Bab I

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Web : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah termasuk salah satu Organisasi

Sosial yang memiliki tanggung jawab moral atau akuntabilitas kepada
rakyat banyak, dengan demikian Rumah Sakit berkewajiban melayani
semua golongan masyarakat, baik masyarakat kelas bawah, menengan
maupun masyarakat kelas atas tanpa membeda-bedakan.
Rumah Sakit adalah sebuah institusi pelayanan kesehatan

dengan menyediakan tenaga ahli dibidang kesehatan sesuai profesi juga
tenaga perawat yang profesional dalam pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat. Saat ini dengan tingginya kesadaran
masyarakat terhadap penting kesehatan dan didukung oleh program
pemerintah terhadap jaminan kesehatan nasional (BPJS Kesehatan)
telah dibuktikan dengan bertambahnya jumlah kundungan pasien yang
datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit, hal ini
mendorong rumah sakit untuk meningkatkan kualitas mutu dan
pelayanan yang diberikan demi terwujdunya pelayanan kesehatan yang
berkualitas yang memenuhi harapan-harapan masyarakat.
Undang-Undang Dasar tahun 1945 mengamanatkan bahwa setiap

warga negaranya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan melalui
upaya peningkatan drajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Hal tersebut dimanifestasikan melalui berbagai upaya peningkatan
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat dan memuaskan.
Setelah satu upaya mewujudkan tujuan tersebut adalah melalui
pelayanan kesehatan rumah sakit yang merupakan salah satu institusi
kesehatan yang memberikan pelayanan paripurna kepada masuarakat.
Playanan paripurna memiliki arti pelayanan yang komprehensif atau
menyeluruh terhadap aspek-aspek kebutuhan masyarakat pada
pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan palayanan kesehatan
di seluruh saranan kesehatan yang ada terutama Rumah Sakit.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

DINAS KESEHATAN
Pada tahun 2015 Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

telah Melakukan kajian untuk pendirian sebuah Rumah Sakit Umum di
Kecamatan Cikalongwetan dan sekitarnya mengacu pada Rencana Tata
Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten Bandung Barat. Dengan melihat laju
pertumbuhan dan perkembangan wilayah Cikalongwetan dan sekitarnya,
maka keberadaan Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan sangat
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan. Dan pada 27 Juli 2017 telah dilakukan Soft Opening oleh
Bupati Bandung Barat dengan harapan dapat mendekatkan kebutuhan
pelayanan kesehatan untuk daerah KBB terutama daerah
Cikalongwetan, Cipeundeuy dan sekitarnya. Pada tanggal 12 Juni 2017
RSUD Cikalongwetan mendapat izin oprasional tipe D berdasarkan
rekomendasi visitasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Izin tersebut
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat.
Dengan dasar tersebut RSUD Cikalongwetan terus berbenah diri
melengkapi kekurangn baik sarana prasaranan maupun alat kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan yang prima.
B. Dasar Hukum
Dasar hukum pembangunan rumah sakit umum daerah

Cikalongwetan, mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang relevan dalam aspek penataan ruang/RTRW untuk
dijadikan referensi dalam pelaksanaan kegiatan:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 1992,

Tanggal 13 Oktober, tentang Penataan Ruang;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004,

tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah No. 10/2000, Tanggal 21 Februari 2000,
tentang Tingkat Ketelitian Peta Rencana Tata Ruang;

DINAS KESEHATAN
5. Peraturan Pemerintah (PP) No. 69/1996, Tanggal 3 Desember

1996, tentang Pelaksanaan Hak dan Kewajiban serta Bentuk
dan Tata Cara Peran Masyarakat dalam Penataan Ruang;
6. Kepmen PU No. 640/KPTS/1986, tanggal 23 Desember 1986,
tentang Perencanaan Tata Ruang;
7. Permendagri No. 2/1987, tentang Pedoman Penyusunan
Rencana Kota;
8. Inmendagri No. 14/1988, Tanggal 6 Oktober 1988, tentang
Penataan Ruang Terbuka Hijau di Wilayah Perkotaan;
9. Kepmendagri No. 650-658, tentang Keterbukaan Rencana
untuk Umum;
10. Kepmendagri No. 84/1992, Tanggal 23 September 1992,
tentang Petunjuk Pelaksanaan Pedoman Penyusunan
Peraturan Daerah tentang Rencana Kota;
11. Permendagri No. 8/1998, Tanggal 11 Desember 1998, tentang
Penyelenggaraan Penataan Ruang di Daerah;
12. Permendagri No. 9/1998, Tanggal 11 Desember 1998, tentang
Tata Cara Peran Serta Masyarakat dalam Proses
Perencanaan Tata Ruang di Daerah;
13. Kep.Menkimpraswil No. 327/KPTS/M/2002, Tanggal 12
Agustus 2002, tentang Penetapan dan Pedoman Bidang
Penataan Ruang;
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
15. eputusan Menteri Kesehatan RI No. 1457/Menkes/SK/X/2003
tentang Penyelenggaraan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
228/MENKES/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang Wajib
Dilaksanakan Daerah.

DINAS KESEHATAN
C. Sejarah
a. Pembangunan RSUD Cikalongwetan telah dimulai sejak tahun

2008 yang lalu dengan uji kelayakan.
b. Pada tahun 2011 dibuat masterplan dan pada tahun 2012 dibuat
detail engineering design (DED).
c. Akhir tahun 2015, pembangunan fisik dimulai, ditandai peletakan
batu pertama oleh Bupati Bandung Barat.
d. RSUD Cikalongwetan merupakan Rumah Sakit Tipe D didirikan

dengan Luas lahan: 2.455 Ha dan mempunyai luas bangunan
134.000 m2 dengan kapasitas 130 tempat tidur.
e. Posisi dari rumah sakit ini berada di jalur padalarang - puwakarta

dan merupakan posisi strategis dalam penerimaan pasien dari
Subang - Puwakarta ataupun rujukan dari rumah sakit daerah
Kabupaten Bandung Barat.

DINAS KESEHATAN
BAB II
GAMBARAN UMUM DAN PERILAKU PENDUDUK
A. Gambaran Umum Kabupaten Bandung Barat

1. Geografis
Kabupaten Bandung Barat Memiliki luas sekitar 1.305,77 Km 2
dengan batas-batas wilayah :
a. Sebelah Utara, berbatasan dengan Kecamatan Cikalong Kulon
dalam wilayah Kabupaten Cianjur, Kecamatan Maniis,
Kecamatan Darangdan, Kecamatan Bojong dan Kecamatan
Wanayasa dalam wilayah Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Sagalaherang, Kecamatan Jalan Cagak dan Kecamatan Cisalak
dalam wilayah Kabupaten Subang.
b. Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Cilengkrang,

Kecamatan Cimenyan, Kecamatan Margaasih dan Kecamatan
Soreang dalam wilayah Kabupaten Bandung, Kecamatan
Cidadap dan Kecamatan Sukasari dalam wilayah Kota Bandung,
Kecamatan Cimahi Utara, Kecamatan Cimahi Tengah dan
Kecamatan Cimahi Selatan dalam wilayah Kota Cimahi.
c. Sebelah selatan, berbatasan dengan Kecamatan Ciwidey dan

Kecamatan Rancabali Kabupaten Bandung dan Kecamatan
Pagelaran Kabupaten Ciajur.
d. Sebelah barat, berbatasan dengan kecamatan Campaka,

Kecamatan Cibeber, Kecamatan Bojongpicung, Kecamatan
Ciranjang dan Kecamatan Mande dalam wilayah Kabupaten
Cianjur.
Kabupaten Bandung Barat merupakan kabupaten hasil

pemekaran Kabupaten Bandung, dan memiliki wilayah
administrative meliputi 16 Kecamatan dan 165 Desa. Kondisi
geografis Kabupaten Bandung Barat yang strategis tersebut cukup
memberikan keuntungan bagi Kabupaten Bandung Barat terutama
dari segi komunikasi dan pehubungan.

DINAS KESEHATAN
2. Peta Wilayah Kabupaten Bandung Barat
3. Demografi
Berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS) Kabupaten

Bandung Barat, jumlah penduduk Kabupaten Bandung Barat pada
tahun 2016 sebanyak 1.666.510 jiwa dengan komposisi (menurut jenis
kelamin) relatif seimbang, yaitu jumlah penduduk laki-laki sebanyak
845.474 (50,7 %) dan jumlah penduduk perempuan sebanyak
821.036 ( 49,3 %) dengan rasio jenis kelamin sebesar 102,98.
Dibanding dengan tahun 2015 jumlah penduduk pada tahun

2016 mengalami kenaikan sebesar 2,3%.
Laju pertumbuhan penduduk selama tahun2012 sampai dengan

tahun 2016 di Kabupaten Bandung Barat sebesar 1,04% atau naik
sebesar 84.184jiwa. Data Jumlah penduduk lengkap dapat dilihat pada
gambar 2.1.
Gambar 2.1
Laju Pertumbuhan Penduduk (LPP)
Kabupaten Bandung Barat Tahun 2012-2016

DINAS KESEHATAN
Berdasarkan data distribusi penduduk Kabupaten Bandung Barat tahun

2016 di 16 kecamatan, pada tahun 2016 kecamatan yang memiliki jumlah
penduduk paling banyak adalah Kecamatan Lembang dengan penduduk
sebanyak 192.992 jiwa, diikuti oleh Kecamatan Padalarang dengan 172.067
jiwa. Sementara itu kecamatan dengan penduduk terkcil adalah Kecamatan
Saguling dengan penduduk sebanyak 30.266 jiwa, sedangkan jumlah penduduk
di Kecamatan Cikalongwetan berjumlah 119.371 jiwa termasuk 5 besar
kecamatan dengan jumlah penduduk terbanyak. Rincian jumlah penduduk
Kabupaten Bandung Barat per kecamatan tahun 2016 terlihat pada tabel
berikut :
Tabel 2.1
Penduduk per kecamatan di Kabupaten Bandung Barat Tahun 2016
No Kecamatan Luas Wilayah Jumlah
(km2) Penduduk
1 Rongga 11.312 56.637
2 Gunung Halu 16.080 75349
3 Sindangkerta 12.035 67353
4 Cililin 8.155 88288
5 Cihampelas 4.663 113115
6 Cipongkor 7.615 90284
7 Batujajar 3.431 95374
8 Saguling 4.937 30266

DINAS KESEHATAN
9 Cipatat 12.550 131408

10 Padalarang 5.158 172067
11 Ngamprah 3.609 169959
12 Parompong 4.339 107982
13 Lembang 9.827 192992
14 Cisarua 5.536 73761
15 Cikalongwetan 11.208 119371
16 Cipendeuy 10.125 82304
JUMLAH 130.580 1666510
Sumber : Badan Pusat Statistik
4. Kepadatan Penduduk
Kepadatan penduduk tiap kecamatan di Kabupaten Bandung
Barat bervariasi atau tidak merata. Kondisi tersebut merupakan
fenomena alamiah, dimungkinkan terjadi karena adanya daya tarik
wilayah, ketersediaan fasilitas hidup, akses yang mempuni dan lain-
lain. Setiap orang cenderung untuk tinggal di tempat yang
menguntungkan seperti pusat kota, pusat pendidikan atau tempat yang
mempunyai potensi sumber daya tinggi untuk bertahan hidup.
Kepadatan penduduk Kabupaten Bandung Barat tahun 2016
sebesar 12,76 km2. Kecamatan di Kabupaten Bandung Barat yang
mempunyai kepadatan penduduk terpadat adalah Kecamatan
Ngamprah dengan kepadatan penduduk sebesar 47,09 km 2. Hal ini
dapat dijelaskan karena Kecamatan Ngamprah dekat dengan pusat
kota dan pemukiman di Kabupaten Bandung Barat. Kecamatan dengan
kepadatan penduduk terbesar kedua adalah Kecamatan Padalarang
sebesar 33,35 km2. Sedangkan kecamatan di Kabupaten Bandung
Barat dengan kepadatan penduduk terendah adalah Kecamatan
Gunung Halu sebesar 4,68 km2.
2.1. Analisa Situasi Pelayanan Kesehatan

1. Saranan Pelayanan Kesehatan
Ketersediaan sarana kesehatan merupakan faktor penting dalam

upaya mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat.Hal
tersebut berjalan sinergis dengan ketersediaam Sumber Daya Manusia
Kesehatan. Kabupaten Bandung Barat memiliki sejumlah saranan

DINAS KESEHATAN
kesehatan yang dari waktu kewaktu mengalami peningkatan baik

secara kualitas maupun kuantitas. Hal tersebut dilakukan guna
mengimbangi kecenderungan kebutuhan penduduk yang
cukup tinggi terhadap sarana kesehatan dalam memberikan
pelayanan baik Promotif, Preventif, Kuratif maupun Rehabilitatif. Data
sarana kesehatan yang ada di Kabupaten Bandung Barat tahun 2016
dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.2
Data Sarana Kesehatan Berdasarkan Kepemilikan Tahun 2016
NO FASILITAS KESEHATAN PEM.KAB/ TNI/ SWASTA JUMLAH
KOTA POLRI
A. RUMAH SAKIT
1 RUMAH SAKIT UMUM 2 0 3 5
2 RUMAH SAKIT KHUSUS 0 0 -
B. PUSKESMAS DAN
JARINGANNYA
1 PUSKESMAS RAWAT INAP 6 0 6
JUMLAH TEMPAT TIDUR 52 0 52
PONED 11 0 11
2 PUSKESMAS NON RAWAT 26 0 26
INAP
3 PUSKESMAS KELILING 31 0 31
4 PUSKESMAS PEMBANTU 64 0 64
C. SARANA PELAYANAN LAIN
1 RUMAH BERSALIN 0 0 1 1
2 BALAI 0 2 62 64
PENGOBATAN/KLINIK
3 PRAKTIK DOKTER 0 0 0 -
BERSAMA
4 PRAKTIK DOKTER 0 0 0 -
PERORANGAN
5 PRAKTIKPENGOBATAN 0 0 0 -
TRADISIONAL
6 BANK DARAH RUMAH 0 0 0 -
SAKIT
7 UNIT TRANSFUSI DARAH 0 0 0 -
Sumber : profilkes Kabupaten Bandung Barat 2016
2. Sumber Daya Manusia Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jumlah tenaga kesehatan dilingkungan Dinas Kesehatan

Kabupaten Bandung Barat yang melayani kebutuhan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan sebagaimana pada tabel berikut:
Tabel 2.3
Jumlah SDMK Berdasarkan Wilayah Kerja Puskesmas
di Kabupaten Bandung Barat Tahun 2016
Dokter Umum JENIS SDMK
Dokter Gigi
Apoteker
Kesmas
Nutrisionis
Perawat
Kesling
Dok. Sep. Gigi
Perawat Gigi
Dokter Spesialis
KeparmasianTen. Teknis
Bidan
NO PUSKESMAS
1 RONGGA - 2 1 - 4 11 - 1 - 1 1
2 SINDANGKERTA - 1 1 - 1 17 2 - 1 - 1 -
3 CICANGKANGGIRANG - 2 - - 5 23 1 - - 1 1 -
4 MUKAPAYUNG - 1 - - 8 11 - - - 1 - 1
5 CIHAMPELAS - 2 1 - - 11 2 1 1 5 2 1
6 PATARIUM - 2 2 - 7 13 2 1 - - 1 -
7 CIPONGKOR - 2 1 - 5 15 - 1 - 1 - -
8 CITALEM - 1 1 - 4 12 - - - - - -
9 BATUJAJAR - 1 1 - 11 20 1 2 1 - 1 1
10 CIPATAT - 1 1 - 7 9 1 1 - - 1 1
11 SUMUR BANDUNG - 2 1 - 5 7 1 - 2 - 1 -
12 PADALARANG - 2 1 - 9 9 1 1 2 - 1 1
13 TAGOGAPU - 2 1 - 2 8 2 1 - 1 1 2
14 JAYAMEKAR - 2 1 - 6 11 1 1 1 - 1 1
15 NGAMPRAH - 2 1 - 4 10 1 1 - - 1 -
16 CIMAREME - 3 2 - 9 15 2 1 - - 1 1
17 PARONGPONG - 2 1 - 4 9 - - - 1 1 1
18 CIWARUGA - 2 - - 2 6 1 1 - 3 1 -
19 LEMBANG - 1 1 - 5 10 1 - - 1 - 1
20 CIKOLE - 1 1 - 2 10 - - - - 1 -
21 CIBODAS - 1 - - 5 12 1 1 - - 1 1
22 CISARUA - 1 1 - 7 14 1 - - - - 1
23 PASIRLANGU - - 1 - 6 10 1 1 - - 1 -
24 RENDE - 1 - - 5 6 1 - - - - 1
25 CIPEUNDEUY - 1 1 - 1 19 1 1 - 2 - -
26 CIRATA - 1 - - 5 7 - - - 1 - 1
27 DTP GUNUNGHALU - 2 1 - 13 18 - 1 1 2 - 1
28 DTP CILILIN - 1 - - 15 13 2 - 1 - 1 -
29 DTP RAJAMANDALA - 1 - - 20 10 1 1 1 - - -
30 DTP JAYAGIRI - 1 1 - 10 13 1 - 1 1 1 -
31 DTP CIKALONGWETAN - 1 1 - 14 15 2 - 1 - 3 1
32 DTP SAGULING - 3 1 - 7 10 - - - - 1 -

DINAS KESEHATAN
TOTAL 0 48 26 0 208 384 30 18 13 21 24 18

Sumber: Resume Profil Kesehatan KBB 2016
Tabel 2.4
Jumlah SDMK Berdasarkan Wilayah Kerja Rumah Sakit di Kabupaten
Bandung Barat Tahun 2016. Sumber: Resume Profil Kesehatan KBB 2016.
JENIS SDMK
Dokter Umum
Dokter Gigi
Apoteker
Kesmas
Perawat
Bidan
Kesling
Dok. Sep. Gigi
Perawat Gigi
Dokter Spesialis
KeparmasianTen. Teknis
Nutrisionis
NO RUMAH SAKIT
1 RSUD CILILIN 13 14 1 1 75 39 1 13 2 2 3 1
2 RSUD 8 11 2 - 50 17 1 4 2 - 1 -
LEMBANG
3 RS CAHAYA - - - - - - - - - - - -
KAWALUYAAN
4 RS KARISMA 14 6 2 - 16 8 - 9 2 - 1 1
CIMAREME
5 RS MC - 4 3 - 14 9 - - 1 3 1 1
6 RSIA BUAH 2 - - - - - - - - - - -
HATI
TOTAL 37 35 8 1 155 73 2 26 7 5 6 3
3. Derajat Kesehatan
Angka Harapan Hidup (AHH) pada suatu umur X adalah rata-rata

tahun hidup yang masih akan dijalani oleh seseorang yang telah
berhasil mencapai umur X pada suatu tahun tertentu, dalam situasi

DINAS KESEHATAN
moralitas yang berlaku di lingkungan masyarakat. Angka Harapan

Hidup merupakan alat untuk mengevaluasi kinerja pemerintah dalam
meningkatkan kesejahteraan penduduk pada umumnya, dan
meningkatkan derajat kesehatan pada khususnya.
AHH yang rendah disuatu daerah harus diikuti dengan program
pembangunan kesehatan, dan program social lainnya teramasuk
kesehatan lingkungan, kecukupan giji dan kalori termasuk program
pemberantasan kemiskinan. Meningkatnya AHH memberikan
gambaran kepada kita bahwa salah satu penyebabnya adalah karena
meningkatnya kualitas hidup dan kesehatan masyarakat. Angka AHH di
Kabupaten Bandung Barat selama periode 2010 – 2016 dapat dilihat
pada tabel berikut:
Tabel 2.5
Angka Harapan Hidup dan IPM berdasarkan Proyeksi di Kabupaten
Bandung Barat tahun 2011 – 2016 menggunakan metode baru
Tahun IPM AHH EYS MYS Pengeluaran

2011 62.36 71.53 10.09 7.33 6788.49
2012 63.17 71.53 10.53 7.36 6975.56
2013 63.93 71.55 11 7.39 7112.25
2014 64.27 71.56 11.06 7.51 7188.04
2015 65.23 71.76 11.39 7.53 7522.14
2016 65.81 71.82 11.56 7.63 7698
2017 66.63 71.87 11.79 7.74 8002
Sumber : bps.go.id
4. Kematian
Angka kematian bayi dan ibu merupakan indicator yang sangat

penting untuk mengetahui derajat kesehatan masyarakat. Data
tersebut didapatkan melalui beberapa cara yaitu pelaporan rutin dari
puskesmas dan hasil survey yang dilaksanakan oleh lembaga tertentu.
Sampai saat ini untuk system pencatatan dan pelaporan bekum daoat
mendukung sepenuhnya untuk melakukan perhitungan angka

DINAS KESEHATAN
kematian bayi, kecuali dari survey atau sesnsus yang dilakukan oleh
petugas.
a. Angka Kematian Bayi
Angka kematian bayi (AKB) atau Infant Mortality Rate (IMR)

adalah jumalh kematian bayi dibawah usia satu tahun pada tiap
1000 kelahiran hidup pada tahun yang sama. AKB merupakan
indicator yang sangat sensitive terhadap kualitas dan pemanfaatan
pelayanan kesehatan tertama yang berhubungan dengan perinatal,
juga merupakan tolak ukur pembangunan social ekonomi
masyarakat menyeluruh, dimana angka kematian itu dihitung.
Kondisi social ekonomi yang tercermin dengan pendapatan
masyarakat yang meningkat dapat berkontribusi melalui perbaikan
gizi yang berdampak pada daya tahan terhadap infeksi penyakit.
Tabel 2.6
Angka Kematian Bayi 2012-2016 di Kabupaten Bandung Barat
Tahun AKB Sumber
2012 6,88 LKPJ Bupati 2014
2013 3,5 SDA
2014 2 SDA
2015 4 Program KIA 2015
2016 4,4 Profil Dinas Kesehatan
2016
b. Angka Kematian Balita

Tabel 2.7
JUMLAH KEMATIAN
NEONATAL BAYI BALITA

NO TAHUN 0-28 1-11 bl 1-4 th
ABS Angka ABS Angka ABS Angka
1 2014 58 2 6
2 2015 112 4 115 4 115 4
3 2016* 107 4 114 4 118 4
*Sumber : Profil Dinas Kesehatan 2016
c. Angka Kematian Ibu

DINAS KESEHATAN
Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Mortality Rate

(MMR) juga menjadi salah satu indikator penting dari derajat
kesehatan masyarakat yang menunjukkan jumlah kematian ibu
karena terkait dengan gangguan kehamilan, persalinan dan masa
nifas (42 hari setelah melahirkan) pada setiap 100.000 kelahiran
hidup dalam suatu wilayah pada kurun waktu tertentu.
Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Morality Rate
(MMR) tidak hanya merupakan indikator tingkat akses, integritas
dan efektivitas sektor kesehatan. Oleh karena itu, MMR juga sering
digunakan sebagai indikator tingkat kesejahtraan dari suatu
daerah. Sebagai bahan perbandingan dapat dilihat pada tabel di
bawah ini:
Tabel 2.7
NO PENELITIAN / SURVEI TARGET TAHUN AKI TARGET
TAHUN TFR AKI
1 Penelitian & Pencatatan di 12 1997- - -
RS Pendidikan di Ujung 1980
Berung
2 SKRT198O 1980 - -
3 Unpad diKab=Sukabumi) - -
4 SKRT 1986 1986 - -
5 SKRT1992 1992 - -
6 SKRT 1994 1994 - -
7 SDKI1995 1995 - -
8 SDKI 2002 2002 - -
9 Balitbang Daerah Prov Jabar 2003 321,15 150
10 SDKI 2007 2007 228 -
11 SDKI 2012 2013 359 -
12 2,4 2014 - 280
13 2015 - 102
(MDGs)
14 Profil Dinkes KBB 2018 2016 105 -
Secara umum tingkat kematian berhubungan erat dengan

kesakitan yang antara lain dipengaruhi oleh keadaan social
ekonomi, lingkungan, upaya kesehatan dan tingkat kesuburan.
Secara khusus di Kabupaten Bandung Barat, utamanya berkaitan
dengan kematian Ibu dan Bayi adalah besarnya tingkat kelahiran di

DINAS KESEHATAN
masyarakat, umur masa paritas, jumlah anak yang dilahirkan serta

pertolongan persalinan serta Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS).
5. Kesakitan
Sisi lain yang menunjukan adanya peningkatan derajat kesehatan

suatu wilayah, salah satunya adalah angka kesakitan penduduk dan
lamanya sakit. Angka kesakitan penduduk merupakan proporsi
penduduk yang mengalami gangguan kesehatan sehingga
menyebabkan terganggunya aktivitas sehari-hari, baik bekerja, sekolah
maupun yang lainnya.
Adapun gambaran beberapa penyakit yang ada di Kabupaten
Bandung Barat adalah sebagai berikut:
a. Penyakit Menular
1) Penyakit Diare masih merupakan penyebab utama kematian
pada Balita. Angka kesakitan Diare di Kabupaten Bandung Barat
masih mengalami fluktuasi, mengingatmasih banyak faktor-
faktor yang mempengaruhi dan masih memerlukan waktu untuk
peningkatan seperti sanitasi lingkungan, sosial ekonomi, sosial
budaya dan faktor gizi. Di Kabupaten Bandung Barat, kasus
penyakit Diare terbanyak ditemukan di Kecamata Ngamprah.
2) Penyakit Tuberkulosis termasuk ke dalam Re-Emerging
Disease berdasarkan laporan Puskesmas merupakan masalah
kesehatan masyarakat di KabupatenBandung Barat. Pada tahun
2004 masih merupakan penyebab kematian nomor 4 di Rumah
Sakit di Indonesia, berdasarkan Surkesnas 2004 sebanyak 55%
penduduk diatas 15 tahun yang pernah menjalani tes dahak dan
Rontgen Paru dengan hasil tes positif Tb.
3) Penyakit Demam Berdarah Dengue sebagai Emerging Disease
di Kabupaten Bandung Barat mengalami peningkatan, hal ini
disebabkan antara lain tingginyamobilitas dan kepadatan
penduduk. Nyamuk penular DBD tersebar diseluruh pelosok dan
masih banyak menggunakan tempat-tempat penampungan air
tradisional (tempayan, drum dan Iain lain).

