No Nama Lengkap Peserta Didik Nama Panggilan Jenis Kelamin

1 2 3 4
 A. KETERANGAN TENTANG PESER

NISN Tempat Lahir Tanggal Lahir

5 6 7
A. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK

Tempat, Tanggal Lahir (Form 1) Tanggal Lahir (Form 2)

8 9
 Jumlah Saudara
Agama Kewarganegaraan Anak Ke
Kandung Tiri Angkat
10 11 12 13 14 15

Indonesia
 B. KETERANGAN TEMPAT T
Anak Yatim/Piatu/ Bahasa sehari-hari
Alamat Lengkap
Yatim Piatu di rumah
16 17 18
ETERANGAN TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK C. KETERANGAN TEN
Nomor Tinggal dengan Orang Tua/ Jarak Tempat Golongan
Telepon/HP Saudara/Asrama/Kost Tinggal ke Sekolah Darah
19 20 21 22
C. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN PESERTA DIDIK
Penyakit yang Kelainan Tinggi Berat
Sekolah Asal
Pernah Diderita Jasmani Badan Badan
23 24 25 26 27
 D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN PESERTA DIDIK
Ijazah SKHUN
Alamat Sekolah Asal
Tanggal Nomor Tanggal
28 29 30 31
 BIODATA PESERTA DIDIK KELAS

SKHUN Lama
Nama Lengkap Tempat Lahir
Nomor Belajar
32 33 34 35
ERTA DIDIK KELAS X SMA NEGERI 1 WARU SIDOARJO TAHUN PELAJARAN 2014/201

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KAND

Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan

36 37 38
O TAHUN PELAJARAN 2014/2015

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Tiap Bulan

39 40 41
 Masih Hidup/
Alamat Rumah Nomor Telepon/HP
Meninggal Dunia
42 43 44
Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir

45 46 47
 F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan

48 49 50 51
KANDUNG

Penghasilan Tiap Bulan Alamat Rumah

52 53
 Masih Hidup/
Nomor Telepon/HP Nama Lengkap
Meninggal Dunia
54 55 56
 G. KETERANGAN TENTANG WALI

Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan

57 58 59 60
ERANGAN TENTANG WALI PESERTA DIDIK

Penghasilan Tiap
Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah
Bulan

61 62 63 64
 H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
Masih Hidup/
Nomor Telepon/HP Kesenian Olah Raga
Meninggal Dunia
65 66 67 68
GEMARAN PESERTA DIDIK
Kemasyarakatan/ Bahasa Indonesia Kelas VII Matematika Kelas VI
Lain-Lain
Organisasi Semester 1 Semester 2 Rata-Rata Semester 1
69 70 71 72 73 74

#DIV/0!
Matematika Kelas VII Ilmu Pengetahuan Alam Kelas VII Bahasa Inggris Kelas VII
Semester 2 Rata-Rata Semester 1 Semester 2 Rata-Rata Semester 1 Semester 2 Rata-Rata
75 76 77 78 79 80 81 82

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas VII Bahasa Indonesia Kelas VIII Matematika Kelas VIII
Semester 1 Semester 2 Rata-Rata Semester 3 Semester 4 Rata-Rata Semester 3 Semester 4
83 84 85 86 87 88 89 90

#DIV/0! #DIV/0!
 I. KETERANGAN TENTANG NILAI RAPOR DAN UJIAN NASIONAL SMP/MTs
matika Kelas VIII Ilmu Pengetahuan Alam Kelas VIII Bahasa Inggris Kelas VIII Ilmu Pengetahuan Sosial
Rata-Rata Semester 3 Semester 4 Rata-Rata Semester 3 Semester 4 Rata-Rata Semester 3
91 92 93 94 95 96 97 98

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ONAL SMP/MTs
Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas VIII Bahasa Indonesia Kelas IX Matematika Kelas IX
Semester 4 Rata-Rata Semester 5 Semester 6 Rata-Rata Nilai UN Semester 5 Semester 6
99 100 101 102 103 104 105 106

#DIV/0! #DIV/0!
Matematika Kelas IX Ilmu Pengetahuan Alam Kelas IX Bahasa Inggris Kelas IX
Rata-Rata Nilai UN Semester 5 Semester 6 Rata-Rata Nilai UN Semester 5 Semester 6
107 108 109 110 111 112 113 114

#DIV/0! #DIV/0!
 J. EKSTRAKURIKULER
Bahasa Inggris Kelas IX Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas IX
Wajib
Rata-Rata Nilai UN Semester 5 Semester 6 Rata-Rata Nilai UN
115 116 117 118 119 120 121

#DIV/0! #DIV/0!
J. EKSTRAKURIKULER

Pilihan

122
 FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: / /

- Tingkat : Program : /

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. N I S N : NIS:

d. NOMOR SERI IJAZAH SMP : D N -

e. NOMOR SERI SKHUN : D N -

f. No Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - -

g. No.Induk Kependudukan (NIK) :

h. Tempat, Tgl Lahir :

i. Agama :

j. Berkebutuhan Khusus :

k. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun :

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Kabupaten/Kota :

- Provinsi :

l. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :

n. No Telepon Rumah : - No HP :

o. Email Pribadi :

p. No Ujian Nasional SMP/MTs :

q. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

r Nama Ayah :

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

s. Nama Ibu :

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

DATA WALI

t. Nama Wali :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan :

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

u. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg

w. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan :

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan :

y. Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI

z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

BEASISWA

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
 F - PD

REG : / /

*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

, / /

RT RW

Kode Pos
*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

Tahun Lahir

Tahun Lahir

Tahun Lahir
 Kg

Km

enit sebutkan : Menit

Tahun Penyelenggaran

Tahun Mulai Tahun Selesai

..............................., ......................... 2015

Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang