Ners Blog

Berisi Kumpulan Askep, Askeb, Laporan Pendahuluan, KTI, Makalah, dan Masih Banyak Lagi!

PERUBAHAN SISTEM PERNAPASAN PADA LANSIA DAN DAMPAKNYA

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Apabila taraf hidup masyarakat meningkat, ditambah dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran, maka dapat memberikan dampak yang sangat luas bagi masyarakat. Dampak yang
timbul antara lain angka kejangkitan dan kematian penyakit-penyakit infeksi menurun, sedangkan
insidensi penyakit lain (misalnya kardiovaskuler) meningkat. Dampak lainnya ialah usaha harapan hidup
menjadi lebih meninggi dan jumlah anggota masyarakat yang berusia lanjut lebih banyak
(Mangunegoro, 1992).

Dengan pertambahan umur, ditambah dengan adanya faktor-faktor lingkungan yang lain, terjadilah
perubahan anatomik-fisiologik tubuh. Pada tingkat awal perubahan itu mungkin merupakan
homeostasis normal, kemudian bisa timbul homeostasis abnormal atau reaksi adaptasi yang paling akhir
terjadi kematian sel (Kumar et al, 1992).

Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses
menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memeperbaiki diri/mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki
kerusakan yang diderita (Constantindes, 1994).

Salah satu organ tubuh yang mengalami perubahan anatomik-fisiologik dapat timbul pula penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan. Umumnya penyakit-penyakit yang diderita kelompok usia lanjut
merupakan: (1) kelanjutan penyakit yang diderita sejak umur muda; (2) akibat gejala sisa penyakit yang
pernah diderita sebelumnya; (3) penyakit akibat kebiasaan-kebiasaan tertentu dimasa lalu (misalnya
kebiasaaan merokok, minum alkohol, dsb); (4) penyakit-penyakit yang mudah terjadi akibat usia lanjut.
Penyakit-penyakit paru yang diderita kelompok usia lanjut juga mengikuti pola penyebab atau kejadian
tersebut (Mangunegoro, 1992).

Menurut data yang ada, infeksi saluran napas bagian bawah akut dan tuberkulosis paru masih
menduduki lima penyakit terbanyak yang diderita oleh masyarakat (Boedhi-Darmojo, 1992; DepKes
RI/SKRT tahun 1980, 1986, 1992). Beberapa peniliti lain menemukan data sebagai berikut:
1. Roesdi tahun 1980 meneliti secara retrospektif terhadap 31.275 orang penderita yang dirawat di
RS Dr. Kariadi selama satu tahun (1980), ditemukn 226 orang penderita usia lanjut. Di antara 226 orang
penderita tersebut 67 orang (29,4%) menderita penyakit paru dalam berbagai jenis.

2. Pranarka tahun 1981, mengadakan survey kesehatan kelompok usia lanjut di daerah pegunungan
di Jawa Tengah (berpenduduk 3.247 jiwa) menemukan sebanyak 274 orang (8,4%) penduduk usia diatas
50 tahun, sebanyak 56 orang (1,7%) menderita penyakit paru, dan 29 orang (0,9%) diantaranya
menderita tuberkulosis paru.

3. Sutanegara di Bali (1987) memeriksa sebanyak 196 orang kelompok pensiunan (usia lanjut) dikota
Denpasar Bali, menemukan 24,5% diantaranya dengan kelainan/penyakit paru.

4. Sidharto diSemarang (1987) mengadakan studi retrospektif terhadap penderita-penderita usia

lanjut yang diawatdi RS Dr. Kariadi Semarang yang menderita penyakit infeksi, menemukan sebanyak
614 penderita usia lanjut menderita penyakit infeksi dan 61,9% diantaranya menderita infeksi saluran
napas.

5. Rahmatullah pada tahun 1993 mengadakan studi retospektif terhadap 55.655 orang penderita
yang dirawat di RS Dr. Kariadi menemukan sebanyak 522 orang usia lanjut menderita penyakit paru
dengan rincian ISPA/pneumoni 16,6%, tuberkulosis paru 25,2%, PPOM 5,6% dan karsinoma paru 4,5%.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui perubahan sistem pernafasan dan dampaknya pada lansia.

2. Tujuan khusus

2.1 Untuk mengetahui pengertian lansia

2.2 Untuk mengetahui pengertian proses penuaan (proces ageing)

2.3 Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan

2.4 Untuk mengetahui gambaran sistem pernafasan pada lansia

2.5 Untuk mengetahui perubahan anatomik fisiologi sistem pernafasan pada lansia

2.6 Untuk mengetahui faktor-faktor yang memperburuk fungsi paru pada lansia

2.7 Untuk mengetahui penyakit sistem pernafasan yang timbul pada lansia

2.8 Untuk mengetahui pencegahan penyakit pada lansia

2.9 Untuk mengetahui dampak dari perubahan sistem pernafasan pada lansia

C. Manfaat
1. Bagi penyusun

Meningkatkan kemampuan dalam pembuatan makalah dengan menggunakan sumber-sumber yang

tersedia.

