UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

FORMAT COVER ASUHAN KEPERAWATAN

JUDUL KASUS

DI
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS

OLEH
NAMA MAHASISWA
NPM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITS KADIRI
TAHUN ………
 UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS
……………………………………………………………
……………………………………………………………

TANGGAL PENGAMBILAN KASUS

…………………………………………………………..

MAHASISWA

…………………………………….
NPM…………………………….

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING KLINIK / CI

…………………………………….. ………………………………………..

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 2

 UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

Contoh format askep ANC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami :………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan :………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan :………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Alasan datang
Kunjungan pertama kunjungan ulang

3. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Genogram)

3
 5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe :……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus :……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
JK BB PB
persalinan Kehamilan persalinan persalinan kehamilan

c. Riwayat Kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke …. Dengan usia kehamilan …….bulan

ANC TM I : ……….. kali

Terapi ………………….
Hasil pemeriksaan ………………..…………………………………..............................
ANC TM II : ……….. kali
Terapi ………………….
Hasil pemeriksaan ………………………………………………………………………………
ANC TM III : ……….. kali
Terapi ………………….
Hasil pemeriksaan ………………………………………………………………………………
TT yang pernah didapat :
T1 : tgl………………………
T2 : tgl………………………
T3 : tgl………………………
T4 : tgl..…………………….
T5 : tgl………………………
Status TT :
Gerak anak sejak ……… bulan, gerak 24 jam terakhir ………………………………………………………
Keluhan selama hamil………………………………………………………………………………………………………
Penyuluhan yang di dapat ……………………………………………………………………………………………….

6. Riwayat KB

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 4

 Ibu mengatakan …………………………………………………………………………………………………………………..
Menjadi peserta sejak …….., lama…………………, keluhan……………………………
alasan berhenti ……………………………
7. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th
8. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Riwayat Budaya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Perilaku kesehatan
Jamu :…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras :………………………………………………………………………………………………….
11. Pola kebiasaan sehari-hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil
Nutrisi Makan Makan
Minum Minum
Keluhan

Eliminasi BAB BAB

BAK BAK
Keluhan

Istirahat

Personal
Higiene

Aktivitas

Seksual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Cara berjalan :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit

5
 Suhu :
Tinggi Badan : cm
BB kontak pertama : kg
BB sekarang : kg
Lila : cm
2. Head to toe :

3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : ……………………………
Golongan darah : …………………….
Reduksi : ……………………………
Albumin : ……………………………
USG : ……………………………

UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

contoh format INC :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NIFAS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 6

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….
No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami :………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan :………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan :………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Genogram)

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe :……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus :……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….

7
 b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
JK BB PB
persalinan Kehamilan persalinan persalinan kehamilan

c. Riwayat persalinan dan nifas sekarang

Riwayat persalinan :
Melahirkan tgl …. Jam ….secara …………… ditolong oleh …. Di …… penyulit ……
JK ….. BBL …. PBL…. Langsung menangis/tidak… IMD/tidak…
Riwayat nifas :
Perdarahan….. pemberian ASI….

5. Riwayat KB
Menjadi akseptor sejak …….., lama…………………, keluhan……………………………………………………….
6. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th
7. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Riwayat Budaya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Perilaku kesehatan
Jamu :…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras :………………………………………………………………………………………………….

10. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan Selama Nifas
Nutrisi Makan

Minum

Eliminasi BAB

BAK

Istirahat

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 8

 Personal
Higiene

Aktivitas

Seksual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Cara berjalan :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
BB sekarang : kg
Lila : cm

II. HEAD TO TOE

9
 UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

FORMAT ASUHAN PADA ANAK/BBL

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

Ruang :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :………………………………
Umur :………………………………
Jenis Kelamin :………………………………
No register :………………………………

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 10

 Nama Ayah :……………………………… Nama Ibu :………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :.…………………………….. Pekerjaan :………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan :………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Penyakit sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Riwayat Pranatal. Natal dan post natal
1) Pranatal
2) Natal
3) Post natal

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Perkembangan
Motorik :……………………………………………………………………………………………………………..
Adaptif :……………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa :………………………………………………………………………………………………………………
Social personal :……………………………………………………………………………………………………………….
6. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat :………………………………………………………………………………………………..
Reaksi setelah pemberian imunisasi :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi :……………………………………………………………………………………………………………………………