DINAS KESEHATAN
4) Perkembangan penyakit HIV/AIDS yang merupakan New-

Emerging Disease terus menunjukan peningkatan meskipun
berbagai upaya pencegahan dan penanggulanganterus
dilakukan. Semakin tingginya mobilitas pendudk antar wilayah,
menyebarnya sentra-sentra pembangunan ekonomi di
Kabupaten Bandung Barat, meningkatnyaperilaku seksual yang
tidak aman, clan meningkatnya penyalahgunaan NAPZA melalui
suntikan, secara simultan telah memperbesar tingkat Risiko
penyebaran HIV/AIDS.
b. Infeksi Saluran Pernafasan Akut
Menempati peringkat utama penyebab kematian di Rumah
Sakit maupun di masyarakat, menurut data survei (Surkesnas)
menunjukan tingginya kasus ISPA. Hasil beberapa SKRT ISPA
(Pneumoni) merupakan penyebab 80% - 90% kematian pada bayi
dan balita.
c. Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi
Penyakit yang dapat dicegah dengan dmunisasi (PD31) antara
lain Tb, Difted, Pertusis, Tetanus, Polio dan Campak serta penyakit
lainnya seperti Hepatitis, masih merupakan masalah di Kabupaten
Bandung Barat, yang paling besar angka kematiannya Tetanus
Neonatorum (±35 %), tapi di Kabupaten Bandung Barat sejak tahun
2003 sudah tidak ditemukan lagi kasusnya.
d. Semakin meningkatnya arus globalisasi di segala bidang,
perkembangan teknologi dan industri telah banyak membawa
perubahan pada perilaku dan gaya hidup masyarakat, serta situasi
lingkungan misalnya perubahan pola konsumsi makanan,
berkurangnya aktifitas fisik dan meningkatnya polusi lingkungan
tanpa disadari telah berpengaruh terhadap transmisi epidemiologi
sehingga semakin meningkatnya kasus-kasus penyakit tidak
menular seperti Penyakit Jantung dan Hypertensi, Tumor Ganas,
Diabetes, Gagal Ginjal dan sebagainya.
2.2. Gambaran Internal RSUD Cikalongwetan
1. Gambaran Umum

DINAS KESEHATAN
NAMA RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN
JENIS : RUMAH SAKIT DAERAH
PEMILIK : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
ALAMAT : JALAN RAYA PADALARANG – PURWAKARTA
KODE POS : 40556
NO TELEPON / FAX : 022 86866243
ALAMAT E-MAIL : rsudcikalongwetan@gmail.com
ALAMAT WEBSITE : rsudcikalongwetan.com
KAPASITAS TEMPAT TIDUR : 130
KLASIFIKASI RS : KELAS D
LUAS LAHAN : 134.000 m2
AKREDITASI :-
PPK BLUD PENUH :-

IZIN OPERASIONAL SK KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANDUNG BARAT NOMOR 440/002/VIISK KEPALA
BADAN LINGKUNGAN HIDUP
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN

DINAS KESEHATAN
c.1 Visi
Dalam Upaya menjadi salah satu rumah sakit kebanggaan
masyarakat Kabupaten Bandung Barat dan Jawa Barat, kami ingin
tumbuh “Menjadi Rumah Sakit Yang Unggul, Berkualitas dan
Mandiri” sehingga kami bisa mengabdi dan memberikan pelayanan
kesehatan bagi seluruh masyarakat.
c.2 Misi
Dengan semangat pengabdian dan kepedulian terhadap sesama,
kami akan selalu berupaya “Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
Yang Bermutu, Paripurna Dan Mandiri”.
c.3 Moto
“Friendly and Homy Hospital” Merupakan komitmen
mewujudkan rumah sakit yang nyaman, penuh keramahan dalam
pelayanan dan menghadirkan suasana yang menunjang kesembuhan
pasien. “SOMEAH HADE KA SEMAH, GENAH, MERENAH TUR
TUMANINAH”
3.4 Legalitas
 Studi kelayakan
 Master plan
 Sertifikasi tanah
 Status kepemilikan
 Izin mendirikan bangunan
 Izin HO
 Amdal
 Rekomendasi izin mendirikan RS
 Izin Mendirikan RS
 Registrasi rumah sakit
 Penetuan kelas
 Akreditasi
 Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
3.5. Rencana Strategi RSUD Cikalongwetan
 AAkreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan target Rumah Sakit

Terakreditasi Paripurna
 MMenjadikan RS Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
 BBekerjasama dengan RSHS dan RS pendidikan lainnya dalam hal
RS pendidikan jejaring

DINAS KESEHATAN
 MPeningkatkan Tipe RS menjadi RS tipe C dengan meningkatan

kualitas pelayanan, sarana dan prasarana sesuai UU yang berlaku.
(CT Scan, Hemodialisis, Rehabilitasi Medis, Sub Spesialis, dll)
 BBekerjasama dengan BPJS Kesehatan
 BBekerjasama dengan BPJS Tenaga Kerja  Trauma Center
 BBekerjasama dengan Jampersal
 BBekerjasama dengan perusahaan atau pabrik
 BBekerjasama dengan klinik jejaring dan puskesmas
 BBekerjasama dengan Rumah Sakit lainnya
 BBekerjasama dengan Instansi lainnya (sekolah, dll)
3.6 Nilai-nilai
 Profesional
 Respek
 Pengabdian kepada masyarakat
 Kepedulian terhadap sesama
 Keramah-tamahan
 Kenyamanan
3.7 Tujuan
 Memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik
 Meningkatkan mutu kesehatan masyarakat
 Meningkatkan kesejahteran karyawan
 Menjadikan role model sebagai RS pusat rujukan Provinsi Jawa
Barat
 Menjadikan RS pendidikan yang bermutu
3.8 SDM yang Dimiliki RSUD Cikalongwetan

NO PROFESI PNS CPNS TKK JUMLAH
1 Manajemen 14 - 14
2 Dokter Spesialis 11 6 17
3 Dokter Umum - 4 9 13
4 Dokter Gigi - 2 - 2
5 S1 Keperawatan - 5 20 25
6 DIII Keperawatan - 5 70 75

DINAS KESEHATAN
7 Tenega Kesehatan Lainnya - 3 5 8

8 Bidan - 3 25 28
9 Kepala Farmasi/Apoteker - 2 1 3
10 Apoteker di Rawat Jalan - - 1 1
11 Apoteker di Rawat Inap - - 1 1
Apoteker Koordinator Penerimaan dan
12 - - 1 1
Distribusi Farmasi
13 Asisten Apoteker - - 3 3
14 Tenaga Kesehatan Pendukung Farmasi - 2 4 6
15 Nutritionis/Gizi - 2 1 3
16 Perawat Gigi - 2 1 3
17 Radiografer - 1 6 7
18 Tenaga PPR - - 1 1
19 Kesehatan Lingkungan 1 1 2
20 Pranata Laboratorium - 10 10
21 Perawat Anastesi - 1 2 3
22 Rekam Medik - 1 5 6
23 Fisioterapi - 3 3
24 Satpam - 12 12
25 Pemeliharaan/OB - 26 26
26 Administrasi S1/DIII - 36 36
27 Administrasi SMA - 34 34
28 Medical Elektrik - 7 7
29 Loundry - 5 5
30 Juru Masak - 6 6
31 Pemulasaran Jenazah - 3 3
32 Sopir - 5 5
33 Prakarya - 3 3
34 Akuntansi S1 - 2 2
35 Akuntansi DIII - 2 2
36 Keteknikan Medis - 1 1
JUMLAH 25 34 318 377
PROFESI PNS CPNS TKK JUMLAH
Tabel 2.8

DINAS KESEHATAN
SDM yang dimiliki RSUD Cikalongwetan 2019,

Sumber data kepegawaian Tahun 2019
Jumlah tenaga yang dimiliki RSUD Cikalongwetan tahun 2018 berjumlah

272 orang, dengan jumlah PNS 19 orang dan selebihnya adalah tenaga TKK
baik medis maupun non-medis. Jumlah ketenagaan tersebut sudah sesuai
dengan kebutuhan Rumah Sakit dan ketentuan jumlah SDM berdasarkan
Permenkes RI.
RSUD Cikalongwetan telah mengantongi izin operasional RS tipe D

berdasarkan surat rekomendasi hasil visitasi Dinkes Porvinsi Jawa Barat.

DINAS KESEHATAN
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan
dilaksanakan di setiap unit kerja RSUD Cikalongwetan
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan
p r i n s i p u p a y a p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan
dan pelaksana RSUD Cikalongwetan sebagai acuan dalam melaksanakan
Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit
kerja rumah sakit Umum Daerah Cikalongwetan.
4. Adanya dukungan dari pimpinanRSUD Cikalongwetan.
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
BAB VII

DINAS KESEHATAN
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal

yang baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat
dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan
mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “
hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali
buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit
itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu
perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan
meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil
meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program
standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of
Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint
Commision on Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk
menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat
minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di
Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu
pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada.
Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar

DINAS KESEHATAN
akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari
2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit
menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak saat itu Rumah Sakit
yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit
berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat
lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program
pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini
baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS
dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua
negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya
hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang
masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan
pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem
kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO
untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu
negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu
pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku
tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht,
negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan
Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO
telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus

DINAS KESEHATAN
untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya,
namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan
bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa
Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa
kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian
berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan
prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar,
Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan
berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan
(performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta
setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun
1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit
dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit
swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi
pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan
Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality
Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada
CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat
mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah
mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada
tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang

DINAS KESEHATAN
berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada

pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di
Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu
melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu
pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu
(Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah
mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada
yang dilaporkan.
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sebagai salah satu rumah sakit swasta tipe
B di Pekanbaru, diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai
visinya “Terwujudnya Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu,
Islami dan dapat ditauladani”, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk
terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical
care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang
dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya
meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah
mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada
beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa
kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam
penerapannya sering ada perbedaan.
BAB VIII

DINAS KESEHATAN
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu RSUD Cikalongwetan

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Cikalongwetan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Cikalongwetan secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen RSUD Cikalongwetan
d. Karyawan RSUD Cikalongwetan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :

DINAS KESEHATAN
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya
proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau
proses yang buruk.
RSUD Cikalongwetan adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

komplek. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSUD Cikalongwetan
menyangkut berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RSUD Cikalongwetan mampu melaksanakan fungsi
yang demikian komplek, maka RSUD Cikalongwetan harus memiliki sumber

DINAS KESEHATAN
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun

administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RSUD Cikalongwetan sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSUD Cikalongwetan harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSUD
Cikalongwetan dipacu untuk dapat menilai diri (self assesmen) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen
mutu pelayanan RSUD Cikalongwetan yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerjaRSUD Cikalongwetan
tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah
menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RSUD
Cikalongwetan disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan
Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan
Republik Indonesia) tahun 2001.

DINAS KESEHATAN
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD CIKALONGWETAN
1. KESELAMATAN PASIEN
 Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas
dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera
yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm/cidera yang tidak seharusnya terjadi.
 Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian
atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit
yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya

DINAS KESEHATAN
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan

cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan
perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses
penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan
pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi

menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan
hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan
pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat
dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan
pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien
tapi tidak menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk

DINAS KESEHATAN
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSUD Cikalongwetan :
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat defibrilator tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada

DINAS KESEHATAN
 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di
gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam

proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem

untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

DINAS KESEHATAN
Gambar alur pelaporan insiden RSUD Cikalongwetan

Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel
Tindak lanjut Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir

(dicegah/ditangani) kerja dan diserahkan ke Ka. Unit)paling
lambat 2x24 jam (jangan menunda laporan )
Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan

grading resiko
Untuk Grade biru dan hijau Untuk Grade Kuning/Merah tim KP

investigasi sederhana oleh Ka. Unit RS akan melakukan Root Cause
Langsung Analysis(RCA)
Setelah selesai melakukan investigasi

sederhana, laporan investigasi dan laporan
Insiden dilaporkan Ke tim KP RS
DINAS KESEHATAN
Tim KP RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk

perbaikan serta “pembelajaran”berupa petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan

rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk “perbaikan dan

pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan
insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk
alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS
menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk
grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS
dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling
lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan
moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang
bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan
kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan
oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut
sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan
pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses

terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan

operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas

DINAS KESEHATAN
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4

DINAS KESEHATAN
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manageClinical Manager / LeadDetailed review & urgentImmediate review &
by procedure Clinician should assesstreatment should beaction required at
the consequences againtsundertaken by seniorBoard level. Director
cost of treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan

dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan
mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen

risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands
risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate

DINAS KESEHATAN
Bands kuning : Tinggi / High

Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .
ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat
untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan
jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab
langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate
cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat
sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak
faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate
cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.