2. Bagi pembaca

Diharapkan dapat menjadi salah satu contoh pembuatan makalah pada mata ajar keperawatan gerontik.

3. Bagi jurusan keperawatan

Menjadi bahan bacaan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa prodi keperawatn tanjungkarang
tentang asuhan keperawatn gerontik pada lansia.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

1. Strukutr Sistem Respirasi

Sistem respirasi terdiri dari:

· Saluran nafas bagian atas

Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan,

disarung dan dilembabkan

· Saluran nafas bagian bawah

Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran

bagian atas ke alveoli

· Alveoli terjadi pertukaran gas anatara O2 dan CO2

· Sirkulasi paru

Pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh darah vena meninggalkan paru.

· Paru terdiri dari :

a Saluran nafas bagian bawah

b. Alveoli

c. Sirkulasi paru
· Rongga Pleura Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam rongga dada yang
disebut pleura parietalis, dan yang meliputi paru atau pleura veseralis

· Rongga dan dinding dada Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran gas
dalam proses respirasi

2. Saluran Nafas Bagian Atas

a. Rongga hidung

Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :

- Dihangatkan

- Disaring

- Dan dilembabkan

Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar
epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang
besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara
yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu
dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke

b. Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius)

c. Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah)

d. Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

3. Saluran Nafas Bagian Bawah

a. Laring

Terdiri dari tiga struktur yang penting

- Tulang rawan krikoid

- Selaput/pita suara

- Epilotis

- Glotis

b Trakhea

Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf C.
Bagian belakang dihubungkan oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan usofagus.

c Bronkhi

Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini disebut carina. Brochus kanan
lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior,
medius, inferior. Brochus kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior
4. Alveoli

Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.

Membran alveolar :

- Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik

ke arah rongga alveoli

- Large alveolar cell mengandung inclusion bodies

yang menghasilkan surfactant.

- Anastomosing capillary, merupakan system

vena dan arteri yang saling berhubungan langsung,
ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam
rongga endotel

- Interstitial space merupakan ruangan yang

dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

5. Fungsi Respirasi Dan Non Respirasi Dari Paru

1. Respirasi : pertukaran gas O² dan CO²

2. Keseimbangan asam basa

3. Keseimbangan cairan

4. Keseimbangan suhu tubuh

5. Membantu venous return darah ke atrium kanan selama fase inspirasi

6. Endokrin : keseimbangan bahan vaso aktif, histamine, serotonin, ECF dan angiotensin

7. Perlindungan terhadap infeksi: makrofag yang akan membunuh bakteri.

B. Perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan

1. Perubahan Anatomik sistem pernafasan

Yang mengalami perubahan adalah :

a. Dinding dada: tulang-tulang mengalami osteoporosis, tulang-tulang rawan mengalami osifikasi

b. Otot-otot pernafasan : mengalami kelemahan akibat atrofi

c. Saluran nafas : akibat kelemahan otot berkurangnya jaringan elastis bronkus dan alveoli
menyebabkan lumen bronkus mengecil, cincin-cincin tulang rawan bronkus mengalami pengapuran
(Widjayakusumah,1992;Bahar, 1990)
d. Struktur jaringan parenkim paru: bronkiolus, duktus alveolaris dan alveolus membesar secara
progeseif terjadi emfisema senilis

2. Perubahan-perubahan fisilogik sistem pernafasan

a. Gerak pernafasan: adanya perubahan bentuk, ukuran dada, maupun rongga dada akan merubah
mekanika pernafasan amplitudo pernafasan menjadi dangkal timbul keluhan sesak bernafas

b. Distribusi gas: perubahan struktur anatomik saluran gas akan menimbulkan penumpukan udara
dalam alveolus (air traping) ataupun gangguan pendistribusian oksigen

c. Volume dan kapasitas paru menurun

d. Gangguan transport gas: pada usia lanjut terjadi penurunan PaO2 secara bertahap, yang
penyebabnya terutama disebabkan oleh adanya tidakkeseimbangan ventilasi-perfusi,Selain itu diketahui
bahwa pengambilan O2 dalam darah dari alveoli (difusi) dan transport O2 kejaringan –jaringan
berkurang, terutama saat melakukan olahraga

e. Gangguan perubahan ventilasi paru : akibat adanya penurunan kepekaan komoreseptor perifer,
komoreseptor sentral ataupun pusat-pusat pernafasan pada medula oblongata dan pons

C. Pengertian Lansia

Ada beberapa klasifikasi dari lanjut usia (lansia), diantaranya :

1. Kelompok usia lanjut dalam masa prasenium ( 55-64 tahun ) dalam keluarga, organisasi masyarakat
usia lanjut dan masyarakat pada umumnya.