11
 Eliminasi :……………………………………………………………………………………………………………………………
Istirahat :……………………………………………………………………………………………………………………………
Aktivitas :……………………………………………………………………………………………………………………………
PH :……………………………………………………………………………………………………………………………

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan Umum :
TTV :
HR : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
Antropometri
BB : kg
PB : cm
Lila : cm
Lika : FO = cm
MO = cm
SOB = cm
Lida : cm

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala :

Rambut :

Wajah :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 12

 Genitalia :

Ekstremitas :

a. Refleks primitive
Rooting :

Sucking :

Swallowing :

Morro :

Grasphing :

Babinski :

b. Pemeriksaan Penunjang

13
 UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

LAPORAN PERSALINAN

Tempat persalinan :………………………………. No. target pencapaian :......

Tanggal/ jam :……………………………….
No register :……………………………….

I. Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami :………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan :………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan :………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Penyakit sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Genogram)

4. Riwayat Menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe :……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus :……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 14

 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
JK BB PB
persalinan Kehamilan persalinan persalinan kehamilan

6. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke …….
Usia kehamilan ibu adalah ………. Bulan
Merasakan gerak anak sejak usia kehamilan ………….bulan. Gerak anak anak 24 jam terakhir
…………………..
Periksa hamil di ……… sebanyak ………………..kali
TT …………..
Keluhan selama hamil …………………………………………………………………………………………………………

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
TB/BB :
TD :
Nadi :
Suhu :
RR :
2. Periksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :

Genitalia :

Ekstremitas :

b. Palpasi

15
 LI :

L II :

L III :

L IV :

Mc. Donnald : …………cm

TBJ :

c. Auskultasi
DJJ :………..x/menit, regular/irregular
Punctum maksimum :………………………………………………..
d. Perkusi
Reflek patella :… / ….
e. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)
Jam …….. oleh …………..
V/v : blood slym/blood/slym

Ø : ………..cm

Ef : ………..%
Ketuban : +/-/merembes
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Bagian kecil janin : teraba/tidak teraba

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. Intervensi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. Implementasi

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 16

Kala I fase Laten
No Tgl/jam His DJJ VT TTV ket

Kala II
Tgl/jam Implementasi (sesuai APN) Evaluasi kala II

Kala III
Tgl/jam Implementasi Evaluasi kala III

17
 Kala IV
Tgl/jam Implementasi Evaluasi kala IV

IV. Lampiran
1. Penapisan Ibu bersalin
2. Partograf

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik/CI

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 18

_________________ ___________________
NIDN NIP

Penolong :
Mahasiswa :
Status : Mandiri/Asisten
Catatan untuk mahasiswa :

19
 UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

LAPORAN SINGKAT KELUARGA BERENCANA (KB)

Nama mahasiswa :………………………………………….. No pencapaian target :…………..

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….
No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami :………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan :………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan :………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..
2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Penyakit sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe :……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus :……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 20

 b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
JK BB PB
persalinan Kehamilan persalinan persalinan kehamilan

6. Riwayat KB
Menjadi akseptor sejak …….. , lama ………………… ,
keluhan ………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Riwayat Perkawinan
Menikah : kali, lama : th, usia pertama menikah : th
8. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Riwayat Budaya
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Perilaku kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi :
Eliminasi :
Istirahat :
Aktivitas :
PH :
Seksual :

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
BB yang lalu : kg
BB sekarang : kg

2. Pemeriksaan Khusus

21
 a. Inspeksi
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
b. Palpasi

3. Pemeriksaan Penunjang

II. PENYULUHAN/PESAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 22

 ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

NURSING CARE PLAN

TGL Perencanaan Rasional

23
 No. Tujuan Intervensi
Dx.
Tujuan:
Jangka Panjang:

Jangka Pendek:

Kriteria Hasil:

Tujuan:
Jangka Panjang:

Jangka Pendek:

Kriteria Hasil:

Tujuan:
Jangka Panjang:

Jangka Pendek:

Kriteria Hasil:

CATATAN PERKEMBANGAN

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIK UNIK Kediri Page 24

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

25