DINAS KESEHATAN
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan
tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause”
dikoreksi atau dieliminasi?
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang
serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah
“root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah
“contributing cause”.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai
data, observasi dan inspeksi

DINAS KESEHATAN
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna

pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam
proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data
lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice),
dan masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna
pada kejadian yang berlangsung lama.

DINAS KESEHATAN
d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain)
sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang
dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam
insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada
baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat
atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya
celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu
C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

DINAS KESEHATAN
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari
beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar
pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan
perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori
dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom
1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis

DINAS KESEHATAN
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih
penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori
“Swiss Cheese”
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.

DINAS KESEHATAN
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan
Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi
lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko

DINAS KESEHATAN
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
Perlengkapan b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung a. Kepemimpinan Efektif

DINAS KESEHATAN
Jawab
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban
Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil a. Test Tidak Dilakukan
test b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
alat medis b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai

Desain Tugas SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Penyakit yang kompleks, berat,
Kondisi multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan

DINAS KESEHATAN
Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA
TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

DINAS KESEHATAN
-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID

waktu
staf yang
terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

DINAS KESEHATAN
FORM MASALAH / CMP

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang Apakah terdapat
(SOP) dilakukan saat insiden bukti perubahan
dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
Faktor Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti

contributor rekomendasi jawab daya yang penyelesaian
(individu, tim, dibutuhkan

DINAS KESEHATAN
direktorat,
RS)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Failure Mode Effects & Analysis
( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah

potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien
 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA

 Tentukan Topik proses FMEA.
 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Analisa Hazard Score
 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 Standarisasi / redesign proses / design control
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
 Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk
Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A

DINAS KESEHATAN
Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5,
6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu
proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub
Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan

sub sub sub sub sub sub
proses proses proses proses proses Proses
A._______ A._______ A._______ A._______ A._______ A._______

B._______ B._______ B._______ B._______ B._______ B._______
C._______ C._______ C._______ C._______ C._______ C._______
D._______ D._______ D._______ D._______ D._______ D._______
E._______ E._______ E._______ E._______ E._______ E._______
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada
kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus
kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E

DINAS KESEHATAN
Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan
1._______ 1._______ 1._______ 1._______ 1._______

2._______ 2._______ 2._______ 2._______ 2._______
3._______ 3._______ 3._______ 3._______ 3._______
4._______ 4._______ 4._______ 4._______ 4._______
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar
kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai
pada nomor selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah
dampaknya terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan
kesehatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan
tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa
Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap
pasien ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan
(perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus
selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini
terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

DINAS KESEHATAN
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa
kali dalam 1 tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan
atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5
berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & FAILURE PROXIMATE S O D ACTION

EFFECTS RPN RANK
SUBPROCESSES MODE CAUSES PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :

DINAS KESEHATAN
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses
FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih
berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan
untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah
beberapa failure mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio
Caesarea, Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography
( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ),
Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).
3. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu RSUD Cikalongwetan berdasarkan prioritas area
yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan
1 Sasaran
1. Angka Kesalahan Identifikasi
Keselamatan SKP.1 Proses
Pasien
Pasien
2. Angka insiden karena salah
SKP.2 Proses
komunikasi

DINAS KESEHATAN
3. Angka kesalahan membaca

SKP.3 Proses
resep
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi
Output
tanpa adanya kesalahan pasien, SKP.4
pelayanan
tindakan dan lokasi operasi
Angka pasien dengan infeksi Output
5a. SKP.5
jarum infus pelayanan
Output
5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5
pelayanan
Angka pasien dengan Output
5c. SKP.5
decubitus pelayanan
5d. Angka kepatuhan cuci tangan
SKP.5 Proses
bagi karyawan
6. Angka pasien jatuh Output

SKP.6
pelayanan
2 Indikator 1. Angka kelengkapan pengkajian Asesmen
Prosedur
Area klinis keperawatan Pasien
2. Angka ketepatan waktu Laboratorium Prosedur
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium
3.Kejadian kegagalan pelayanan Radiologi Outcome

Rontgen
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi Prosedur Prosedur

tanpa adanya kesalahan pasien, bedah
tindakan dan lokasi operasi
5. Pemberian Aspirin pada pasien Penggunaan Prosedur

AMI antibiotik dan
obat lain
6. Angka kesalahan pemberian Medication Prosedur
obat error
7. Kelengkapan Laporan Anastesi Penggunaan Proses

anestesi

DINAS KESEHATAN
8. Tidak ada kejadian salah Penggunaan Prosedur

penyerahan darah transfusi darah dan
produk darah
9. Angka kelengkapan Ketersediaan Proses
pengkodingan Rawat Inap isi dan
penggunaan
RM
10 a. Angka pasien dengan PPI Out come
Infeksi jarum infus
10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come
10 c. Angka pasien dengan PPI Out come

decubitus
11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3 Indikator 1. Pending purchase order barang Pengadaan Proses
Area rutin dalam 1 minggu rutin
Manajemen
2. Ketepatan waktu Laporan Pelaporan Proses
Kematian Ibu dan Bayi yang
diwajibkan
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, Man risiko Out come
KTD, sentinel
4. Pelaksanaan preventive Penggunaan Proses
maintenance alat medis sumber daya
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & Harapan dan Out come
keluarga terhadap pelayanan kepuasan
rumah sakit pasien /
keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & Harapan dan Out come
keluarga terhadap pelayanan kepuasan
rumah sakit pasien /
keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan Harapan dan Proses
karyawan terhadap fasilitas kepuasan staf
makan

DINAS KESEHATAN
7. Angka ketepatan laporan DBD Demografi dan Proses

diagnosa klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan Manajemen Proses
kuitansi di bagian Radiologi 99% keuangan
benar
9. Pemantauan baku mutu air Pencegahan Proses
bersih dan
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf
4 Indikator 1.Prophylactic antibiotik pada Indikator Area Prosedur
Library of operasi Hip Athroplasty Klinis 5 operasi
Measure
2. Pengurangan resiko pasien jatuh Indikator SKP Out come

6
3. Angka pasien decubitus Indikator Out come
SKP5
4. Pemberian Aspirin pada pasien Indikator Area Prosedur
AMI Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH PPK Proses
kepada pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu RSUD Cikalongwetan

Untuk meningkatkan mutu RSUD Cikalongwetan maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSUD Cikalongwetan sehingga dapat

DINAS KESEHATAN
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-

masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSUD Cikalongwetan, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSUD Cikalongwetan, termasuk
didalamnya menyusun program mutu RSUD Cikalongweatan dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari
seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

DINAS KESEHATAN
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSUD CIKALONGWETAN
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RSUD Cikalongwetan.
 Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
 Kriteria

DINAS KESEHATAN
Adalah spesifikasi dari indikator

 Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah
sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

DINAS KESEHATAN
a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator RSUD Cikalongwetan meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
IAK.1. Respon Time Pelayanan IGD < 5 Menit
IAK.2. Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Perdarahan
IAK.3. Respon Time Waktu Tunggu IRJ

DINAS KESEHATAN
IAK.4. Kelengkapan Assesment Dokter/DPJP 1x24 jam
IAK.5. Visite Dokter Spesialis
IAK.6. Respons Time Operasi Cito pada Sectio
IAK.7. Kelengkapan SIA SIO
IAK.8. Penundaan Operasi Elektif
IAK.9. Pasien Sepsis
IAK.10. Kesalahan Cetak Film pada Pemeriksaan Radiologi
IAK.11. Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium
IAK.12. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
IAK.13. Kesalahan Pemberian Diit
IAK.14. Sisa Makan Pasien
IAK.15. Kepatuhan Perawat OK dalam mengisi Form Checklist Instrument
IAK.16. Kelengkapan catatan Medis Pasien
IAK.17. Kepatuhan Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis Tiap Unit
IAK.18. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr
IAK.19. Kegiatan Survelains
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga
2. Kelengkapan Berkas JKN
3. Kelengkapan Berkas Jaminan
4. Keterlambatan Pelayanan Ambulance
5. Kepatuhan Pemeliharaan Ambulance
6. Respon Time Petugas Pemulasaran Jenasah
7. Linen Hilang
8. Kepatuhan Petugas dalam Cek Linen
9. Kepatuhan Petugas Pemeliharaan Alat

DINAS KESEHATAN
10. Keterlambatan Respon Time Genset
11. Kepatuhan Petugas dalam Pengecekan Listrik
C. INDIKATOR SKP
1. Indentifikasi Pasien
2. Komunikasi yang Efektif
3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh farmasi di Gudang

Obat farmasi
4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan

Dilakukan Tindakan Operasi
5. Kepatuhan Cuci Tangan
6. Presentase Angka Pasien Jatuh
IAK. 1.
Profil Indikator
Respon Time Pelayanan IGD < 5 Menit
Judul Respon time pelayanan di IGD < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD
operasional sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisa Setiap bulan

DINAS KESEHATAN
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat
pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD
Sumber data RM pasien
Standar 95%
Penanggung Supervisor IGD
jawab pengumpul
data
IAK. 2.
Profil Indikator
Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
Nama Indikator Kejadian kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Insiden kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan
adalah jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan
perdarahan.
Definisi Operasional Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua kala persalinan dan nifas karena penyebab
retensio placenta, invertio uteri, prolapsus uteri, atonia uteri dan
rupture uteri.
Peningkatan Mutu RS dan pengendalian kejadian kematian ibu
Program
akibat perdarahan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal
Kriteria Inklusi Disebabkan antara lain karena rupture uteri, retensio placenta,

DINAS KESEHATAN
invertio uteri, prolapses uteri dan atonia uteri

Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik
Kriteria Ekslusi
yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Jumlah kematian pasien persalinan perdarahan (masing-masing
Numerator
penyebab)
Jumlah pasien-pasien persalinan perdarahan (masing-masing
Denumerator
penyebab)
(Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi
Formula
total Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Standar Perdarahan ≤ 1%
Hasil ≤ 1% →skor = 100
1% < Hasil ≤ 3 % → skor = 75
Kriteria Penilaian
3% <Hasil ≤ 6 % →skor = 50
6% < Hasil ≤ 10 % →skor = 25
Hasil > 10% →skor = 0
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin
Metode Pengumpulan Rekam Medis
IAK. 3.
Profil Indikator
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Nama Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Operasional Waktu tunggu rawat jalan adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dilayani oleh dokter
Program Efektifitas pelayanan terhadap pasien yang berkunjung ke
Instalasi Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Kategori Indikator Ketepatan waktu pelayanan
Dasar Pemikiran / literature Survei atau observasi langsung dari jumlah pasien rawat
jalan
Kriteria Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan
pendaftaran
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
saat dipanggil
Tipe Indikator Persentase
Jenis Indikator Ketepatan waktu pelayanan

DINAS KESEHATAN
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di

Poliklinik sampai dengan dilayani oleh dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Cara Pengukuran Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi jumlah
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
dikali 100%
Nilai Standar < 60 menit
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Jalan
Metode Pengumpulan Data Dokumentasi
Pengumpul Data Staf Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Waktu laporan Setiap Bulan
Rencana Analisis 3 Bulan sekali
Cara Penyebarluasan Pada Staf Rapat Koordinasi
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Kriterian Penilaian Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) / menit:
WTRJ < 60 Menit  Skor = 100
60 <WTRJ< 80  Skor = 75
80 <WTRJ< 100 Skor = 50
100 <WTRJ< 120 Skor = 25
WTRJ > 120  Skor = 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

DINAS KESEHATAN
IAK. 4.
Profil Indikator
Kelengkapan Assesment Dokter/DPJP 1x24 jam
Judul Indikator Kelengkapan Assesment Dokter/DPJP 1x24 Jam

Definisi Opersional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Dasar Pemikiran UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisplinan tenaga
medis dalam melakukan pengkajian/assesment awal
pada saat pasien masuk rumah sakit
Time Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan
pendokumentasian pada pasien yang yang akan
dilakukan operasi pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang dalam 1 TW
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah assesment awal medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS
Denominator Jumlah pasin baru di Unit rawat inap yang diambil
sebagai sampel
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi Pasien baru di ruang rawat inap
Kriteria Ekslusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula Jumlah assesment awal medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS : Jumlah pasien baru di unit
rawat inap yang diambil sebagai sample X 100%

DINAS KESEHATAN

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Hari
Periode Analisis Setiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospective
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpulan Data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu
IAK. 5.
Profil Indikator
Visit Dokter Spesialis
Judul Indikator Visit Dokter spesialis
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari sesuai dengan ketentuan waktu
kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya yang dilakukan antara 07.00 sampai dengan