2. Kelompok usia lanjut dalam masa senescens ( > 65tahun )

3. Usia lanjut dengan resiko tinggi ( > 70 tahun ) hidup sendiri, terencil, hidup dalam panti, penderita
penyakit berat, cacat dan lain-lain.

D. Pengertian proses menua ( ageing process )

Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses
menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memeperbaiki diri/mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki
kerusakan yang diderita (Constantindes, 1994).

Untuk dapat mengatakan bahwa suatu kemunduran fungsi tubuh adalah disebabkan oleh proses menua
dan bukan disebabkan oleh penyakit yang menyertai proses menua , ada 4 kriteria yang harus dipenuhi
(Widjayakusumah, 1992):

1. Kemunduran fungsi dan kemampuan tubuh tadi harus bersifta universal, artinya umum dialami pada
setiap orang
2. Proses menua disebabkan oleh faktor intristik, yang berarti perubahan fungsi sel dan jaringan
disebabkan oleh penyimpangan yang tejadi didalam sel dan bukan oleh faktor luar

3. Proses menua terjadi secara progesif, berkelanjutan, berangsur lambat dan tidak dapat beralik lagi

4. Proses menua bersifat proses kemunduran/kerusakan (injury)

E. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ketuaan

Proses proses yang mempengaruhi proses penuaan, meliputi:

· Hereditas = keturunan/genetik

· Nutrisi = makanan

· Status kesehatan

· Pengalaman hidup

· Lingkungan

· Stres

F. Gambaran sistem pernafasan pada lansia

1. Otot pernafasan kaku dan kahilangan kekuatan, sehingga volume udara inspirasi berkurang,
sehingga pernafasan cepat dangkal

2. Penurunan aktifitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi
penumpukan sekret

3. Penurunan aktifitas paru(mengembang dan mengempisnya), kapasitas residu meningkat, menari

nafas menjadi berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun dan kedalaman bernafas menurun (jika
pada pernafasan yag tenang kira-kira 500ml)

4. Alveoli ukurannya melebar dan jumlahnya berkurang

5. O2 pada arteri menurun menjadi 75 mmHg

6. CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga rangmenurun yang kelamaan
menjadi racun bagi tubuh sendiri

7. Kemampualuran nari san batuk berkurang, sehingga pengeluaran sekret dan corpus alium dari
saluran nafas bekurang sehingga potensial terjadinya obstruksi

8. Kemampuan pegas, dinding dada dan kekuatan otot pernafasan akan menurun seiiringnya dengan
bertambahnya usia

(Constantindes, 1994).
G. Faktor Faktor yang memperburuk fungsi paru

Selain penurunan funsi paru akibat proses penuaan terdapat beberapa faktor yang memperburuk fungsi
paru yaitu antara lain:

1. Faktor merokok

Merokok akan memperburuk fungsi paru yaitu penyempitan saluran nafas.Pada tingkat awal saluran
nafas mengalami penurunan nilai VEP1 yang besarnya tergantung pada beratnya penyakit paru tadi.

2. Obesitas

Pada obesitas, biasanya terjadi penimbunan lemak pada leher, dada dan dinding perut, akan dapat
mengganggu compliance dinding dada.
3. Immobilitas

Immobilitas akan menimbulkan kekakuan atau keterbatasan gerak saat otot-otot berkontraksi, sehingga
kapasitas vital paksa atau volume paru akan relatif berkurang

4. Operasi

Dari pengalaman para ahli diketahui bahwa yang pasti memberikan faal paru adalah: (1) pembedahan
toraks (dada dan jantung);(2) pembedahan abdomen bagian atas;(3)anastesi atau jenis obat anastesi
tertentu

H. Aspek Klinik

Ada beberapa penyakit paru yang menyertai usia lanjut, yang penting ada 4 macam: Pnemoni,
Tuberkulosis paru, Penyakit Paru Obstruksi Menahun (PPOM) dan Karsinoma Paru.

1. Pnemonia

Kejadian Pnemonia pada usia lanjut tergantung pada tiga hal yaitu

 Kondisi fisik penderita.

 Lingkungan dimana mereka berada.

 Kuman penyebabnya atau virulensinya.

Pnemoni pada usia lanjut mempunyai angka kematian yang tinggi kira-kira 40%. Penyebabnya ada tiga
hal

· Karena pnemoninya sendiri.

· Pada penderita yang sering disertai berbagai kondisi atau penyakit penyerta.

· Pada kenyataanya penderita pnemoni usia lanjut sulit di obati.

Penyebab Pnemonia pada usia lanjut dapat bermacam-macam, yang paling sering penyebabnya adalah
kombinasi berbagai kuman. Pada usia lanjut, pnemoni kiomunitas yang disebabkan oleh bakteri gram
positif, sebgaian besar adalah kuman Strep. Pnemoniae.

Gambaran klinik penderita pnemoni pada usia lanjut sering-sering tidak menunjukkan gambaran yang
nyata. Dilaporkan terdapat penurunan kesadaran pada 20% kasus, distensi abdomen pada 5% kasus
tanda dehidrasi 50% pada kasus.

2. Tuberkolosis Paru
Tuberkolosis pada usia lanjut sering dilupakan, karena beberapa hal antara lain keluhan, gejala klinik
maupun gambaran radiologik tidak khas.Seperti lazimnya, penyebab infeksi adalah kuman tahan asam,
M.tuberculosis.

Gejala tersering yang dikeluhkan oleh para penderita tuberkulosis usia lanjut adalah: sesak nafas,
penurunan berat badan dan gangguan mental. Bila tuberkulois reaktivitas dari fokus infeksi
sebelumnya, daerah paru yang sering terserang adalah bagian daerah apeks paru dengan atau
penyebaran kedaerah-daerah lain.

3. Penyakit Paru Obstruksi Menahun (PPOM)

PPOM adalah kelainan paru yang ditandai dengan gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode
ekspirasi yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran nafas dan tidak banyak mengalami banyak
perubahan dalam masa observasi beberapa waktu. Yang termasuk PPOM adalah Bronkitis kronis,
emfisema paru dan penyakit saluran nafas perifer.

Timbulnya penyakit ini dikaitkan dengan faktor-faktor resiko yang terdapat pada penderita, antara lain
merokok sigaret yang berlangsung lama, polusi udara, infeksi paru, berulang, umur, jenis kelamin, ras,
difiensi alfa-1 antitripsin, difiensi antioksidan.Gambaran klinik yang ditemukan adalah gambaran
penyakit paru yang mendasari di tambah tanda-tanda klinik akibat terjadinya obstruksi bronkus.
 4. Karsinoma Paru

Beberapa faktor yang telah diketahui berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma paru antara
lain,merokok, polusi udara dan bahan industri yang bersifat karsinogenik.Perkiraan penyebabnya adalah
irtasi bahan-bahan yang bersifat karsinogenik dan berlangsung kronis.

Biasanya karsinoma paru tidak tidak memberikan keluhan-keluhan, dan penyakit ditemukan secara
kebetulan saat pemeriksaan umum (general chek up). Karsinoma paru akan memberikan gejala klinik
biasanya kalau sudah lanjut, menimbulkan komplikasi, misalnya menberikan tekanan pada organ di
sekitarnya, metastasis jauh dan sebagainya, sehingga mengganggu fungsi organ lain. Kadang-kadang
gejala yang mencolok yaitu munculnya rasa nyeri pada daerah dada, sesak nafas, hemotisis, timbul
benjolan didada.

I. Pencegahan Penyakit Pada Usia Lanjut

Proses penuaan pada seseorang tidak bisa dihindari. Perubahan struktur anatomik maupun fisiologik
alami juga tidak apat dihindari. Pencegahan terhadap timbulnya penyakit-penyakit paru pada usia lanjut
dilakukan pdaa prinsipnya dengan meningkatkan daya tahan tubuhnya dengan memperbaiki keaadan
gizi, menghilangkan hal-hal yang dapat menurunkan daya tahan tubuh misalnya merokok, minum
alkohol dan sebagainya.

Pencegahan terhadap timbulnya beberapa macam penyakit dilakukan dengan ucara yang lazim.

a. Usaha pencegahan infeksi/saluran nafas

Usaha untuk mencegahnya dilakukan dengan jalan menghambat mengurangi atau meniadakan faktor-
faktor yang mempenaruhi timbulnya infeksi.

b. Usaha menegah timbulnya TB paru.

