Marabahan, 21 September 2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Barito Kuala
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Peminjaman Mobil Ambulan
Dan Permintaan Obat
Lamipiran : 1 lembar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) di Tabalong
dan pengiriman sejumlah Atlit Barito Kuala dalam acara tersebut dari tanggal 4 Oktober 2017 s.d.
15 Oktober 2017, kami atas nama KONI Barito Kuala mengharapkan peminjaman 1 Unit Mobil
Ambulance dan penyediaan sejumlah obatan yang terlampir nama dan jumlahnya.
Besar harapan kami agar diterima maksud dan permintaan ini demi mendukung Atlit kami selama
acara ini.
Demikian Surat permohonan ini kami buat agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat Kami,
Ketua plt KONI cab. Barito Kuala

SALEH
 Marabahan, 21 September 2017
Kepada Yth.
Direktur RSUD Abdul Aziz
Marabahan
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Peminjaman Tenaga Dokter

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) di Tabalong
dan pengiriman sejumlah Atlit Barito Kuala dalam acara tersebut dari tanggal 4 Oktober 2017 s.d.
15 Oktober 2017, kami atas nama KONI Barito Kuala mengharapkan peminjaman tenaga dokter;

Nama : dr. Aditya Rachman

SIP : 503/446/012/KPT-BTL/2016
Unit Kerja : RSUD Abdul Aziz Marabahan

Besar harapan kami agar diterima maksud dan permintaan ini demi mendukung Atlit kami selama
acara ini.
Demikian Surat permohonan ini kami buat agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat Kami,
Ketua plt KONI cab. Barito Kuala

SALEH
 Marabahan, 21 September 2017
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Bantuil
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Peminjaman Tenaga Perawat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) di Tabalong
dan pengiriman sejumlah Atlit Barito Kuala dalam acara tersebut dari tanggal 4 Oktober 2017 s.d.
15 Oktober 2017, kami atas nama KONI Barito Kuala mengharapkan peminjaman tenaga perawat;

Nama : Muhammad Fitri, AMK

SIP : 19791028 199903 1 002
Unit Kerja : Puskesmas Bantuil

Besar harapan kami agar diterima maksud dan permintaan ini demi mendukung Atlit kami selama
acara ini.
Demikian Surat permohonan ini kami buat agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat Kami,
Ketua plt KONI cab. Barito Kuala

SALEH
 DAFTAR AMPRAHAN OBATAN KEPERLUAN PORPROV 2017

NO NAMA OBAT SATUAN KUANTITAS

1 Acyclovir 400 mg Box 3
2 Albotyl Botol 3
3 Alluporinol Box 2
4 Ambroxol Box 3
5 Amoxicillin 500 mg Box 1
6 Antasida Syr Botol 10
7 Antasida Doen Tablet 50
8 Asam Mefenamat Box 2
9 Bethason Salep Tube 10
10 Bipplacenton Tube 10
11 Burnazine Tube 2
12 Captopril 25 mg Box 1
13 Cefadroxil 500 mg Box 1
14 Cefixim 100 mg Box 1
15 Ciprofloxacin 500 mg Box 1
16 CTM Box 1
17 Dexamethason Box 1
18 Domperidone 30 mg Box 2
19 Dulcolax tab Box 1
20 Fludane Box 1
21 Gentamicin Salep Kulit Tube 10
22 Ibu Proven 400 mg Box 1
23 ISDN Box 1
24 Miconazole Krim Tube 10
25 Metronidazole 500 mg Box 1
26 Neo Diatab Box 1
27 Omeprazole Box 2
28 Pantocain Botol 2
29 Paracetamol Box 1
30 Piroxicam 20 mg Box 1
31 Salbutamol 4 mg Box 1
32 Chlor Etil Spray Botol 5
33 Kassa Steril Box 10
34 Plester Verban 3