TINDAKAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

Tarif Per Tindakan Rp. 10.000,-

NO TANGGAL NO SERI NAMA ALAMAT PELAYANAN TARIF
MAS
PENERIMA
 TINDAKAN KETERANGAN SEHAT
Tarif Per Tindakan Rp. 15.000,-
NO TANGGAL NO SERI NAMA ALAMAT TARIF
AT
PENERIMA
 TINDAKAN KESEHATAN HAJI
Tarif Per Tindakan Rp. 100.000,-
NO TANGGAL NO SERI NAMA ALAMAT TARIF
I
PENERIMA
 TINDAKAN AMBULANCE
Rujukan ke RSU Sumedang Rp. 370.000,-
Rujukan ke Darmaraja Rp. 70.000,-
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TARIF PENERIMA
 TINDAKAN VISUM
Visum Rp 50.000,-
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TARIF PENERIMA
 ONE DAY CARE RAWAT 1 HARI INKUBATOR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT PENERIMA
Rp 150.000,- Rp 200.000,- Rp 50.000,-
 TINDAKAN EKG
Tarif Per Tindakan Rp. 75.000,-
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TARIF PENERIMA
 TINDAKAN USG
Tarif Per Tindakan Rp. 75.000,-
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TARIF PENERIMA
 TINDAKAN IVA TEST
Tarif Per Tindakan Rp. 25.000,-
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TARIF PENERIMA
 INSTALASI GAWAT DARURAT PASIEN BP UMUM
operasi Perawatan jahit luka 1 menjahit luka
operasi ringan
sedang ( luka Luka Tanpa sampai lebih dari 3 angkat Pasang
INFUSE (incisi abses, khitanan
bakar dll) Jahitan dengan 3 jahitan/tiap jahitan Kateter
NO TANGGAL NAMA ALAMAT Ektirpasi,dll )
jahitan jahitan

54.500,- 45.500,- 50.500,- 25.000,- 45.000,- 10.000,- 25.000,- 200.000,- 49.500,-

UMUM
pengambilan
benda asing
(corpusalienu
oksigen Bilas
m) pada mata, nebulizer PENERIMA
/jam Lambung
telinga, hidung
dan
tenggorokan

49.500,- 29.000,- 34.000,- 50.000,-

 PERSALINAN
pemeriksaan pencabutan
pemasangan pemasangan
kehamilan ANC ibu nifas dan pemasangan IUD alat
implant (tanpa alat kontrasepsi
NO TANGGAL NAMA ALAMAT (Ante Natal bayi baru lahir (tanpa alokon) kontrasepsi
alokon) suntik
Care) IUD

50,000 25,000 100,000 100,000 30,000 100,000

pencabutan
penanganan
alat
komplikasi PENERIMA
kontrasepsi
KB
IMPLANT

100,000 125,000
 KB
tambahan
Pertolongan Pertolongan
Pertolongan Pertolongan Jasa Pertolongan
Persalinan di Persalinan
Persalinan di Persalinan Persalinan tindakan
Puskesmas dengan
Puskesmas dan dengan tindakan dengan tindakan pasca
NO TANGGAL NAMA ALAMAT dan tindakan
jaringannya oleh emergensi Dasar manual placenta persalinan
jaringannya manual
dokter oleh bidan oleh Bidan
oleh bidan placenta oleh
dokter

700,000 900,000 950,000 150,000 200,000 125,000

tindakan pra tindakan pra
rujukan pada rujukan pada
PENERIMA
komplikasi komplikasi
kebidanan Neonatus

125,000 50,000
 KESEHATAN GIGI DAN MULUT
pencabutan
pencabutan penambalan
gigi tanpa pencabutan
gigi dengan Penambalan tetap dengan
disuntik gigi dengan cabut gigi perawatan penambalan
suntikan Gigi dengan komposit /
(pakai suntikan dengan saluran akar sementara
cytoject Glass Ionomer tambalan
chloraethyl) setiap satu komplikasi 1 gigi setiap 1 gigi
NO TANGGAL NAMA ALAMAT setiap satu / 1 gigi Sinar setiap 1
setiap satu gigi
gigi gigi
gigi

31,000 45,000 51,000 61,500 33,000 31,000 80,000 90,000

pembersihan
gigi tiruan
karang gigi
Gigi Tiruan (Gigi
(scaling) satu pengobatan gigi
(Gigi kedua dan PENERIMA
region (1/2 incisi abses
pertama) seterusnya
rahang
)
atas/bawah)

35,000 46,000 230,000 75,000

 LABORATORIUM
GOL TES GUL GLUKOSA ASAM KOLESTROL
HB SAHLI LEUKOSIT TROMBOSIT VCT PROTEIN REDUKSI KOLESTROL
DARAH HAMIL DARAH DARAH URAT TOTAL
NO TANGGAL NAMA ALAMAT

10,000 10,000 13,000 10,000 69,750 5,000 7,500 15,000 20,000 23,000 22,000 42,000 29,000
ASAM URAT WIDAL LAINNYA PENERIMA

31,000 28,000
 BUKU SETORAN PUSTU CIMUNGKAL
JENIS JUMLAH TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN TINDAKAN PENYETOR
AL
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN PUSTU SUKAJADI
JENIS JUMLAH TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN TINDAKAN PENYETOR
DI
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN PUSTU CILENGKRANG
JENIS JUMLAH TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN TINDAKAN PENYETOR
ANG
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES CIKAREO UTARA
JENIS JUMLAH TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN TINDAKAN PENYETOR
O UTARA
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES SUKAPURA
JENIS JUMLAH TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN TINDAKAN PENYETOR
PURA
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES CISURAT
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
RAT
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES WADO
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
DO
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES SUKAPURA
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
PURA
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES CIMUNGKAL
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
GKAL
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES GANJARESIK
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
RESIK
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES SUKAJADI
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
JADI
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES CILENGKRANG
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
KRANG
BENDAHARA
PENERIMAAN
 BUKU SETORAN POSKESDES MULYAJAYA
JENIS TANGGAL TTD
NO TANGGAL TARIF JUMLAH
TINDAKAN SETOR PENYETOR
AJAYA
BENDAHARA
PENERIMAAN