Yang bisa dilakukan adalah menghindari kontak person dengan penderitaTB paru atau menghindari
cara-cara penularan lainnya

c. Usaha pencegahan timbulnya PPOM atau karsinoma

Sejak usia muda bagi orang-orang yang beresiko tinggi terhadap timbulnya kelainan paru (PPOM dan
karsinoma paru), perlu dilakukan pemantauan secara berkala:

1) Pemeriksaan foto rontgen toraks

2) Pemeriksaan faal paru, paling tidak setahun sekali

3) Saat dianjurkan bagi mereka yang beresiko tinggi tadi (perokok berat dan laki-laki) menghindari
atau segera berhenti

J. Dampak Akibat Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia

1. Dengan adanya perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan ditambah dengan adanya
faktor-faktor lainnya dapat memudahkan timbulnya macam penyakit paru yaitu :

Ø Bronkitis Kronis

Ø Emfisema Paru

Ø PPOM

Ø TB paru

Ø Kanker paru

2. Sulitnya pendiagnosisan karena gejala-gejala klasik penyakit paru seperti batuk,nyeri dada,
pembentukan sputum, dan demam sering tidak tampak pada pasien lansia.

3. Dengan adanya perubahan sistem pernafasn pada usia lanjut, dapat menjadi kontraindikasi
Tindakan Intervensi Bedah

K. Gangguan

· Pneumonia

1. Definisi

Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi.
(Price, 1995)

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang
mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)

Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran

berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru
yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak.
(Smeltzer,2001).

2. Etiologi

a. Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus
pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus
influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

b. Virus

Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini
dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
c. Jamur

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang
mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.

d. Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang
mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

3. Tanda dan Gejala

a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan

F Nyeri pleuritik

F Nafas dangkal dan mendengkur

F Takipnea

b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi

F Mengecil, kemudian menjadi hilang

F Krekels, ronki, egofoni

c. Gerakan dada tidak simetris

d. Menggigil dan demam 38,8  C sampai 41,1C, delirium

e. Diafoesis

f. Anoreksia

g. Malaise

h. Batuk kental, produktif

F Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat

i. Gelisah

j. Sianosis

F Area sirkumoral

F Dasar kuku kebiruan

k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologis

Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram (airspace disease),
misalnya oleh streptococcus pneumonia; bronchopneumonia (segmental disease) oleh karena
staphylococcus, virus atau mikroplasma.

Bentuk lesi bisa berupa kavitas dengan air-fluid level sugestif untuk

infeksi anaerob, gram negatif atau amiloidosis.

b. Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis umumnya menandai infeksi bakteri, lekosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi
virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berata sehingga tidak terjadi respon lekosit. Leukopeni
menunjukkan adanya depresi imunitas.

c. Pemeriksaan bakteriologis

Pemeriksaan yang predominan pada sputum adalah yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan
penyebab infeksi.

d. Pemeriksaan khusus

Titer antibodi terhadap virus, legionela dan mikoplasma dapat dilakukan. Nilai diagnostik
didapatkan bila titer tinggi atau ada kenaikan 4x.

Analisa gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

5. Penatalaksanaan

a. Antibiotik

Antibiotik yang sering digunakan adalah penicillin G. Mediaksi efektif lainnya termasuk
eritromisin, klindamisin dan sefalosporin generasi pertama.

b. Kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan pada keadaan sepsis berat.

c. Inotropik

Pemberian obat inotropik seperti dobutamin atau dopamine kadang-kadang diperlukan bila
terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal pre renal.

d. Terapi oksigen

Terapi oksigen diberikan dengan tujuan untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 %
berdasarkan pemeriksaan analisa gas darah.

e. Nebulizer
 Nebulizer digunakan untuk mengencerkan dahak yang kental. Dapat disertai nebulizer untuk
pemberian bronchodilator bila terdapat bronchospasme.

f. Ventilasi mekanis

Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia :

¨ Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan oksigen 100 % dengan menggunakan masker

¨ Gagal nafas yang ditandai oleh peningkatan respiratory distress, dengan atau didapat asidosis
respiratorik.

¨ Respiratory arrest

¨ Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

6. Diagnosa keperawatan dan intervensi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Dapat dihubungkan dengan :

§ Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum

§ Nyeri pleuritik

§ Penurunan energi, kelemahan

Kemungkinan dibuktikan dengan :

§ Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan

§ Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori

§ Dispnea, sianosis

§ Bentuk efektif / tidak efektif dengan / tanpa produksi sputum

Kriteria Hasil :

§ Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas

§ Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis

Intervensi :

Mandiri

§ Kali frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada

§ Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles,
mengi)

§ Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam

§ Penghisapan sesuai indikasi

§ Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari

Kolaborasi

§ Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain

§ Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesik

§ Berikan cairan tambahan

§ Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri

§ Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan

2. Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan

§ Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)

§ Gangguan kapasitas oksigen darah

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§ Dispnea, sianosis

§ Takikandi

§ Gelisah / perubahan mental

§ Hipoksia

Kriteria Hasil :

§ Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak
ada gejala distress pernafasan

§ Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen

Intervensi :

Mandiri

§ Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas

§ Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku

§ Kaji status mental

§ Awasi status jantung / irama

§ Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan
menggigil
§ Pertahankan istirahat tidur

§ Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif

§ Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan.

