan Cilandak berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Kecamatan Cilandak menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan dan program
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman Mutu
2. dokumen level 2 : Standar Operasiol Prosedur,
3. dokumen level 3 : Krangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian unit
kerja, tata tertib

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di

dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman, atau adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman
Dinas /Sudin, dan Regulasi

4. dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

11
 Pengendalian dokumen di Puskesmas Kecamatan Cilandak adalah sebagai
berikut :
1. Penyusunan dokumen
2. Pengesahan dokumen
3. Penomoran
4. Pemberlakukan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pencarian kembali
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dokumen kadaluwarsa hanya
disimpan yang revisi terakhir
Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Dokumen kontrol,
dibantu oleh Admin bagian Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan, di koordinir oleh Dokumen Kontrol
Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur
Pengendalian Dokumen
9. Dokumen eksternal ditetapkan serta diberi cap terkendali di halaman depan
dan dicap disetujui dan di paraf oleh kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan Mutu

Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur
terdokumentasi sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan pengukuran
kinerja, disiman oleh unit terkait

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak , Kasubbag Tata Usaha, Wakil
Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ), Kepala Satuan Pelaksana Upaya
Kesehatan Perorangan ( UKP ), Kepala Puskesmas Kelurahan, Satuan
Pelaksanan Program/Poli/Unit dan pelaksana / karyawan Puskesmas,
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada

12
 pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh
kegiatan berkaitan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

1. Komitmen Top Manajemen

a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan
implementasi sistem manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang
ada di setiap unit kerja meliputi :
- Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
puskesmas
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus
terhadap Sistem Manajemen Mutu dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya dengan cara:
- Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Satuan Pelaksana
UKM dan UKP, Satuan pelaksana program/poli/ unit terkait,
pelaksana/seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
- Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cilandak
dan memastikan sasaran mutu dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 6 bulan sekali

e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi

sumber daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan &
pengobatan, obat – obatan, teknologi dan infrastruktur, sesuai
kemampuan organisasi, termasuk puskesmas kelurahan
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan
Pelayanan Puskesmas.

B. Fokus pada sasaran program/ pelanggan/ masyarakat

1. Pelanggan Puskesmas Kecamatan Cilandak adalah:

13
 - Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Kecamatan Cilandak
- Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas
Kecamatan Cilandak
- Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas
di Kecamatan Cilandak. Dan yang dimaksud dengan pasien adalah
seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas di Kecamatan Cilandak dengan tujuan untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di
Kecamatan Cilandak.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan,
sesuai dengan kemampuan Puskesmas
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Keamatan Cilandak
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan atau sasaran
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. Kebijakan mutu
1. Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak memastikan Kebijakan Mutu :
- Sesuai dengan Nilai Nilai Organisasi ; Visi, Misi & Janji Layanan dan
etika pegawai
- Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus
menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.

- Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau

sasaran mutu.
- Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat
minlok, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit
pelayanan dan dinding lantai 1, 2 dan 3.
- Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
2. Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan Cilandak berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas

14
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Mutu
Sasaran mutu/Indikator program ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga dilakukan setahun sekali
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan　Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.

2. Kebijakan mutu dirinjau minimal 3 tahun sekali dan Sasaran mutu ditinjau
minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika
diperlukan perubahan
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.

E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu

a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kecamatan
Cilandak diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus

15
 Ibukota Jakarta Nomor : 4 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat, serta dalam
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam
uraian tugas
d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
kemampuan finansial Puskesmas
e. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas di Kecamatan
Cilandak maka:
1. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan,
memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan
dengan Sistem Menajemen Mutu
2. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Satuan Pelaksana
Program/poli/unit penunjang / pelaksana atau sluruh karyawan dapat
memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak
sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan
perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu
di unit/program/poli yang berada di bawah tanggung jawabnya.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
 Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu
dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien/ masyarakat.

G. Komunikasi internal dan Eksternal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat mini lokakarya puskesmas,
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi. Komunikasi internal didokumentasikan

16
 Komunikasi eksternal dilakukan melalui rapat minilokakarya lintas sektoral ,
pertemuan kader dan TOMA, media elektronika, dan melalui media poster,
pengumuman dan leaflet, Banner

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak menetapkan dan melaksanakan

Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :

1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen

untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu.

2. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat

meliputi:
- Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
- Hasil audit internal dan eksternal
- Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan
keluhan pelanggan.

17
 - Kinerja proses
- Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu
- Status perbaikan dan pencegahan
- Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMM
- Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan
seperti sumber daya dan lain-lain/ Rekomendasi untuk perbaikan

3. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
a. peningkatan efektivitas system manajemen mutu
b. peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan,
c. dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas Kecamatan Cilandak berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan maupun program di
puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun pelayanan klinis

B. Manajemen sumber daya manusia

a. Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak berkewajiban menyediakan
sumber daya manuasia yang diperlukan untuk pelayanan dan
pelaksanaan program di Puskesmas
b. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat
dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai

18
 dengan persyaratan pelanggan tentang pelayanan maupun program
berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, pengalaman dan
kemampuan
c. Bagian pendidikan dan pelatihan
- Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
- Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu/indikator melalui pembinaan karyawan baik
formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
- Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan
langsung peserta latihan
- Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan
pengalaman yang sesuai.
d. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang menunjang pelayanan dan program kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
- Puskesmas Kecamatan Cilandak memperhatikan persyaratan
prasarana dan sarana seperti :
a. Ventilasi
b. Pencahayaan
c. Sanitasi, baik air bersih dan air kotor dan pembuangan limbah
infeksius dan non infeksius
d. Sistem kelistrikan, dilakukan pengecekan
e. Sistem komunikasi
f. Sistem proteksi petir
g. Sistem penanganan kebakaran
h. Tersedia alat transportasi ambulance
- Puskesmas kecamatan Cilandak berupaya memenuhi persyaratan
peralatan puskesmas yang di persyaratkan dalam Permenkes RI No
75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
- Untuk kepentingan kaum disabilitas/kelompokkhusus /lansia disediakan
jalur ramp untuk dilalui oleh kursi roda, dan ada pegangan buat pasien
lansia

19
 - Untuk memberi layanan khusus kepada kelompok disabilitas dan
lansia, dilakukan di poli lansia mulai pemeriksaan, pengambilan darah
dan penyerahan obat, agar kelompok lansia tidak naik ke lantai 2
- Untu anak anak disediakan ruangan bermain di lantai 1, dan khusus ibu
hamil > 28 minggu di periksa di Rumah Bersalin
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan
program kesehatan di Puskesmas Kecamatan Cilandak
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Cilandak :

a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan,

kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan;
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan rajin)
c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja
yang sehat dan rapi seperti kegiatan Capacity building, gerakan
pemberantasan sarang nyamuk , olah raga dan kerohanian setiap 3 bulan
sekali
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey , masukan dan
saran dari masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
- Persyaratan dan Indikator program.
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifikasi
layanan.
- Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan
b. Indikator esensial dan Pengembangan

INDIKATOR PROGRAM TAHUN 2016

20
NO INDIKATOR PROGRAM TARGET

1 Promkes 1. Cakupan RW Siaga 90 %

1. TTU yang memenuhi

2 %
syarat

3 TPM yang memenuhi %

Kesling
4 Rumah bebas jentik 95%

5 4. Sosialisasi STBM 100 %

6 5. Penanganan 100%
Sampah infeksius
7 1. Balita Gizi buruk 100 %
mendapat perawatan
2. Bayi kurang dari 6
8 bulan mendapat ASI 39 %

Exklusif
3. Balita 6-59 bln
9 mendapatkan kapsul 90 %

Vit A
4. Ibu hamil yang
mendapat tablet
10 tambah darah ( TTD ) 82 %
GIZI minimal 90 tablet
selama kehamilan
5. Ibu hamil yang kurang

