Skor Jawaban
+ - NO Pertanyaan 1 2 3 4
1Tanggal berapa hari ini?
2Hari apa sekarang ini?
3Apa nama tempat ini?
4Dimana alamat anda?
5Berapa umur anda?
6Kapan anda lahir?
7Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Pengurangan, 20-3 dan hasilnya
kembali dikurangi 3 dan
seterusnya
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan:
Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan
lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Keterangan: Total 5
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Skor Uraian 1 2 3 4
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14- Depresi sedang
21
22- Depresi berat
39
Nilai 1 2 3 4 Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
(Lantai )?
Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing-
masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda
telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan: ………
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi” ( 1
poin )
Nilai Total
a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma
Keterangan:
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur? Ya Tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah? Ya Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya Tidak
4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir? Ya Tidak
Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya Tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran? Ya Tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Ya Tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya Tidak
5. Cenderung mengurung diri? Ya Tidak
Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsitersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaiandan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
lain C, D, E, atau F
Hasil : ____________________________________________________________________
Variabel:
Kemampuan Fungsional
Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan fungsional pada
pasien yang mengalami gangguan system syaraf.
Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama
rehabilitasi dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai peningkatan
treatment yang dilakukan terhadap pasien.
No Aktifitas Score
Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan diri 0 5
2 Mandi 0 5
3 Makan 5 10
4 Toilet (aktifitas bab & bab) 5 10
5 Naik/turun tangga 5 10
6 Berpakaian 5 10
7 Kontrol BAB 5 10
8 kontrol BAK 5 10
9 Ambulasi 15
Kursi roda 10
(bila px ambulasi dengan
kursi roda)
10 Transfer kursi/bed 5-10 15
Total: 100
Kriteria hasil:
A. 0-100
B. 0-20 = ketergantungan penuh
C. 21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
D. 62-90 = ketergantungan moderat
E. 91-99 = ketergantungan ringan
F. 100 = mandiri
Skala
A. Numerik (ratio)
B. Kategorik (ordinal)
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Komponen utama
Langkah-langkah Kriteria Nilai
dalam bergerak
A. perubahan 1. Bangun dari 1. Tidak bangun dari tempat duduk
posisi atau kursi dengan satu gerakan, tetapi
gerakan mendorong tubuhnya keatas
keseimbanga dengan tangan atau bergerak
n kedepan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
2. Duduk ke 2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk
kursi ditengah kursi
3. Menahan 3. Pemeriksa mendorong sternum
dorongan (perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
pada sternum Klien menggerakkan kaki
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh
(mata ditutup) sisi-sisinya.
4. Bangun dari 4. Kriteria sama dengan kriteria
kursi untuk mata terbuka
5. Duduk ke 5. Kriteria sama dengan kriteria
kursi untuk mata terbuka
6. Menahan 6. Kriteria sama dengan kriteria
dorongan untuk mata terbuka
pada sternum
7. Perputaran 7. Menggerakkan kaki, memegang
leher obyek untuk dukungan kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil.
8. Gerakan 8. Tidak mampu untuk menggapai
menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max,
sesuatu sementara berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan.
9. Membungkuk 9. Tidak mampu membungkuk
Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu langkah awal yang
penting dalam penatalaksanaan depresi adalah mendeteksi atau mengidentifikasi. Salah satu
instrumen yang dapat membantu adalah GDS (Geriatri Depression Scale). Skala depresi
geriatri (GDS) adalah suatu kuesioner, terdiri dari 30 pertanyaan yang harus dijawab. GDS
ini dapat dimampatkan menjadi hanya 15 pertanyaan yang harus dijawab. Sederhana saja,
hanya dengan “YA atau TIDAK”, suatu bentuk penyederhanaan dari skala yang
mempergunakan lima rangkai respon kategori. Kuesioner ini mendapatkan angka dengan
memberi satu pokok untuk masing – masing jawaban yang cocok dengan apa yang ada dalam
sintesa di belakang pertanyaan tertulis tersebut. Angka akhir antara 10 sampai 11, biasanya
dipergunakan sebagai suatu tanda awal untuk memisahkan pasien tersebut masuk ke dalam
kelompok depresi atau kelompok non depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari 100 pertanyaan yang dirasakan
berhubungan dengan ketujuh karakteristik depresi pada kehidupan lansia. Secara khusus 100
pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke dalam beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan
dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang
umum dalam kehidupan sehari-hari.
Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen