PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT BLUD Ns. H. Hasmuni Budiawan, S.Kep
PUSKESMAS DASAN TAPEN NIP. 19680702 199003 1 026

1. Pengertian Pelayanan klinis adalah Prosedur yang mengatur standar pelayanan Klinis di
Puskesmas, dimana pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang memiliki
komptensi dan sesuai dengan standar profesi

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pelayanan Klinis di UPT BLUD

Puskesmas.

3.Kebijakan SK Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen Nomor: Tentang “

4.Referensi Pedoman Layanan Klinis dari Kementrian Kesehatan dan Organisasi Profesi:
Pedoman MTBS / MTBM
Pedoman Asfiksia

5.Prosedur/ - Alat dan Bahan :

Langkah-langkah  Rekam Medis
- Langkah-langkah:
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar Profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dana tau meliputi:
 Data sosial yang meliputi: nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama, nomor rekam medis,
dan nomor kartu jaminan bila ada.
 Data ananmesis (data subyektif) yang mencakup keluhan utama pasien,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dana tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data Obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign, hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajoan pasien
 Data Diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X
dana tau ICD IX terutama pada kasus 10 penyakit terbanyak
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat dan cara pemakaian obat
 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
 diberikan kepada pasien.
 Paraf dan tanda tangan petugas.
4. Petugas saling mengingatkan dokter apabila terjadi ketidaklengkapan atau
pengulanan dalam penulisan hasil kajian awal rekam medis.
5. Semua tindakan didokumentasikan dalam rekam medis.

6. Diagram Alir Melakukan kajian Melakukan

Mengidentifikasi sesuai standar pencatatan hasil
kebutuhan
profesi kajian pada rekam
pasien medis

Petugas saling
mengingatkan dokter bila
Semua tindakan di terjadi
dokumentasiakn ketidaklengkapamdalam
dalam rekam medik penulisanhasil kajian

7. Unit terkait Ruang poli BP Umum, Poli Anak, KIA, UGD