Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tempat Lahir :

Umur :

No. RM :

Alamat :

Jenis Kasus :

No Nama Obat Dosis Waktu Tanda-Tanda Vital


Yang Tensi Nadi RR Suhu
Digunakan
1 Sebelum
anestesi
2 Setelah
anestesi

Perawat Dokter

(…………..) (………………..)

Anda mungkin juga menyukai