DINAS KESEHATAN
16.00
Dasar Pemikiran Visite dokter spesialis terhadap pasien rawat inap
setiap harinya harus dilaksanakan tepat waktu yang
ditentukan, untuk mempercepat proses dan
pengambilan keputusan dalam manajemen pasien
rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya waktu visite dokter menunjukan adanya
ketetapan kunjungan kepada pasien per harinya pada
jam kerja
Jenis Indikator Indikator mutu Nasional
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 –
16.00 yang disurvei
Denominator (D) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di
survey
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang ada diruang rawat
inap selama jam kerja
Kriteria Ekslusi Pada pasien rawat inap yang tidak ada di ruangan
saat dokter visite
Formula (N:D) x 100%
Sumber Data Rekam Medik, Catatan Data
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
PIC Data Ka Ruangan Rawat Inap
Pengumpul Data Petugas Rawat Inap
IAK. 6
Profil Indikator
Visit Dokter Spesialis
Judul Indikator Persentase kecepatan operator bedah dan anastesi
dalam kedatangan pada saat operasi cito
Definisi Operasional UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Fokus kepada operator bedah dan anastesi, kepada
pasien, keselamatan pasien dan berkesinambungan
Dimensi Mutu Mengurangi resiko kematian pada ibu dan anak
Tujuan Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan

DINAS KESEHATAN

Tipe Indikator Jumlah operasi cito dengan ketepatan operator bedah
( dating kurang dari 1jam ) ,dalam 1 TW
Numerator (N) Jumlah total operasi cito, dalam 1 TW
Denominator (D) >100 %
Target Pencapaian Seluruh Pasien dan operator yang akan dilakukan
danmmelakukan tindakan pembedahan di kamar operasi
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi Σ jumlah operasi cito dengan ketepatan respon time
kurang dari 1 jam, dalam 1 TW
Formula Σ total operasi cito ,dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan ketepatan
respon time kurang dari 1jam
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan retrospektif
Sampel Semua pasien dan operator yang akan melakukan
tindakan pembedahan di kamar operasi (operasi cito)
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Pengambilan data : dengan melakukan observasi
terhadap formulir TIME out, buku laporan operasi dan
WORKSHIT
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
IAK. 7
Profil Indikator
Kepatuhan dalam pengisisan kelengkapan informed consent SIO dan SIA
Judul Indikator Persentase kepatuhan operator bedah dan anastesi

dalam pengisisan kelengkapan SIO dan SIA
Definisi Operasional UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Fokus kepada operator bedah dan anastesi, kepada
pasien, keselamatan pasien dan berkesinambungan
Dimensi Mutu Terselenggaranya pendokumentasian pelayanan di
instalasi kamar operasi kepada pasien oleh staf klinis
(operator bedah dan anastesi)
Tujuan Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan

DINAS KESEHATAN

Tipe Indikator Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi dengan SIO
dan SIA (lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Numerator (N) Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi , dalam 1 TW
Denominator (D) >100 %
Target Pencapaian Seluruh Pasien dan operator yang akan dilakukan
danmmelakukan tindakan pembedahan di kamar operasi
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi dgn SIO dan SIA
(lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Formula Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi ,dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan kepatuhan
dalam pendokumentasian dan kelengkapan SIO, SIA
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan retrospektif
Sampel Semua pasien dan operator yang akan melakukan
tindakan pembedahan di kamar operasi
Instrumen Pengambilan Data Pengambilan data : dengan melakukan observasi
terhadap formulir SIO DAN SIA dan WORKSHIT
Rekapitulasi data : Laporan rekapitulasi hasil survey
pengendalian mutu keperawatan

DINAS KESEHATAN
IAK. 8.
Profil Indikator
Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Defenisi Operasional Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
Kriteria Inklusi dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
elektif
Kriteria Ekslusi Penundaan atas indikasi medis
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
Sumber Data
operasi. Data kamar operasi, kamar tindaka
Tipe Indikator Process and Outcome
Area Monitoring IBS
Frekwensi M
Standar 5
IAK. 9
Profil Indikator
Angka kejadian sepsis

DINAS KESEHATAN
Nama Indikator Angka kejadian Sepsis

Program Peningkatan mutu
Dimensi Mutu Efektivitas, efisien pelayanan
Tujuan Terselanggaranya pelayananan di icu untuk mengurangi kejadian sepsis
Dasar Pemikiran PERMENKES NO 44 TAHUN 2009
Definisi Kejadian sepsis yang terjadi setelah pasien yang dirawat di ruma hsakit
Kriteria Inklusi Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,
perubahan status, mental hipotensi, shock( sepsis ditentukan oleh dokter
yang merawat)
Kriteria Ekslusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Tipe Indikator Roses dan outcome
Numerator Jumlah pasien sepsis
Denumerator Jumlah pasien icu
Cara Pengukuran Jumlah pasien sepsis : jumlah pasien icu x 100%
Standar 100%
Sumber Data Icu
Tempat Pengambilan ICU
Data
Metode Sensus bulanan
Pengumpulan Data
Pengumpul Data Staff icu
Frekuensi Sensus bulanan
Pengumpulan Data
Periode Waktu Bulanan
Laporan
Formula X= Iumlah pasien sepsis x 100%
Jumlah pasien icu
Cara Rapat koordinasi/ rapat bulanan
Penyebarluasan
pada staf
Nama alat Worksheet
IAK. 10.
Profil Indikator
Kesalahan Cetak Film pada Pemeriksaan radiologi
Ruang lingkup Terjadinya kesalahan cetak film pada pemeriksaan Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan
radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang

DINAS KESEHATAN
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.

Kriteria inklusi Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak
sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Alat printer rusak & uji coba alat
Numerator Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi
Dasar pemikiran kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit, adanya kerugian secara finansial
Sumber Data Laporan bulanan radiologi
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan radiologi
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua disposisi atas surat yang masuk
IAK. 11.
Profil Indikator
Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium
1. Nilai kritis (critical value) adalah nilai hasil pemeriksaan yang

dianggap mempunyai nilai diagnostik yang bisa membahayakan
keselamatan pasien bila tidak mendapatkan penanganan
Pengertian
segera.
2. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang masuk dalam nilai
kritis.
Area Klinis

DINAS KESEHATAN

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Prosedur ini menjelaskan dan menjadi pedoman baku proses
penanganan hasil pemeriksaan yang masuk dalam kategori kritis
Tujuan
mulai dari ditemukan hasil pada proses pemeriksaan sampai dengan
pencatatan pelaporan, agar diagnose segera bisa dibuat dan
penanganan segera dilakukan.
Kebijakan
1. Instalasi laboratorium
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Terkait
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Ruang Bersalin
6. Instalasi Ruang Rawat Intensif
Jenis Indikator Presentase
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang di laporkan < 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Metode Pengumpulan
Dokumentasi
Data
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium
Pengumpulan Data Staff labolatorium

Frekuensi Pengumpulan
Setiap hari
Data
Periode Pengumpulan
Setiap bulan
Data
IAK. 12.
Profil Indikator
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Area Klinis
Kategori
Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah
Strategis sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN

DINAS KESEHATAN
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian

Definisi penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien
operasional JKN
Frekuensi
Pengumpulan
Data Bulanan
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium
Eksklusi Nasional
(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item resep
Formula (R/) ) x 100%
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 80%
Hasil ≥ 80% à skor = 100 70% ≤ Hasil < 80% à skor = 75 60% ≤ Hasil <
Kriteria Penilaian 70% à skor = 50 50% ≤ Hasil < 60% à skor = 25 Hasil < 50 à skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi
Referensi Kepmenkes RI nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium Nasiona
IAK. 13.
Profil Indikator
Kesalahan Diit
Nama Indikator Kesalahan diit pasien
Definisi Operasional kesalahan petugas pelayanan gizi dalam memberikan diit
Program Pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi gizi
Kategori Indikator Kesalahan diit pasien
Dasar Pemikiran / literature UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Kriteria Inklusi Banyaknya kesalahan dalam pemberian diit pasien
Kriteria eksklusi Kesalahan petugas di luar petugas gizi
Jenis Indikator Kesalahan diit pasien
Numerator Jumlah kesalahan pada pemberian diit kepada pasien
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
Cara Pengukuran Jumlah kesalahan dalam pembarian diit pasien di bagi dengan
jumlah seluruh sample atau seluruh pasien dikali 100%
Nilai Standar 0%
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan mutu instalasi gizi
Wilayah Pengamatan Instalasi gizi
Pengumpul Data Staf Instalasi Gizi

DINAS KESEHATAN
Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Cara Penyebarluasan Pada Rapat Koordinasi
Staf
Kriterian Penilaian Kesalahan diit pasien (KDP) / porsi:
Ada KDP  Skor = 1
Tidak KDP  Skor = 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
IAK. 14.
Profil Indikator
Sisa Makan Pasien
Nama Indikator Sisa makan Pasien
Definisi Operasional sisa makanan adalah porsi makanan siang pasien non diit yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Program Pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tingkat efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Kategori Indikator Sisa makan siang pasien
Dasar Pemikiran / literature Permenkes No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
Kriteria Inklusi Sisa makan siang pasien non diit yang di sediakan rumah sakit
Kriteria eksklusi Makanan dari luar rumah sakit
Jenis Indikator Sisa makan siang pasien
Numerator Jumlah pasien yang sisa makan siang pasien non diit ≥ 50 %
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasiennon diit
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang sisa makan siang non diit ≥ 50 % di bagi
dengan jumlah seluruh sample atau seluruh pasien non diit dikali
100%
Nilai Standar 20%
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan mutu instalasi gizi
Wilayah Pengamatan Instalasi gizi
Pengumpul Data Staf Instalasi Gizi
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data

DINAS KESEHATAN

Cara Penyebarluasan Pada Rapat Koordinasi
Staf
Kriterian Penilaian Sisa makan siang pasien non diit (SMND) / porsi:
SMND < 50 %  Skor = 0
SMND ≥ 50 %  Skor = 1
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
IAK. 15.
Profil Indikator
Kepatuhan Perawat OK dalam mengisi Form Checklist Instrument
Judul Indikator Persentase Kepatuhan Perawat R Operasi dalam mengisi foam

ceklis instrument
Dasar Pemikiran Permenkes Pusat sterilisasi tahun 2009
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien, keselamatan pasien dalam
berkesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian di instalasi CSSD dalam
mengelola instrument
Definisi Operasional Adalah suatu tindakan pengontrolan yang bertujuan untuk
mengurangi atau meminimalisirkan tertinggalnya dan hilangnya
alat pada saat sebelum dan sesudah tindakan pembedahan.
Data yang dipergunakan adalah data yang diperoleh dari perawat
scrub nurse di ruang operasi yang melakukan ceklis sebelum dan
sesudah operasi pada foam ceklis kemudian ditandatangani oleh
petugas ruang operasi dan ruang CSSD.
Jenis Indikator Foam cheklis
Numerator Jumlah foam ceklis yang dilakukan
Denomerator Jumlah foam ceklis yang dipakai
Target Pencapaian ˃ 80%
Kriteria Inklusi Seluruh Instrumen / set yang digunakan di ruang operasi
exslusi Instrument yang tidak di gunakan di ruang operasi
Formula
Sumber Data Incident Report

Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara pengumpulan data Concurent

DINAS KESEHATAN
Sample Semua Instrument yang telah di sterilkan

Rencana Analisis Diagram Garis
Instrument Pengambilan Foam ceklis setelah beres operasi
data
Penanggung Jawab Kepala instalasi CSSD
Pengumpul Data Staf CSSD
IAK. 16.
Profil Indikator
Kelengkapan catatan Medis Pasien
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh

informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
khususnya resume medis, ringkasan masuk dan keluar, daftar
Pengertian
tindakan, dan laporan operasi termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RSUD
Cikalongwetan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.
a. Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat
pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis.
Tujuan b. Umum Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis.
c. Mengevaluasi tertib administrasi khususnya dalam pengisian
dokumen rekam medis.
Dasar Pemikiran
Akreditasi SNARS 2018
Literatur
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
Kriteria Inklusi
dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis.
Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap
Kriteria Ekslusi
tindakan operasi dan anaesthesi
Jenis Indikator
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14
Numerator
hari per bulan.
Standar 1%
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Catatan medis pasien rawat inap di ruang rekam medis.
Metode a. Data < 50 dilakukan analisis keseluruhan
Pengumpulan Data b. Data > 50 sample 5% human error.

DINAS KESEHATAN
Pengumpul Data Staff rekam medis (Sub. Bag. Assembling)

Frekuensi
Periode pasien rawat inap dalam 1 bulan.
Pengumpulan Data
Periode Laporan
Tanggal 10 setiap awal bulan.
Waktu
Formula
Cara Penyebarluasan
Dalam rapat bulanan unit kerja rekam medis.
pada staf
Nama Alat / sistem
Worksheet
audit
IAK. 17.

