PTPTN-DP-10/1-2014

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional

(PTPTN)
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan Hotline: 03-2080 4455
Damansara Heights Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my
50490 Kuala Lumpur Aduan: http://icare.ptptn.gov.my

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(Pemohon/Pasangan Pemohon/Penjaga/Pasangan Penjaga)

(Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR)

BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT PEMOHON (WAJIB diisi)
Nama Pemohon

No. K/P Baru

No. Matrik/ Pelajar
No. Telefon Bimbit
Nama Institusi

Status Pekerjaan
Bekerja Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan

Pendapatan Bersih (RM) Sebulan
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Tandatangan: ……………………………
Nama:
Tarikh:
BAHAGIAN 2 – BUTIRAN PASANGAN PEMOHON (sekiranya pemohon TELAH berkahwin)
Nama

No. K/P Baru

No.K/P Lama/Tentera/Polis
No. Telefon Bimbit
Pertalian
Suami Isteri

Status Pekerjaan
Bekerja Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan

Pendapatan Bersih (RM) Sebulan
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Tandatangan: ……………………………
Nama:
Tarikh:

1
 PTPTN-DP-10/1-2014

BAHAGIAN 3 – BUTIRAN PENJAGA (sekiranya pemohon BELUM berkahwin)

Nama

No. K/P Baru

No. K/P Lama/Tentera/Polis
No. Telefon Bimbit
Pertalian

Status Pekerjaan
Bekerja Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan

Pendapatan Bersih (RM) Sebulan
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Tandatangan: ……………………………
Nama:
Tarikh:

BAHAGIAN 4 – BUTIRAN PASANGAN PENJAGA (sekiranya pemohon BELUM berkahwin)

Nama

No. K/P Baru

No.K/P Lama/Tentera/Polis
No. Telefon Bimbit
Pertalian
Status Pekerjaan
Bekerja Tidak Bekerja

Pendapatan Kasar (RM) Sebulan

Pendapatan Bersih (RM) Sebulan
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Tandatangan: ……………………………
Nama:
Tarikh:

Catatan:

- Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di lampiran.

2
DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI:
Ibu Pejabat PTPTN
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan, Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur
No. Faks Kuala Lumpur: 03- 2098 3769
Pejabat PTPTN Negeri Sarawak
Lot 519, No 15-I, Section 6
Al-Idrus Commercial Centre
Jalan Kulas, 93400 Kuching, Sarawak
No. Faks: 082- 239 315

Pejabat PTPTN Negeri Selangor Pejabat PTPTN Negeri Sabah

Tingkat Bawah, Tingkat Mezzanine dan Tingkat 8 B1-06, Tingkat 1, Warisan Square
Menara MRCB, No. 2 Jalan Tun Fuad Stephen,
Jalan Majlis 14/10 Seksyen 14 88100 Kota Kinabalu, Sabah
40712 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan No. Faks: 088-487 249
No. Faks: 03-5510 4276
One Stop Center PTPTN KL Sentral
Pejabat PTPTN Negeri Perak Unit 1 & 2A, 2B
No. 11 & 13 Tingkat Bawah Level 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur
Persiaran Green Town 4 50470 Kuala Lumpur
31300 Green Town, Ipoh No. Faks: 03-2278 1020
Perak Darul Ridzuan
No. Faks: 05-253 0330 One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya
Kementerian Pendidikan Malaysia
Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang No. 2, Menara 2, Jalan P5/6
No 53, Jalan Todak 6 Presint 5, 62200 Putrajaya
Pusat Perniagaan Bandar Sunway Perdana No. Faks: 03-8870 6286
13700 Seberang Jaya, Butterworth
Pulau Pinang Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur
No. Faks: 04-383 1419 Lot T3-9, Tingkat 3,
UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu,
Pejabat PTPTN Negeri Kedah 55100 Kuala Lumpur
No. 1302, Jalan Tunku Ibrahim No. Faks: 03-2026 2190
05000 Alor Setar
Kedah Darul Aman Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak
No. Faks: 04-732 8400 Lot No LA 18, Urban Transformation Center (UTC) Perak
Off Jalan Dato’ Onn Jaafar,
Pejabat PTPTN Negeri Perlis 30300 Ipoh, Perak Darul Ridzuan
Lot 36 & 38, Medan Syed Alwi, No. Faks: 05-249 8416
01000 Kangar, Perlis
No. Faks: 04-979 2315 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kedah
4-11 UTC Tingkat 4, Bangunan UTC,
Pejabat PTPTN Negeri Kelantan Kompleks MBAS, Jalan Kolam Air,
Lot 1158 Tingkat Bawah, 05675 Alor Setar, Kedah Darul Aman
Jalan Doktor, 15000 kota Bharu, No. Faks: 04-736 0602
Kelantan Darul Naim
No. Faks: 09-743 0513 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Pahang
No 2-20, Pusat Transformasi Bandar (UTC Pahang)
Pejabat PTPTN Negeri Terengganu Bangunan UTC Pahang, Jalan Stadium
No. 37 (B6) Blok B, Tingkat bawah,1 dan 2 25200 Kuantan, Pahang Darul Makmur
Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman No. Faks: -
20200 Kuala Terengganu,
Terengganu Darul Iman Pejabat PTPTN Cawangan UTC Johor
No. Faks: 09-622 4842 Pusat Transformasi Bandar (UTC) Johor
L3-UTC-04, Galeria @ Kotaraya
Pejabat PTPTN Negeri Pahang Jalan Trus, 80000 Johor Bahru
No.48, Malay Town Johor Darul Takzim
Jalan Putra Square 1, Putra Square No. Faks: 07-224 1046
25200 Kuantan,
Pahang Darul Makmur Pejabat PTPTN Cawangan Kuala Krai (PPCKK)
No. Faks: 09-517 3219 PT5555 Tingkat Bawah & 1, Taman Yani
KM1.5 Lebuhraya Kuala Krai – Gua Musang
Pejabat PTPTN Negeri Sembilan 18000 Kuala Krai,
Tingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Kelantan
Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban, No. Faks: -
Negeri Sembilan Darul Khusus
No. Faks: 06-767 2030 Pejabat PTPTN Cawangan Tawau
TB 4334, Lot 14, Tingkat 1 (Corner)
Pejabat PTPTN Negeri Melaka Blok 31 & 32, Fajar Commercial Complex
Suite 4.2 – 4.5, Aras 4 Jalan Merdeka 2/3,
Urban Transformation Center (UTC) 91000 Tawau, Sabah
Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka No. Faks: 089-701 309
No. Faks: 06-281 9927

Pejabat PTPTN Negeri Johor

No 17, Jln Padi Emas 1/5
Uda Business Centre,
Bandar Baru Uda
81200 Johor Bahru, Johor
No. Faks: 07-238 1090