Kolaborasi

§ Berikan terapi oksigen dengan benar

§ Awasi GDA
3. Pola nafas tidak efektif

Dapat dihubungkan dengan :

§ Proses inflamasi

§ Penurunan complience paru

§ Nyeri

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§ Dispnea, takipnea

§ Penggunaan otot aksesori

§ Perubahan kedalaman nafas

§ GDA abnormal

Kriteria Hasil :

§ Menunjukkan pola pernafasan normal / efektif dengan GDA dalam rentang normal

Intervensi :

Mandiri

§ Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada

§ Auskultasi bunyi nafas

§ Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi

§ Observasi pola batuk dan karakter sekret

§ Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif

Kolaborasi

§ Berikan Oksigen tambahan

§ Awasi GDA

4. Peningkatan suhu tubuh

Dapat dihubungkan : proses infeksi

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§ Demam, penampilan kemerahan

§ Menggigil, takikandi

Kriteria Hasil :
§ Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh

§ Tidak menggigil

§ Nadi normal

Intervensi :

Mandiri

§ Obeservasi suhu tubuh (4 jam)

§ Pantau warna kulit

§ Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan

Kolaborasi

§ Berikan obat sesuai indikasi : antiseptik

§ Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari

5. Resiko tinggi penyebaran infeksi

Dapat dihubungkan dengan :

§ Ketidakadekuatan pertahanan utama

§ Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§ Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual

Kriteria Hasil :

§ Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi

§ Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi

Intervensi :

Mandiri

§ Pantau TTV

§ Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau
sekret

§ Dorong teknik mencuci tangan dengan baik

§ Ubah posisi dengan sering

§ Batasi pengunjung sesuai indikasi

§ Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu

§ Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.

Kolaborasi

§ Berikan antimikrobal sesuai indikasi

6. Intoleran aktivitas

Dapat dihubungkan dengan

§ Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

§ Kelemahan, kelelahan

Kemungkinan dibuktikan dengan :

§ Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan

§ Dispnea, takipnea

§ Takikandi

§ Pucat / sianosis

Kriteria Hasil :

§ Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak
adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan TTV dalam rentang normal

Intervensi :

Mandiri

§ Evaluasi respon klien terhadap aktivitas

§ Berikan lingkungan terang dan batasi pengunjung

§ Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan
istirahat

§ Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur

§ Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

7. Nyeri

Dapat dihubungkan dengan :

§ Inflamasi parenkim paru

§ Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin

§ Batuk menetap

Kemungkinan dibuktikan dengan :

§ Nyeri dada

§ Sakit kepala, nyeri sendi

§ Melindungi area yang sakit

§ Perilaku distraksi, gelisah

Kriteria Hasil :

§ Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol

§ Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat

Intervensi :

Mandiri

§ Tentukan karakteristik nyeri

§ Pantau TTV

§ Ajarkan teknik relaksasi

§ Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

8. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Dapat dihubungkan dengan :

§ Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi

§ Anoreksia distensi abdomen

Kriteria Hasil :

§ Menunjukkan peningkatan nafsu makan

§ Berat badan stabil atau meningkat

Intervensi :

Mandiri

§ Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah

§ Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin

§ Auskultasi bunyi usus

§ Berikan makan porsi kecil dan sering

§ Evaluasi status nutrisi

9. Resti kekurangan volume cairan

Faktor resiko :

§ Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)

Kriteria Hasil :

§ Balance cairan seimbang

§ Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat

Intervensi :

Mandiri

§ Kaji perubahan TTV

§ Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa

§ Catat laporan mual / muntah

§ Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine

§ Hitung keseimbangan cairan

§ Asupan cairan minimal 2500 / hari

Kolaborasi

§ Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik

§ Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan

Dapat dihubungkan dengan :

§ Kurang terpajan informasi

§ Kurang mengingat

§ Kesalahan interpretasi

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§ Permintaan informasi

§ Pernyataan kesalahan konsep

§ Kesalahan mengulang

Kriteria Hasil :

§ Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan

§ Melakukan perubahan pola hidup

Intervensi

Mandiri

§ Kaji fungsi normal paru

§ Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan

§ Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal

§ Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif

§ Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.

· Tuberkulosis Paru

1. Definsi

Paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikobakterium tuberkulosa tipe humanus (
jarang oleh tipe M. Bovinus). TB paru merupakan penyakit infeksi penting saluran napas bagian bawah.
Basil mikobakterium tuberculosa tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet
infeksion) sampai alveoli, terjadilah infeksi primer (ghon). Selanjutnya menyebar ke kelenjar getah
bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). (ilmu penyakit paru, muhammad Amin). Tb
paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang
sangat bervariasi.

2. Etiologi

Penyebabnya adalah kuman mycobacterium tuberculosa. Sejenis kuman yang berbentuk batang denagn
ukuran panjang 1-4 /mm dan tebal 0,3-0,6 /mm. sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid).
Lipid ini adalah yang membuat kuman lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman ini tahan
hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat bertahan-tahan dalam lemari es).
3. Tanda dan Gejala

· Batuk disertai dahak lebih dari 3 minggu

· Sesak napas dan nyeri dada

· Badan lemah, kurang enak badan

· Berkeringat pada malam hari walau tanpa kegiatan berat badan menurun (Penyakit infeksi TB
paru dan ekstra paru, Misnadiarly)

4. Pemeriksaan Diagnostik

Ø Kultur Sputum adalah Mikobakterium Tuberkulosis Positif pada tahap akhir penyakit

Ø Tes Tuberkalin adalah Mantolix test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72 jam)

Ø Poto Thorak adalah Infiltrasi lesi awal pada area paru atas : pada tahap dini tampak gambaran bercak-
bercak seperti awan dengan batas tidak jelas : pada kavitas bayangan, berupa cincin : pada klasifikasi
tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

Ø Bronchografi adalah untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena Tb paru

Ø Darah adalah peningkatan leukosit dan laju Endap darah (LED)

Ø Spirometri adalah Penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital menurun

5. Penatalaksanaan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu : Fase Intensif (2-3 bulan) dan Fase Lanjutan (4-7
bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang
digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan
Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kulnolon, Makvolide, dan Amoksilin
ditambah dengan asam klavulanat, derivat rifampisin / INH.

6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah.

Kriteria hasil :

· Mempertahankan jalan nafas pasien

· Mengeluarkan sekret tanpa bantuan

Intervensi :

· Kaji fungsi pernapasan contoh : Bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot
aksesori

· Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif : catat karakter, jumlah sputum,
adanya emoptisis

· Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam

· Bersihkan sekret dari mulut dan trakea : penghisapan sesuai keperluan

· Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan

Rasionalisasi :

· Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis

· Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan
oleh kerusakan paru atau luka bronkal dan dapat memerlukan evaluasi

· Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan

· Mencegah obstruksi / aspirasi

b. Pertukaran gas, kerusakan dan resiko.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau produksi sputum
meningkat.

Kriteria hasil :
· BB meningkat

Intervensi :

· Catat status nutrisi pasien

· Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai / tidak disukai

· Berikan makanan sedikit tapi sering

· Anjurkan keluarga klien untuk membawa makanan dari rumah dan berikan pada klien kecuali
kontra indikasi

· Kolaborasi dengan ahli gizi

Rasionalisasi :

· Berguna dalam mendefinisikan derajat / luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat

· Pertimbangan keinginan dapat memperbaiki masukan diet

· Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan

· Membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural

c. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan berhubungan dengan
tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang ada.

Kriteria hasil :

· Menyatakan pemahaman proses penyakit / prognosis dan kebutuhan pengobatan

Intervensi :

· Kaji kemampuan pasien untuk belajar

· Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat

· Berikan instruksi dan informasi tertulis

· Anjurkan klien untuk tidak merokok

· Kaji bagaimana TB ditularkan

Rasionalisasi :

· Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu

· Dapat menunjukkan kemajuan atu pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan
evaluasi lanjut

· Infomasi tertulis menurunkan hambatan pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi
· Meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TB tetapi meningkatkan disfungsi
pernapasan

d. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk menghindari
pemajanan patogen.

Kriteria hasil :

· Menurunkan resiko penyebaran infeksi

Intervensi :

· Kaji patologi penyakit

· Identifikasi orang lain yang berisiko

· Anjurkan pasien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah

· Kaji tindakan kontrol infeksi

· Awasi suhu sesuai indikasi

· Kolaborasi dengan tim medis

Rasionalisasi :

· Membantu pasien menyadari / menerima perlunya mematuhi program pengobatan

· Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran /
terjadinya infeksi

· Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien

· Reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut

· Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran

infeksi

BAB III

KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Pada usia lanjut terjadi perubahan anatomik fisiologik paru dan saluran nafas, antara lain berupa
pengurangan elastic recoil paru, kecepatan arus ekspirasi, tekanan oksigen arteri serta respons pusat
reflek pernafasan terhadap rangasangan oksigen arteri atau hiperkapnia. Hal-hal itu berpengaruh
terhadap mekanisme pertahanan tubuh pada timbulnya penyakit paru.

Penyakit paru yang sering timbul pada usia lanjut adalah infeksi saluran nafas akut bagian bawah
(khususnya pnemoni) tuberkulosis paru, PPPOM dan karsinoma paru.

Untuk mencegah melanjutnya penurunan fungsi paru, antara lain dapat diatasi dengan melakukan olah
raga atau latihan fisik yang teratur, selain meningkatkan taraf kesehatan usia lanjut. Laju penurunan
fungsi paru dapat diketahui dengan pemeriksaan faal paru secara berkala.

B. Saran

Adapun saran yang dapat penulis berikan bagi masyarakat pada umumnya dan pembaca pada
khususnya adalah sebagai berikut :

1. Diharapkan masyarakat ataupun pembaca dapat lebih memperhatikan kebersihan para lansia yang
berada disekitar kita terkait kondisi penurunan sistem pernapasan pada usia lansia.

2. Diharapkan masyarakat atau pembaca dapat merawat dengan baik para lansia dan tidak
mengucilkannya akibat kondisinya.

DAFTAR PUSTAKA

Bruner and Sudarth, 2001, Keperawatan Medikal Bedah edisi 8, Vol.1, Jakarta : EGC.

Darmojo, R. Boedhie & H. Hadi Martono, 2000, Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Jakarta :
Balai Penerbit FKUI.

Handout Mata Kuliah Keperwatan Gerontik, 2010, Perspektif Keperawatan Gerontik.

Lueckenotte, 1998, Pengkajian Gerontologi Edisi 2, Jakarta : EGC.

Nugroho,Wahjudi, 1991, Keperawatan Gerontik, Jakarta : EGC.

StanlEy, Mickey & Patricia Gauntlett Beare, 2007, Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2, Jakarta : EGC.

http://www.google .com/telusuri ”Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia”

PENUTUP

Atas berkat rahmat Tuhan Y.M.E, kelompok telah menyelesaikan tugas Mata Kuliah Keperawatan
Gerontik, sebagai penilaian tugas kelompok semester 6 ini .Makalah ini disusun, dengan harapan dapat
bermanfaat dan dapat dipahami bagi semua kalangan pendidik (dosen) dan terdidik (seluruh mahasiswa
Jurusan Keperawatan Tanjung Karang, khususnya bagi teman teman kelas Ekstensi 1).

Kelompok menyadari, dalam pembuatan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan , maka
kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sebagai tambahan / perbaikan bagi
makalah yang kelompok 2 buat ini.

Selain itu, kelompok memohon maaf apabila dalam pembuatan makalah ini masih terdapat banyak
kekurangan dan kepada Allah SWT. mohon ampun.
Lampiran

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RI TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

Alamat : Jl.
Soekarno-Hatta no.01 Hajimena Bandar Lampung (0721703580)

PENILAIAN MAKALAH

Judul Laporan : Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia

Tanggal Penyerahan : Maret 2011

Kelompok : 2 (Dua)

No Unsur Penilaian Bobot Nilai

1 Sistematika penulisan laporan 10

2 Kelengkapan isi makalah 20

3 Kualitas isi makalah 30

4 Penulisan makalah dengan menggunakan kaidah 10

penulisan ilmiah

5 Kebersihan dan kerapihan makalah 10

6 Penggunaan buku sumber minimal 3 buah 10

7 Penyerahan tugas tepat waktu 10

Total nilai 100

Bandar Lampung, Maret 2011

Penilai

Sulastri, M.Kep.,Sp.Jiwa

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RI TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

Alamat : Jl.
Soekarno-Hatta no.01 Hajimena Bandar Lampung (0721703580)

FORMAT PENILAIAN

PRESENTASI KASUS

Topik : Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik

Kelompok : 2 (Dua)

No Kriteria Penilaian Nilai Nilai Mahasiswa

Maksimal
1 2 3 4 5

1 Persiapan 30

 Sistematika penulisan

 Penggunaan bahasa

 Teknik penulisan

 Persiapan Ppt
2 Penalaksanaan 30

 Waktu penyajian
sesuai

 Pembukaan

 Sistematika penjelasan

 Penguasaan materi

 Tanggapan reaksi

 Cara bicara

3 Cara penyampaian 30

 Sistematis

 Rasional

4 Evaluasi 10

 Tanggapan terhadap
pertanyaan

 Kesimpulan

TOTAL NILAI 100

Keterangan

Nama Mahasiswa Nilai

1. Amilia Mayang Segara A = 79 -100

2. Eko Febriantoro B = 68 -78

3. Galuh Widya KT C = 56 -67

4. Noverita Gusmeta D = 45 -55

5. Nur Aris Hendayanto E = 0 -44

Bandar lampung, Maret 2011

Pembimbing,

Sulastri, M.Kep.,Sp.Jiwa
1 komentar:

rukun senior living mengatakan...

rukunseniorliving.com warga usia lanjut

08:32

Posting Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Silahkan Dipilih

 Askeb

 Askep

 Pulsa Termurah

 satpel

 Satuan Pemyuluhan

Tema Tanda Air. Diberdayakan oleh Blogger.