DINAS KESEHATAN
Profil Indikator
Kepatuhan Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis Tiap Unit
Judul Indikator Kepatuhan Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis Tiap Unit
Definisi
Dasar Pemikiran Kepmenkes nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pengelolaan limbah padat infeksius di rumah sakit
Time Setiap Hari

Numerator Petugas yang tidak patuh terhadap pembuangan limbah padat infeksius
sesuai dengan jenisnya
Denominator Semua petugas yang membuang limbah infeksius dan non infeksius sesuai
dengan jenisnya
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi Petugas yang patuh terhadap pemilahan l;imbah infeksius dan non infeksius
sesuai dengan jenisnya
Ekslusi Semua Petugas petugas yang memilah limbah padat infeksius dan non
infeksius sesuai dengan jenisnya
Formul Σ jumlah petugas yang patuh terhadap pemilahan limbah sesuai dengan
jenisnya X 100 %
Seluruh petugas yang memilah limbah sesuai dengan jenisnya
Sumber Data Survey pengisian worksheet
Frekuensi Register daftar ceklis pemeliharaan alat
Pengumpulan
Data
Periodde Analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Semua petugas medis yang membuang limbah padat Infeksius
Instrument Observasi
Pengambilan
Data
Penanggung Bagian Kesehatan Lingkungan
Jawab
Pengumpul Data Bagian Kesehatan Lingkungan
Publikasi Data Diseminasi data ke umit dan pada rapat mutu

DINAS KESEHATAN
IAK. 18.
Profil Indikator
Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr
Judul Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas pelayanan perinatology
Tujuan
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
operasional
Frekuensi Setiap bulan

DINAS KESEHATAN
pengumpulan
data
Periode analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kelahiran bayi BBLR 1500-2500gr
Denominator Jumlah kelahiran seluruh bayi
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Staff Perinatologi
jawab pengumpul
data
IAK. 19
Profil Indikator
Kegiatan Survelains
Judul Kegiatan Survelains
Dimensi Mutu Fokus kepada mutu pencegahan dan pengendalian infeksi
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian didtribusi dan penyebaran
infeksi di rumah sakit, memperkirakan besarnya masalah infeksi
Definisi operasional Kegiatan Survelains adalah pengamatan sistematis, aktif, terus
menerus, terhadap timbulnya dan penyebaran HAIS pada suatu
peristiwa yang menyebabkan meningkatnya atau menurunnya resiko
tersebut
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

DINAS KESEHATAN
Cara Pengumpulan Concurrent dan retrospektif

data
Numerator (N) Jumlah Pasien yang mengalami infeski nosokomial (HAIS)
Denominator (D) Jumlah Pasien di ruang rawat inap
Formula (N:D)x100%
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
Profil Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi Kepuasan pasien dan keluarga adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survey kepuasaan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat.
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasaan pelanggan
Time
Jenis Indikator Kepuasan pelanggan

Numerator (N) Hasil Penilaian IKM
Denominator (D) Skala Maksimal Nilai IKM
Target ≥ 85%
Pencapaian

DINAS KESEHATAN
Kriteria Inklusi Pasien Rawat inap yang telah dirawat inap 2x24 jam
Pasien rawat Jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Ekslusi Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum
mengerti survey
Formula (N:D)x100%
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & rawat Jalan
Frekuensi Semester
Pengumpulan
Data
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
Profil Indikator
Respone time pemulasaraan jenazah
Judul Indikator Persentase Respone time pemulasaraan jenazah

Dimensi Mutu Berfokus pada pelayanan, keselamatan dan kenyamanan pasien
Tujuan Memberikan kepuasan dalam melakukan pelayanan
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yan
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenaza
mulai ditangani oleh petugas.
Ketika perawat call sampai ditangani oleh petugas pemulasaraan jenaza
harus >15 menit
Numerator Total komulatifwaktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yan
diamati dalam satu bulan.
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Target Pencapaian >100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang meninggal
Eksklusi
Formula Σ cepat tanggap patugas dalam memberikan x 100%
pelayanan
Σ jumlah pasien yang meninggal
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan dan hasil pengamatan

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

DINAS KESEHATAN

Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Instrumen Pengambilan data :worksheet pemantauan pelaksanaan identifikasi
Pengambilan Data Rekapitulasi data : Laporan pelaksanaan identifikasi
Penanggung Jawab PIC dan Karu Pemulasaran jenazah
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu
Profil Indikator
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
Ruang Lingkup Kecepatan memberikan pelayanan ambulans di Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari
15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon
permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans
pada bulan tersebut
Kriteria Inklusi Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu
bulan
Kriteria Eksklusi Jumlahan permintaan penjemputan pasien dengan
ambulans pada bulan tersebut
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambuilans dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans pada bulan
tersebut
Standar 3%
Formula (N:D)x100%

DINAS KESEHATAN
Profil Indikator
Linen Hilang
Ruang lingkup Manajemen linen
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry
Tujuan Tergambarkanya pengendalian dan mutu pelayanan unit

laundry
Definisi operasional Kejadian linen hilang adalah hilangnya salah satu atau
beberapa jenis linen yang jumlahnya tidak sesuai antara
alokasi awal dengan saat dilakukan stock opname.
kriteria inklusi Seluruh jenis linen yang dikelola unit laundry
kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen hasil perhitungan pada saat stock opname
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat stock opname
tersebut
Dasar pemikiran Hilangnya linen dapat mempengaruhi mutu pelayanan
rumah sakit
Tipe indicator Proses
Sumber data Data stock opname laundry
Wilayah pengamatan Unit laundry
Metode pengumpulan data Survey (SO)
Jangka waktu laporan Bulanan
Standart 100%
Penanggung jawab Coordinator unit laundry
Frekuensi penilaian data Bulanan
Analisis data Metode PDSA setiap tiga bulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form stock opname
Target sample Seluruh jenis linen
Profil Indikator
Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan JKN
Nama Indikator Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan JKN

Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirimkan
berkas kalaim JKN sesuai waktu yang ditentukan.

DINAS KESEHATAN
Dasar pemikiran Akreditasi SNARS 2018

Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang
harus disertakan di dalam proses penagihan pada pihak
Definisi
asuransi/ perusahaan sesuai dengan permintaan yang
tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat penagihan,
Billing tagihan, Kwitansi hasil verifikasi tagihan,Surat
Kriteria Inklusi pernyataan penerimaan pembayaran, Berita acara
penagihan, salinan KTP pemegang rekening, nomor
rekening bank, NPWP
Kriteria Ekslusi -
Jumlah kelengkapan berkas klaim JKN yang terkirim tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh berkas klaim JKN yang dikirim dalam satu
Denumerator
bulan
Cara Pengukuran Numerator : Denominator x 100%
Standart 0%
Sumber Data Bagian Keuangan
Tempat Pengambilan data Bagian Keuangan
Metode Pengumpulan
Sensus Bulanan
Data
Pengumpul Data Staff Keuangan
Bulanan
Data
Periode Waktu Laporan Bulanan
Formula
Cara Penyebarluasan
Rapat Bulanan rapat koordinasi
pada staf
Nama Alat Atau Sistem
Worksheet
Audit

DINAS KESEHATAN
Profil Indikator
Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan jaminan
Nama Indikator Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan Jaminan

Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirimkan berka
Tujuan
kalaim Jaminan sesuai waktu yang ditentukan.
Dasar Pemikiran Akreditasi SNARS 2018

DINAS KESEHATAN
Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang haru

disertakan di dalam proses penagihan pada pihak asurans
Definisi
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didala
surat perjanjian kerjasama.
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat penagihan, Billin
tagihan, Kwitansi hasil verifikasi tagihan,Surat pernyataa
Kriteria Inklusi
penerimaan pembayaran, Berita acara penagihan, salinan KT
pemegang rekening, nomor rekening bank, NPWP
Kriteria Ekslusi
Jenis Indikator
Jumlah kelengkapan berkas klaim Jaminanyang terkirim tepat wak
Numerator
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh berkas klaim Jaminan yang dikirim dalam satu bulan
Cara Pengukuran Numerator : Denominator x 100%
Standar 0%
Sumber Data Bagian Keuangan
Tempat Pengambilan Data Bagian Keuangan
Metode Pengumpulan
Sensus Bulanan
Data
Pengumpul Data Staff Keuangan
Bulanan
Data
Periode Waktu Laporan Bulanan
Formula
Cara Penyebarluasan
Rapat Bulanan rapat koordinasi
pada Staf
Nama Alat / sistem Audit Worksheet
Profil Indikator
Keterlambatan Respon Time Genset
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan genset
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
keterlambatan merespon permintaan penghidupan genset
Kriteria Inklusi Jumlah keterlambatan respon time genset dalam satu
bulan
Kriteria Eksklusi Jumlahan permintaan penghidupan genset dalam satu
bulan tersebut
Numerator Jumlah keterlambatan respon time genset

DINAS KESEHATAN
Denumerator Jumlah seluruh penghidupan genset pada bulan tersebut

Standar 3%
Formula (N:D)x100%
Profil Indikator
Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Kategori Klinik
Judul Indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
Defenisi Operasional menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan.
Kriteria Inklusi 1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara
benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert
disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur
5 (lima) Benar
3. Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit

DINAS KESEHATAN
4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat

LASA / NORUM
Kriteria Ekslusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Sumber Data Laporan insiden
Tipe Indikator Proses-outcome
Area Monitoring Semua unit pelayanan
Frekwensi M
Standar 0
Profil Indikator
Persentase Kepatuhan cuci tangan
Judul Indikator Persentase Kepatuhan cuci tangan

Dasar Pemikiran PMK No 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Berfokus pada pasien dan keselamatan
Tujuan Terjaminnya pasien dari paparan infeksi selama menjalani perawatan di
rumah sakit agar mempercepat proses penyembuhan penyakit
Definisi Operasional Pengukuran dilakukan dengan cara mengobeservasi staf klinis dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan benar (6 langkah dan 5
momen) dibandingkan dengan staf klinis yang di observasi. Data yang di
pergunakan adalah data yang di dapat dari hasil observasiIPCN
(Infection Prevention Control Nurse)
Numerator Jumlah petugas yang patuh melakukan cuci tangan 5 moment
Denominator Jumlah petugas yang disurvei, dalam 1 TW
Kriteria Inklusi Seluruh staf klinis
Eksklusi ―
Formula ∑ petugas yang patuh melakukan cuci tangan 5 x 100%
moment
∑ petugas yang disurvei dalam unit dalam 1 TW
Sumber Data Laporan survey oleh IPCN
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data

DINAS KESEHATAN
Cara Pengumpulan Data Concurrent

Sampel Seluruh staf klinis
Instrumen Pengambilan Pengambilan data : Laporan survey oleh IPCN
Data
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data IPCN
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu
Profil Indikator
Persentase Kepatuhan Staf Klinis Dalam Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pa
Judul Indikator Persentase Kepatuhan staf Klinis Dalam Pelaksanaan Ketepatan Ide
Pasien
Dasar Pemikiran UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Berfokus pada pasien dan berkesinambungan
Tujuan Terjaminnya keamanan pasien dalam menjalani perawatan di ruma
memastikan pasien yang akan menerima layanan atau tindaka
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Definisi Operasional Jumlah staf klinis yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dala
dibandingkan dengan jumlah staf klinis yang melakukan identifikasi dalam
Proses identifikasi di rumah sakit telah di tetapkan dalam panduan Ide
pasien, yaitu dengan melakukan pencocokan paling sedikit 2 dari 3 data
pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik). Tatacara identifikasi adalah :
1 Verifikasi secara visual (jika pasien rawat inap/ terpasang
identitas) dengan cara mencocokan antara gelang identitas pas
berkas rekam medis
2 Verifikasi secara verbal (jika pasien rawat jalan/ tidak terpasang
dengan cara meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal l
mencocokan pada rekam medis
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah staf klinis yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam

DINAS KESEHATAN
Denominator Jumlah staf klinis yang di survei dalam 1 TW

Kriteria Inklusi Seluruh Staf klinis yang melakukan identifikasi
Eksklusi Staf klinis masa orientasi
Formula ∑ Staf klinis yang melaksanakan identifikasi pasien dengan benar dalam
1 TW
∑ staf klinis yang disurvei, dalam 1 TW
Sumber Data Hasil observasi pada staf klinis dalam melakukan identifikasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Seluruh Staf klinis yang melakukan identifikasi
Instrumen Pengambilan data :worksheet pemantauan pelaksanaan identifikasi
Pengambilan Data Rekapitulasi data : Laporan pelaksanaan identifikasi

DINAS KESEHATAN
Profil Indikator
Kepatuhan Prosedure Site Marking pada apsien yang akan dilakukan tindakan operas
Kepatuhan Prosedure Site Marking pada apsien yang akan dilakukan tinda
Judul Indikator operasi
Dimensi Mutu Fokus kepada operator bedah dan anastesi, kepada pasien, keselam
pasien dan berkesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian pelayanan di instalasi kamar ope
kepada pasien oleh staf klinis (operator bedah dan anastesi)
Time Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan pendokumentasian p
pasien yang yang akan dilakukan operasi pada pasien RWI, dibanding
Numerator Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi dengan site marking
Denominator Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi , dalam 1 TW
Target >100 %
Pencapaian
Krit Inklusi Seluruh Pasien yang akan akan melakukan tindakan operasi
Eksklusi -
eria
Formula Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi dengan site marking

DINAS KESEHATAN
Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi ,dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan kepatuhan dalam pendokumenta

dan kelengkapan SIO, SIA
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Pengumpulan Concurrent dan retrospektif
Data
Sampel Semua pasien dan operator yang akan melakukan tindakan pembedaha
kamar operasi
Penanggung Manager Keperawatan
Jawab

DINAS KESEHATAN
Profil Indikator
Kesesuaian Implementasi Managemen Risiko Jatuh Pada Pasien RWI Sesuai Dengan
Intervensi Managamen Risiko Jatuh
Judul Indikator Persentase kesesuaian implementasi managemen risiko jatuh pada

pasien RWI sesuai dengan intervensi managamen risiko jatuh
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien, keselamatan pasien dan berkesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian pelayanan di instalasi gawat
darurat kepada pasien oleh staf klinis
Time Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan managemen risiko jatuh
pada pasien yang berisiko tinggi jatuh pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang beresiko jatuh tinggi (pasien geriatri risiko
sedang dan tinggi), dalam 1 TW
Numerator Jumlah Pasien RWI dgn risiko jatuh tinggi yang telah dilakukan
Manajemen Risiko Jatuh (lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Denominator Jumlah Pasien RWI yang beresiko jatuh tinggi (pasien geriatri risiko
sedang dan tinggi), dalam 1 TW
Kriteria Inklusi Seluruh Pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh dan pasien geriatr
risiko sedang dan tinggi.
Eksklu Pasien rawat jalan, Pasien tdk berisiko jatuh, risiko jatuh rendah dan
si sedang (pada geriatri yang berisiko ringan)
Formula Σ Pasien RWI dgn risiko jatuh tinggi yang telah dilakukan Manajemen
Risiko Jatuh (lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Σ Pasien RWI yang beresiko jatuh tinggi (pasien geriatri risiko sedang dan
tinggi), dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan managemen risiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Cara Pengumpulan Concurrent dan retrospektif
Data
Sampel Semua pasien yang berisiko tinggi jatuh dan pasien geriatri risiko sedang
dan tinggi.

DINAS KESEHATAN
Instrumen Pengambilan data : formulir asesmen awal, asesmen lanjutan,

Pengambilan Data pemasangan gelang, pemasangan penanda, edukasi yang di lakukan
pada pasien berisiko tinggi jatuh dan pemahaman pasien terhadap
edukasi pencegahan jatuh yang telah di berika oleh staf klinis
Rekapitulasi data : Laporan rekapitulasi hasil survey pengendalian mutu
keperawatan
Profil Indikator
Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan
Judul Indikator Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan

Definisi Operasional Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan adalah

DINAS KESEHATAN
pemeliharaan atau perawatan ambulan sesuai dengan

waktu yang telah ditentukan dalam perawatan rutin
ambulan
Dasar Pemikiran Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan harus teapt
dilakukan sesuainjadawal perawatan yang telah
ditentukan untuk menjaga kondisi ambulan
Tujuan Tergambarnya waktu perawatan ambulan untuk
menunjang kegiatan pelayanan di rumah sakit
Jenis Indikator Indikator mutu unit
Numerator (N) Jumlah pemeliharaan ambulan yang dilakukan dalam
satu bulan
Denominator (D) Jumlah jadwal pemeliharaan ambulan dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan perawatan ambulan
Kriteria Ekslusi -
Sumber Data Checklist jadwal perawatan ambulan
Pengumpul Data Petugas Ambulans
Profil Indikator
Kepatuhan Pemeliharaan Alat
Judul Indikator Kepatuhan Pemeliharaan Alat

Definisi Operasional Kepatuhan Pemeliharaan Alat adalah pemeliharaan
atau perawatan alat sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dalam perawatan rutin alat
Dasar Pemikiran Kepatuhan Pemeliharaan Alat harus teapt dilakukan
sesuainjadawal perawatan yang telah ditentukan untuk
menjaga kondisi alat
Tujuan Tergambarnya waktu perawatan alat untuk menunjang
kegiatan pelayanan di rumah sakit

DINAS KESEHATAN

Numerator (N) Jumlah pemeliharaan alat yang dilakukan dalam satu
bulan
Denominator (D) Jumlah jadwal pemeliharaan alat dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan perawatan alat
Kriteria Ekslusi -
Sumber Data Checklist jadwal perawatan alat
Pengumpul Data Petugas Alat
Profil Indikator
Komunikasi yang Efektif
Judul Indikator Komunikasi yang efektif
Definisi Operasional Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat,
lengkap, tidak ambigu, dan diterima oleh penerima
informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-
kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Komunikasi yang efektif dapat meningkatkan
keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan saat perintah lisan atau
perintah melalui telepon, komunikasi verbal, saat
menyampaikan hasil kritis yang harus disampaikan
lewat telepon. Mecegah kesalahan pada saat hand over
antar tenaga medis
Numerator (N) Jumlah seluruh rekam medis yang menggunakan
metode SBAR dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh rekam medis pasien dalam satu bulan

DINAS KESEHATAN
Kriteria Inklusi Seluruh rekam medis pasien

Kriteria Ekslusi -
Profil Indikator
Kepatuhan Petugas dalam Pengecekan Listrik
Judul Indikator Kepatuhan Petugas dalam Pengecekan Listrik
Definisi Operasional Kepatuhan Petugas dalam pengecekan listrik adalah
dilakukannya pengecekan secara rutin pada kelistriksan
di rumah sakit untuk mencegah terjadinya konselting
dan kerusakan lainnya
Dasar Pemikiran Kepatuhan Pengecekan listrik harus dilakukan secara
rutin untuk mencegah terjadinya kerusakan yang bisa
menyebabkan konselting
Tujuan Tergambarnya jadwal pengecekan listrik
Numerator (N) Jumlah pengecekan listrik yang dilakukan dalam satu
bulan
Denominator (D) Jumlah jadwal pengecekan listrik selama satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan pengecekan listrik
Kriteria Ekslusi -
Sumber Data Checklist jadwal perawatan alat
Pengumpul Data Petugas Listrik

DINAS KESEHATAN
Profil Indikator
Kepatuhan Petugas dalam cek linen
Judul Indikator Kepatuhan Petugas dalam Cek Linen
Definisi Operasional Kepatuhan Petugas dalam cek linen adalah jadwal rutin
petugas dalam melaksanakan pengecekan seluruh
linen yang ada di rumah sakit
Tujuan Mengetahui jumlah kebutuhan linen di rumah sakit.
Mendata jumlah linen yang hilang, rusak
Numerator (N) Jumlah seluruh pengecekan linen yang dilakukan
petugas dalam waktu satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh jadwal pengecekan linen dalam satu
bulan
Kriteria Inklusi Seluruh jadwal pengecekan linen di rumah sakit
Kriteria Ekslusi -
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus

dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study –
Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi). Pola
P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan
perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang
telah dipelajari

DINAS KESEHATAN
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun,
bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan
bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan
perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2),
atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2 Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika

sistem informasi berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam
langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang

DINAS KESEHATAN
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Kepala UPT rumah

sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula

diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan
dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat

DINAS KESEHATAN
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan

penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi
yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam
sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden
tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas

DINAS KESEHATAN
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB XIII
PENGORGANISASIAN

DINAS KESEHATAN
BAB XIV
URAIAN JABATAN

DINAS KESEHATAN
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Nama Jabatan Atasan Langsung : Kepala UPT Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan
mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien
dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar
tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSUD Cikalongwetan.
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area Tanggung Jawab Tanggung Jawab Output
Program Kerja PMKP 1. Mengkoordinasi perumusan Agar :
dan penyusunan program Mutu pelayanan di
kerja PMKP sesuai bidang rumah Sakit baik
tugasnya medis maupun non
2. Menetapkan rencana medis dapat terus
strategic dan program kerja ditingkatkan
PMKP sesuai dengan visi dan
misi RSUD Cikalongwetan
3. Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja dan kegiatan
divisi
Keselamatan Pasien & 1. Mengkoordinir pelaksanaan 1. Pasien merasa

Manajemen Resiko program Safety di RS aman selama
termasuk di dalamnya berobat di RS
Patient Safety, Kesehatan & 2. Kepercayaan
Keselamatan Kerja, & pasien meningkat.
Pengendalian & 3. Resiko klinis & non
Pencegahan Infeksi klinis teridentifikasi,
2. Melaporkan pelaksanaan kemudian dapat
kegiatan program Safety & dianalisa penyebab
Risk Management dan dampak bagi
3. Mengkoordinir pelaksanaan Rumah Sakit
program Manajemen Resiko 4. Mencegah insiden
Klinis di rumah sakit lama tidak terulang
4. Mengkoordinir pertemuan lagi
untuk membahas Incident 5. Tersusunnya
Repot yang terjadi di Rumah laporan triwulan &
sakit laporan tahunan
5. Melaporkan pelaksanaan
kegiatan Manajemen Resiko
Klinik
Program kerja Quality & 1. Mengkoordinasi perumusan 1. Tercapai mutu
Evaluation dan penyusunan program pelayanan medis
kerja yang menyangkut dan non medis
peningkatan mutu baik medis 2. Tersusun dan
non medis sesuai visi dan tersedianya
misi RSUD Cikalongwetan laporan triwulan,
2. Mengkoordinir pelaksanaan dan tahunan hasil

DINAS KESEHATAN
program kerja evaluasi terhadap

3. Melakukan evaluasi terhadap program
seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu
Monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring dan Tersusun &
evaluasi penyelenggaraan tersedianya laporan
tugas komisi triwulan, dan tahunan
pelaksanaan program
PMKP
WEWENANG
Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program 6 International V

Patient Safety Goals
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko V

Klinis
Pelaksanaan Program Total Quality V

Hospital
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu V

baik untuk medis & Non Medis
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

Eksternal:
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1.Badan Sertifikasi ISO/ JCI Perolehan sertifikasi ISO / JCI
2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

DINAS KESEHATAN
TANTANGAN JABATAN INI

Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi
terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh
unit bersangkutan,untuk kemudian
diverifikasi keefektifannya
Prosedur tidak dijalankan Sosialisasi ke unit yang bersangkutan kadang-

untuk bekerja sesuai prosedur kadang
Memastikan mutu Rumah Melakukan monitoring pelaksanaan Per

Sakit terjaga melalui semua parameter yang dipersyaratkan semester
akreditasi oleh akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Quality Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai

Hospital meninformasikannya ke unit terkait jadwal
( Audit klinis & Audit masing-
Indikator Klinis ) masing SMF
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
2.Nama Jabatan : Sub Komite Peningkatan

Mutu
Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua PMKP
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Kepala UPT Utama
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada seluruh Rumah Sakit termasuk di
dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta
akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien
yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSUD
Cikalongwetan
TANGGUNG JAWAB UTAMA

DINAS KESEHATAN
Peningkatan Mutu 1. Bertanggung jawab 1. Sertifikasi /

terhadap pemantauan akreditasi terus
Program Indikator Mutu dan dipertahankan
pelaksanaan clinical 2. Continuous
pathways. Improvement untuk
2. Bertanggung jawab seluruh unit
terhadap penyusunan 3. Terciptanya
laporan pemantauan “champion” di
program indikator mutu dan masing-masing unit
pelaksanaan clinical yang memastikan
pathways di Komite bahwa masing-
Peningkatan Mutu dan masing unit
Keselamatan Pasien memberikan
3. Bertanggung jawab pelayanan yang
terhadap pelaksanaan bermutu
kegiatan yang berhubungan 4. Pemberian layanan
dengan inovasi mutu dan kepada pasien
pelaksanaan clinical sesuai standar
pathways dan Manajemen pelayanan medis
resiko di rumah sakit yang berlaku
4. Bertanggung jawab untuk 5. Kepercayaan
melaporkan hasil pasien terhadap
pelaksanaan pemantauan manajemen mutu
program indikator mutu dan yang diterapkan di
pelaksanaan clinical RS meningkat.
pathways serta kegiatan- 6. Tersusunnya
kegiatan mutu lainnya laporan triwulan &
kepada Ketua Komite laporan tahunan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan dengan mutu
dan pelaksanaan clinical
pathways rumah sakit.
6. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical
pathways rumah sakit
7. Memastikan
kesinambungan sertifikat
baik untuk akreditasi
maupun sertifikasi lain yang
berkaitan dengan mutu
Rumah Sakit
8. Melaksanakan program
Total Quality Hospital
termasuk di dalamnya

DINAS KESEHATAN
melaksanakan audit klinis

dan pemantauan terhadap
indicator klinis
Monitoring dan Melakukan monitoring dan Agar :

evaluasi evaluasi penyelenggaraan Tersusun &
tugas yang berhubungan tersedianya laporan
dengan Peningkatan Mutu triwulan, dan
tahunan
pelaksanaan
program Quality
Improvement
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program International V

Patient Safety Six Goals
Pelaksanaan Program Manajemen V

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian V

& Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

2. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

SMF perbaikan terus menerus
3. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

DINAS KESEHATAN
KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Karyawan tidak Sosialisasi secara rutin kepada kadang-kadang

memperhatikan segi seluruh karyawan
keselamatan dan kesehatan
kerja
Budaya cuci tangan belum Sosialisasi dan audit cuci Sering

menjadi budaya kerja tangan
Memastikan mutu Rumah Melakukan monitoring Per semester

Sakit terjaga melalui pelaksanaan semua parameter
akreditasi yang dipersyaratkan oleh
akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Mutu Monitoring laporan Sasaran Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Quality Membuat jadwal tahunan audit Sesuai jadwal

Hospital ( Audit klinis & Audit dan meninformasikannya ke unit masing-masing
Indikator Klinis ) terkait SMF
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan K3
3. Nama Jabatan : Keselamatan & Manajemen Resiko

Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua PMKP
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Kepala UPT Utama

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan
mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan
Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta
Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat
pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan
Kepuasan Pelanggan di RSUD Cikalongwetan
ANGGUNG JAWAB UTAMA

DINAS KESEHATAN
Safety & Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan 1. Pasien merasa

Management program Safety di RS aman selama
termasuk di dalamnya Patient berobat di RS
Safety, Kesehatan & 2. Kepercayaan
Keselamatan Kerja, serta pasien meningkat.
Pengendalian & Pencegahan 3. Resiko klinis &
Infeksi non klinis
2. Melaporkan pelaksanaan teridentifikasi,
kegiatan program Safety & kemudian dapat
Risk Management dianalisa
3. Mengkoordinir pelaksanaan penyebab dan
program Manajemen Resiko dampak bagi
Klinis di rumah sakit Rumah Sakit
4. Mengkoordinir pertemuan 4. Mencegah insiden
untuk membahas Incident lama tidak
Repot yang terjadi di Rumah terulang lagi
Sakit 5. Tersusunnya
5. Melaporkan pelaksanaan laporan triwulan &
kegiatan Manajemen Resiko laporan tahunan
Klinik
Monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring dan Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas Tersusun &
yang berhubungan dengan Safety tersedianya laporan
& Risk Management triwulan, dan
tahunan
pelaksanaan
program Quality
Assurance
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program V
International Patient Safety Six
Goals
Pelaksanaan Program V
Manajemen Resiko Klinis
Pelaksanaan program V
Pengendalian & Pencegahan
Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

DINAS KESEHATAN
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

terjadinya
Insiden pada Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

pasien Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit
bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-

dijalankan bekerja sesuai prosedur kadang
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per

Rumah Sakit parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi semester
terjaga melalui
akreditasi
Pelaksanaan Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap

Sasaran Mutu bulan
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai

Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait jadwal
( Audit klinis & masing-
Audit Indikator masing
Klinis ) SMF
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
BAB XV

DINAS KESEHATAN
TATA HUBUNGAN KERJA
Kepala UPT Rumah Sakit
Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien
Sub Komite Peningkatan

Sub Komite Keselamatan
Mutu
dan manajemen resiko
Medical Staf Inpatient Outpatient Patient Support Administration HRD & GA

Division Division Division Comm Division Division Division
Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical
Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
 Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
 Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden
kasus medis
 Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak
lanjut temuan
 Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol
klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting,

DINAS KESEHATAN
Purchasing, Mainstore
Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
 Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan –
pelatihan, sarana
 Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien
 Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non
Medical Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
 Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
 Pengajuan kebutuhan SDM
 Pengumpulan data Indikator Manajemen
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : Ru Raudah, Ru Marwa, Ru Arafah, Ru

Muzdalifah, Ru Mina, Ru Arrahmah, ICU
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
 Pelaksanaan audit keperawatan
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy

& CSSD, Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, IGD, General &
Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP

DINAS KESEHATAN
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing &

PR, CS dan Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
 Publikasi data ke masyarakat
 Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

DINAS KESEHATAN
BAB XVI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Ketua Komite Dokter Umum 1
PMKP
Komite Dokter Umum/ 1
Peningkatan S1
Mutu Keperawatan
Komite Dokter Umum/ 1
Keselamatan S1
Pasien dan Keperawatan
Manajemen
Resiko
Kegiatan orientasi
Hari Materi Waktu Metode Penanggung Jawab

Ke
1 Company profile & 09.00 – Presentasi & HRD
Struktur organisasi 09.45 diskusi
penjelasan evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 – Presentasi & HRD
pengobatan 11.00 diskusi
Patient Safety 11.00 – Presentasi & Tim Quality
12.00 diskusi Assurance
2 Service Focus 08.00 – Presentasi & Tim Service Excellent

10.00 diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 – Presentasi & Tim K3
disaster 11.00 diskusi
Tata laksana 11.00 – Presentasi, Tim K3

pencegahan & 12.00 praktek &
evakuasi diskusi

DINAS KESEHATAN
(kebakaran)
BAB XVII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )

DINAS KESEHATAN
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
Tahapan Proses Performance Appraisal ( Pa )

1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan
dengan masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan
dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari
Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan
dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final
rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level
Divisi berdasar group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan
Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara
keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi
setelah mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-
masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012

1. 1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta
mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat.
Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan
kerja, bawahan maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien,
keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada

DINAS KESEHATAN
pihak yang relevan and membangun hubungan jangka panjang.

Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level
dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan
kemampuan dan melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan
mampu bekerjasama dengan orang lain
6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian
tugasnya serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan
pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan
komitmen terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
BAB XVIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DINAS KESEHATAN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan
pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko
Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
pasien)
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit,
meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

DINAS KESEHATAN
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim
mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat
Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan
bersama Tim KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan
dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan
dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis
( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang
terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi
keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian
yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut.

DINAS KESEHATAN
Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu
dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang
mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang
mempunyai kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/
kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi

Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada
pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses
peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya
melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan
hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

 Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan
mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan
dari rekam medis pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan

DINAS KESEHATAN
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun

untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan
kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis

 Penetapan Topik
 Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan
rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan
masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan
dari Direksi dan pihak-pihak lain.
 Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit
klinis. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus
sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak
menimbulkan keluhan.
 Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-
kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis.
Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim
Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
 Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf
Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer
(excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila

DINAS KESEHATAN
terjadi
 Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan
evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan
(dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan
rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data
dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
 Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan
apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan
dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan
tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang
diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai
dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang
digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
 Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan
maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan
perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
 Menyusun Panduan Clinical Pathway
 Pemilihan 5 area prioritas
 Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol
klinik
 Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program
PPI, dan pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,

DINAS KESEHATAN
workshop Keselamatan Pasien

 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
 Mengajukan SK Tim Quality Champion
 Sosialisasi kepada Tim
 Pelatihan untuk Tim Quality Champion
 Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah –
masalah yang telah diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada PMKP
 Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan
beberapa kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada
pengelolaan makanan, dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary

DINAS KESEHATAN
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan
(anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air
cadangan secara rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan
renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /
pemeriksaan debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah
disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan
berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan
karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada
setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI
terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
 Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
 Pembentukan Tim Akreditasi RS
 Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
 Melengkapi dokumen akreditasi baru
 Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
 Self assesmen persiapan akreditasi
 Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XIX
FASILITAS DAN PERALATAN

DINAS KESEHATAN
 Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait
sesuai program yang dilakukan
 Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan
berkoordinasi dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan
 Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan
Personali / SDM
BAB XX
PERTEMUAN / RAPAT

DINAS KESEHATAN
Rapat berkala terdiri dari :

1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu : Setiap hari selasa
Jam : 09.30 – selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Kepala UPT RSUD Ckalongwetan, Tim
PMKP
Materi : Evaluasi kinerja mutu
Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
Jam : 12.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Kepala UPT RSUD Ckalongwetan, Tim PMKP
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau

sesuatu hal yang perlu dibahas segera
BAB XXI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir

DINAS KESEHATAN
kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada

Pimpinan Rumah Sakit dan dinas kesehatan secara periodik tiap TW
melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing –
masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
dilaporkan kepada Tim PMKP untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form
Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat
laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim PMKP, kemudian dilakukan
RMG oleh Tim PMKP dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan
Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
QMR Direksi PT
1 Indikator Tiap bulan max tgl Tiap TW Tahunan Melalui laporan
Mutu 15 bulan berikutnya realisasi
pencapaian
program kerja
PMKP Manager
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Patient Safety pelaksanaan pelaksanaan realisasi
program program pencapaian
program kerja
PMKP Manager
Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin
Resiko Klinik dilakukan
pembahasan
laporan insiden
bersama Tim
PMKP, Tim KPRS
dan manajemen

DINAS KESEHATAN
Root Cause Tiap selesai Tiap TW Tiap selesai

Analysis dan pembahasan pembahasan
FMEA PMKP dibuat
laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan realisasi
Klinik Tahun pencapaian target
Pelayanan indikator melalui
Medis email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan tahun realisasi audit
Medis audit klinis
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pathway pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi
program program pencapaian
program kerja
PMKP Manager
6 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapa
PMKP program program ian program kerja
PMKP
7 Quality Tiap selesai Tiap selesai Presentasi Melalui laporan
Champion pembahasan satu pembahasan RCM kegiatan PMKP
masalah satu masalah dan bila
perlupresentasi
RCM
8 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan
dan tahun kegiatan PMKP
pengendalian Manager
infeksi
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan PMKP
Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan

DINAS KESEHATAN
insiden dilaporkan kepada Tim PMKP

2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien, untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form
Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Ketua Komite
PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh
Ketua Komite PMKP Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan
rumah sakit , yayasan dan unit terkait
BAB XXII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua
PMKP dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit
internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
sudah ditetapkan, maka pimpinan (dinas kesehatan) mengambil tindakan yang

DINAS KESEHATAN
diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program

ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
8. Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB XXIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami

susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam
merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya
peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di RSUD Cikalongwetan
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung
oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
RSUD Cikalongwetan ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati semua upaya – upaya yang kita

DINAS KESEHATAN
kerjakan.
Cikalongwetan, 18 Januari 2019
Menyetujui,
Kepala UPT RSUD Cikalongwetan Ketua Komite PMKP
DR.Dr. H. Ridwan Abdullah Putra, SpOG(K-FM),CH Dr Ita Asyifa,Sp.PA

NIP.197012022000121004 NIP 198301252010012006

Bab I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN

Rumah Sakit Umum Daerah termasuk salah satu Organisasi

Rumah Sakit adalah sebuah institusi pelayanan kesehatan

Undang-Undang Dasar tahun 1945 mengamanatkan bahwa setiap

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Pada tahun 2015 Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

Dasar hukum pembangunan rumah sakit umum daerah

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 1992,

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004,

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

5. Peraturan Pemerintah (PP) No. 69/1996, Tanggal 3 Desember

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

a. Pembangunan RSUD Cikalongwetan telah dimulai sejak tahun

d. RSUD Cikalongwetan merupakan Rumah Sakit Tipe D didirikan

e. Posisi dari rumah sakit ini berada di jalur padalarang - puwakarta

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

A. Gambaran Umum Kabupaten Bandung Barat

b. Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Cilengkrang,

c. Sebelah selatan, berbatasan dengan Kecamatan Ciwidey dan

d. Sebelah barat, berbatasan dengan kecamatan Campaka,

Kabupaten Bandung Barat merupakan kabupaten hasil

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

2. Peta Wilayah Kabupaten Bandung Barat

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS) Kabupaten

Dibanding dengan tahun 2015 jumlah penduduk pada tahun

Laju pertumbuhan penduduk selama tahun2012 sampai dengan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

Berdasarkan data distribusi penduduk Kabupaten Bandung Barat tahun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

9 Cipatat 12.550 131408

2.1. Analisa Situasi Pelayanan Kesehatan

Ketersediaan sarana kesehatan merupakan faktor penting dalam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

kesehatan yang dari waktu kewaktu mengalami peningkatan baik

2. Sumber Daya Manusia Kesehatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

Jumlah tenaga kesehatan dilingkungan Dinas Kesehatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

TOTAL 0 48 26 0 208 384 30 18 13 21 24 18

Angka Harapan Hidup (AHH) pada suatu umur X adalah rata-rata

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

moralitas yang berlaku di lingkungan masyarakat. Angka Harapan

Tahun IPM AHH EYS MYS Pengeluaran

Angka kematian bayi dan ibu merupakan indicator yang sangat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12

Angka kematian bayi (AKB) atau Infant Mortality Rate (IMR)

b. Angka Kematian Balita

NEONATAL BAYI BALITA

2 2015 112 4 115 4 115 4

3 2016* 107 4 114 4 118 4

*Sumber : Profil Dinas Kesehatan 2016

c. Angka Kematian Ibu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13

Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Mortality Rate

Secara umum tingkat kematian berhubungan erat dengan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14

masyarakat, umur masa paritas, jumlah anak yang dilahirkan serta

Sisi lain yang menunjukan adanya peningkatan derajat kesehatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15

4) Perkembangan penyakit HIV/AIDS yang merupakan New-

2.2. Gambaran Internal RSUD Cikalongwetan