11 energy kronik (KEK) 13 %

yang maendapat
makanan tambahan
6. Balita kurus yang
12 mendapat makanan 70 %

tambahan
13 7. Ibu nifas mendapat 95 %
kapsul vitamin A
14 8. Ibu hamil anemea < 25 %

1. Contraceptif
15 Prevalensi Rate ( KB 80 %
KB
Aktif )
16 2. Cakupan peserta KB 100 %
Baru
17 KIA 1. Cakupan K1 100 %

18 2. Cakupan K4 98 %

21
 3. Penanganan
19 Komplikasi pada ibu 88 %

hamil
20 4. Persalinan tenaga 98 %
kesehatan
21 5. Kunjungan Nifas 98 %

22 6. KN1 100 %

23 7. KN 97 %

24 8. Penanganan 100 %
komplikasi Neonatus
25 9. Kunjungan bayi 97 %

26 10.Kunjungan balita 92 %

27 MTBS 11. Kunjungan balita sakit 92 %

ke MTBS
28 1. DPT Hb 95 %

29 2. Polio 95 %

30 3. Campak 95 %

31 IMUNISASI 4. DO DPT HB <5%

32 5. DO Campak <5%

33 6. BIAS pada kelas 1 95 %

34 7. TT WUS 80 %

35 1. Case Detection Rate ( ≥ 90 %

CDR )
36 2. Angka Kesembuhan ≥ 85 %
( Cute rate )
TB 3. Angka keberhasilan
37 pengobatan TB 80 %

( Succes Rate )
38 4. Angka Proporsi TB 10 %
ANak
39 DBD 1. Insiden Rate 55/100.000 pddk

Deteksi gangguan jiwa

40 JIWA yang berkunjungan ke 15 %

puskesmas
ISPA Penjaringan Pneumonia (
41 dr Jumlah Penduduk usia 4,24 %
balita )

42 HIV Kepatuhan ODHA

mengambil ARV
43 DIARE Penemuan penderita 10 %

22
 diare 10 % ( 10 % x
Insiden Rate diare x jlh
penduduk )
Penjaringan Murid Kelas
44 I ( Siswa Baru ) 95 %

UKS terskreening

45 Penjaringan SMP-SMA 45 %

46 Penjaringan TK 70 %

Jumlah SD UKGS yang

47 UKGS 100 %
terlayani

48 Perkesmas Cakupan kasus risti 100 %

Posyanu Lansia 12 kali

49 Lansia 100 %
setahun

Tidak ada pasien bunuh

50 Jiwa 100 %
diri

c. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

1). Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 6 bulan sekali
terintegrasi dengan UKP
2). Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
- Tinjauan manajemen sebelumnya ( Selama ini belum pernah
melakukan RTM )
- Hasil audit internal
- Umpan balik pelanggan
-Kinerja proses
-Pencapaian sasaran mutu administrasi manajemen, UKM
-Status tindakan terhadap layanan tidak sesuai
-Perubahan terhadap kebijakan mutu
-Perubahan yang diperlukan terhadap sistem manajemen mutu
atau sistem pelayanan.
3). Luaran Tinjauan : hasil yang diharapkan dari tinjauan
manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen
mutu, peningkatan pelayanan terkait persyaratan pelanggan
dan identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan

d. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1). Rapat Lintas sektoral/Rapat kader/Toma
2). Penyuluhan dalam gedung maupun luar gedung,
3). Survei mawas diri dan Musayarah masyarakat desa ( MMD )
4). Melalui Survei Program

23
 5 ). Melalui alat media seperti SMS, Faksimil, Telefon dan WA,
Facebook

e. Pembelian (jika ada)

Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak :
- Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa
sesuai dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres
nomor 70 tahun 2012 dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
- Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat
kesehatan, obat – obatan, alat medis dan non medis.
Sedangkan yang dimaksud jasa adalah perawatan / perbaikan
alat-alat baik medis maupun non medis.
- Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk
yang dibeli termasuk persyaratan – persyaratan untuk
persetujuan atau kualifikasi dari barang dan jasa yang
dibutuhkan.
- Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
- Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas
yang diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa
barang dan jasa yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan.
- Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan
mereka untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai
persyaratan puskesmas.
- Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk
pemilihan , evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi
pemasok.
- Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi
dan tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok.
f. Penyelenggaraan UKM
1). Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu
kegiatan yang ditetapkan & di bawah kondisi yang
terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis
program
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat

24
 - Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan

2). Validasi proses penyelenggaraan upaya

-Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan
penyelenggaraan kegiatan pada setiap upaya program.
3). Identifikasi dan mampu telusur
-Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil
rekaman kegiatan baik dala gedung maupun luar gedung,
untuk kemudahan penelusuran
4). Hak dan kewajiban sasaran
1).Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik
pelanggan. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam
prosedur. ( Hasil Laborat ibu hamil di KIA, Bayi baru lahir di
RB, arsip pegawai dan pelatihan )
2). Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan
bukti penerimaan dari pasien dengan menandatangani di
buku register /formulir
5). Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen resiko diterapkan pada program
prioritas yaitu DBD , kegiatan fodging, Program surveilance
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan Case Root
Analisis ( CRA )

3. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Cilandak
b. Pemantauan dan pengukuran
1). Kepuasan pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2). Audit internal
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
- Pemantauan dan pengukuran proses
Melaksanakan dan memelihara pengukuran , pemantauan
proses dan produk dalam unit kerjanya masing-masing
25
3). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas Kecamatan Cilandak merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus
menerus untuk :
a). Memperlihatkan kesesuaian layanan
b). Melaksanakan audit mutu internal minimal 6 bulan sekali,
sesuai prosedur yang berlaku
c). Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan
persyaratan SMM
d). Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan
efisien

b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan
yang ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang
sudah diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di
Kecamatan Cilandak

Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan

dilakukan terhadap layanan yang tidak sesuai
Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian
layanan yang di terima oleh sasaran program

d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui
kemajuan pencapaian indikator, hasil survei, SMD dan MMD,
keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan
Cilandak

Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk

menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

e. Peningkatan berkelanjutan

26
 Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu melalui penerapan
kebijakan mutu, Indikator program, hasil audit, analisis data ,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen
f. Tindakan korektif
1). Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan
penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang
kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.

2). Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian

tindakan perbaikan dengan :

Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

Menetapkan penyebab ketidaksesuaian:
-Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
-Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang kembali
- Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
- Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
- Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut

g. Tindakan preventif
Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidak-sesuaian yang potensial unuk mencegah
sebelum terjadi. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan
pengaruh masalah potensial itu
1). Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2). Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian
3). Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4). Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5). Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

B. Upaya Kesehatan Perorangan

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan Rawat
jalan, pelayanan 24 jam dan pelayanan Rumah Bersalin, Gawat
Darurat

27
 b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan
Radiologi, unit penunjang pelayanan laboratorium dan pelayanan gizi,
Rekam medis, Pelayanan Obat dan Peralatan, lingkungan kerja

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :

a. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu
kegiatan yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali
meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis
pelayanan
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
3. Pembelian (jika ada)
Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak :
- Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun
2012 dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
- Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan,
obat – obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud
jasa adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non
medis.
- Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang
dibeli termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau
kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
- Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
- Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
- Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan
mereka untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai
persyaratan puskesmas.
- Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan ,
evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
- Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok
a. Verifikasi barang yang dibeli

28
 Puskesmas Kecamatan Cilandak mengidentifikasi dan
melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan
untuk memastikan bahwa barang yang dibeli memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
b. Kontrak dengan pihak ketiga
1). Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan
produk yang dibeli, termasuk :
2). Persyaratan - persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi
dari barang yang dibutuhkan.
3). Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan.
Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1). Puskesmas Kecamatan Cilandak mengatur hak dan kewajiban
pelanggan puskesmas
2) Memenuhi hak dan kewajiban pelanggan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
1).Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik
pelanggan. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam
prosedur.
2).Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas Kecamatan Cilandak menerapkan manajemen risiko
dengan memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yaiitu :
1). Ketepatan identifikasi pasien;
2). Peningkatan komunikasi yang efektif;
3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4). Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5). Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6). Pengurangan risiko pasien jatuh.

29
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh
masing masing pelaksana unit/poli
- Dilakukan evaluasi setiap 3 bulan sekali bersama tim mutu
terintegrasi dengan program UKM

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2016

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
KLINIS

NO UNIT INDIKATOR MUTU TARGET

1 Puskesmas 1. Kepuasan Pelanggan 90 %

2 2. Keluhan Pelanggan ditangani dalam 100 %

waktu 2 x 24 Jam
3 Poli Umum 1.Kesesuaian Diagnosa dan Terapi 100 %

4 Poli RTD 1.Tidak terjadi Infeksi Pasca Tindakan 100%

Medis

5 Poli Gigi 1.Kesesuaian diagnosa dan Terapi 100%

6 2. Tambalan Tetap Tidak Lepas 100 %

7 Poli KB 1.Kelengkapan Pengisian Kartu Status 90%

KB

8 Poli KIA 1.Pemantauan Kunjungan Bumil 100%

dengan Faktor Risiko/Risti

9 Poli Gizi 1.Seluruh bumil dengan kadar Hb <10 100%

gr% mendapat konsultasi gizi

10 Poli MTBS 1.Kelengkapan Pengisian Lembar 90%

MTBS

11 Poli UKKR 1. Meningkatkan Cakupan kunjungan 15%

Jiwa dan Napza

12 2. Kelengkapan Pengisian Ikhtisar 70%

Perawatan HIV DAN Terapi Anti
Retroviral ( ART ) pada Pasien
ODHA

13 1. Respon Time < 10 menit

30
 14 Poli Pelayanan 2. Kelengkapan Penulisan Status 100%
24 Jam

15 Unit RB 1. Meningkatkan BOR 70%

16 2. Angka Kematian Ibu 0%

17 3. Angka Kematian Bayi 0%

18 Imunisasi 1.Pemantauan tidak terjadinya kasus 100%

KIPI dalam pelayanan imunisasi

19 Poli Paru 1.Kelengkapan penulisan status 90%

21 Poli PTM- 1.Keberhasilan pengobatan hipertensi 50%

Hypertensi

22 Poli Lansia 1.Kepatuhan Pasien Kontrol Ulang 50%

23 Radiologi 1.Kegagalan Pemotretan < 3,75%

24 2.Waktu tunggu hasil 90 %

25 Laboratorium 1. Mempertahankan Error Rate <5%

26 2.Waktu tunggu hasil pemeriksaan lab 75 %

PENUNJANG KLINIS

NO UNIT INDIKATOR MUTU TARGET

25 YANKES 1. Pemantauan Ketepatan Waktu Buka 98%

Pelayanan
26 Loket 1. Kesesuaian pengiriman buku/kartu 100 %
status ke unit pelayanan
27 2. Cari katu status pasien < 3 menit
( sudah tercapai tidak menjadi
-
indicator , tetap dipertahankan )
28 Gudang Alkes 1. Kesesuaian Fisik Alkes Dg Kartu 100%
Stok
29 Gudang Obat 1. Obat Kadaluarsa 0%

30 Yankes 2. Kesesuaian fisik dan kartu stok 100%

31 Unit Penunjang 1. Waktu Tunggu Obat Jadi / Puyer < 100%

Obat 30 menit

32 2. Kesesuian pengeluaran obat 100%

narkotik dan psikotropik
33 3. Kesesuaian Pengeluaran dan 100%
Pemakaian Obat di UPO
( berdasarkan resep bulanan )
34 Diklat 1. Meningkatkan pengetahuan dan Rata rata 2 hari
ketrampilan SDM perpegawai

35 Pemeliharaan 1. Tidak berfungsinya alat kesehatan 13 %

31
 dan penunjang ( break down alat )
36 Pengadaan 1. Lamanya waktu pengadaan barang 100 %
Barang/jasa rutin ( Alat/bahan kesehatan pakai
habis 14 hari kerja )
37 Dapur 1. Ketepatan Waktu Penyajian 98 %
Makanan
38 Kesling 1. Penanganan sampah infeksius 100%

39 Bendahara 1. Penerimaan dan penyetoran uang 95 %

retribusi tepat waktu BLUD )
2. Ketepatan waktu penyerahan SPJ 80 %

40 Promkes 1. Dalam Gedung 20 kl / bln

41 2. Luar Gedung 12 kl / bln

42 Kepegawaian 1. Meningkatkan disiplin pegawai 98 %

dengan Kehadiran Karyawan
43 Alkes 1. Kesesuaian fisik Alkes dengan kartu 100 %
stok
44 Kasir 1. Kesesuaian setoran retribusi pasien 100 %

45 Ambulance 1. Semua rujukan ke rumah sakit 90 %

/fasilitas lainnya tercatat

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

1). Ketepatan Identifikasi Pasien
Indikator : Keseuaian pengiriman buku status ke unit
pelayanan 100 %
2). Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator : Ketepatan Pelaksanaan Verifikasi Oleh Dokter
Untuk Instruksi Dokter per Telepon Pada Unit RB 100 %

3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Indikator : tidak ada obat kadaluarsa : 100 %
- Obat kadaluwarsa 0
4). Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien tindakan
Indikator : Ketepatan Lokasi Pencabutan Gigi pada Poli Gigi
5). Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Indikator : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Melakukan Cuci
Tangan Higienis
6). Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator : Tidak ada pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap
petugas yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan
keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut

32
 Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data
dan dilakukan perbaikan
Analisa data pencapaian dilakukan tiap 6 bulan untuk melihat
cakupan dan menentukan rencana tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

Penerapaan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas
pelayanan sesuai hasil identifikasi factor risiko
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan CRA Case Root
Analisis
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1). Puskesmas Kecamatan Cilandak merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis dan proses
peningkatan terus menerus untuk :
- Memperlihatkan kesesuaian layanan
- Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan
persyaratan ISO 9001 : 2008 dan akreditasi
- Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien
Untuk jelasnya proses pengukuran dan pemantuan perlu
dikuatkan dengan adanya prosedur audit internal, pengukuran
kepuasan pelanggan dan pemantauan layanan medis

2). Pemantauan dan pengukuran

a) Kepuasan pelanggan
Wakil manajemen mutu (WMM) menetapkan dan
memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan, minimal 1 Tahun sekali.
Metode untuk memperoleh indeks kepuasan pelanggan
melalui survey kepuasan pelanggan, dan melakukan
pengukuran melalui pengumpulan koin dari beberapa poli

b. Melaksanakan kegiatan temu pelanggan untuk

mendapatkan informasi kebutuhan dan harapan
pelanggan melalui wawancara dengan
pelanggan/sasaran /masyarakat Puskesmas di
33
 Kecamatan Cilandak . Temu pelanggan dilaksanakan
setahun sekali

b) Audit internal
Wakil Manajemen Mutu menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan Internal Audit
1). Penanggung Jawab AUidt menyelenggarakan audit
internal setiap bulan diatur dengan jadwal audit,
untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas :

- Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun
berdasarkan persyaratan ISO 9001 : 2008.

- Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan

menyediakan informasi dari hasil audit kepada
manajemen.

- Menetapkan Program audit dengan memperhatikan

status dan pentingnya proses dan wilayah yang
diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .

- Menetapkan prosedur audit yang meliputi cakupan

audit, frekuensi, metodologi, tanggung - jawab,
persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan
pelaporan hasil.

- Menerapkan metode yang sesuai untuk

pengukuran dan pemantauan proses pelayanan.

- Mengukur dan memantau layanan untuk

menunjukkan bahwa persyaratan layanan dipenuhi.

- Memastikan bahwa tindakan perbaikan dan

pencegahan sudah dilaksanakan dan effektif
menghilangkan akar penyebab masalah

c) Pemantauan dan pengukuran proses

Menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang
ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang
sudah diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem

34
 Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan
di Kecamatan Cilandak

Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel UKM/UKP dan

Satuan pelaksana program/poli/unit

1). Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila

ketidaksesuaian layanan sudah diterima oleh
pelanggan kepada unit yang memberikan
ketidaksesuaian pelayanan,
2). Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan
perbaikan dan pencegahan PTPP yang dikeluarkan
Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Penanggung Jawab
UKM

1). Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang

akan dilakukan terhadap layanan dan program yang
tidak sesuai
2). Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian
ketidaksesuaian layanan dan program yang di terima
oleh pelanggan /sasaran

Kepala Satuan pelaksana UKP dan UKM /Satuan pelaksana Unit

3). Melaksanakan pengendalian terhadap layanan /program yang tidak

sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan .

Puskesmas Kecamatan Cilandak

-. Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian yang tidak

diinginkan yang terjadi pada pasien ( Medis ) dan kesalahan administratif
yang langsung ataupun tidak langsung berdampak kepada persyaratan
pelanggan.
- Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan persyaratan
diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian ketidaksesuaian
dapat diterima.
- Penanganan layanan yang tidak sesuai :
* Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang
didapat.

35
 * Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan
melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang administratif & dapat
diterima oleh pelanggan .
* Melakukan tindakan untuk menghindari / mencegah layanan tidak
sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang sesuai.

1) Analisis data

Puskesmas Kecamatan Cilandak menjelaskan analisis data untuk

mengetahui kemajuan pencapaian sasaran mutu, hasil survei , keluhan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi Puskesmas Kecamatan
Cilandak

1) Wewenang dan Tanggung Jawab Koordinator UKM dan UKP /

Satuan pelaksana
- Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Kebijakan Operasional Puskesmas Kecamatan Cilandak :
a) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan
berkesinambungan dari sistem manajemen mutu dapat dilakukan.
Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumbert lain yang relevan
b) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1. Kepuasan Pelanggan
2. Kesesuaian pada persyaratan layanan
3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegah
- Pemasok ( Kecamatan )
Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis
dan Analisa Data

2) Peningkatan berkelanjutan
a. Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan
berkesinambungan, tindakan perbaikan & tindakan pencegahan
untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja

36
 Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas Kelurahan di Wilayah
Kecamatan Cilandak.

b. Wewenang dan Tanggung Jawab

Koordinator /Penanggung Jawab UKP/ UKM / Satuan

pelaksana Unit & dan fungsi terkait

- Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan

berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

c. Kebijakan Operasional
Puskesmas Kecamatan Cilandak :

- Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk

meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu
melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisis data , tindakan perbaikan dan pencegahan
serta tinjauan manajemen .

6). Tindakan Korektif/Perbaikan

- Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan

penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang
kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.

- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian

tindakan perbaikan dengan :

* Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

* Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
* Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
*Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
* Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
*Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
*Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut
7). Tindakan Preventif/Pencegahan
- Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidak-sesuaian yang potensial unuk mencegah
terjadinya. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan
pengaruh masalah potensial itu.
37
 - Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan pencegahan dengan :
* Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
* Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian
*Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
*Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
*Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
* Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara

BAB VII

PENUTUP

Dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat digunakan

sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
Puskesmas Kecamatan Cilandak, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan
pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memberikan pelayanan prima.

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. LUIGI
NIP : 197909082006042007

38
39