Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

Di RS PUSAT PERTAMINA

Jakarta Selatan

Periode 2 Juli – 20 Juli 2018

Disusun Oleh :

Inka Tri Astuti

21117102

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

JAKARTA

2018
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Inka Tri Astuti/21117102/2018
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN RENCANA HARIAN KEPALA TIM


RUANG STROKE UNIT RS. PUSAT PERTAMINA

Nama KaRu : Fuzi Azyyati


Nama Katim : Inka Tri Astuti
Jumlah PP : 2 (Anis Rusli & Maimunah)
Ruangan : SU (stroke Unit) Bed 1
Hari / Tanggal : Senin, 2 Juli 2018
Jumlah Pasien : 1 Orang (Tn. A)

Waktu Kegiatan Keterangan


07.00- Operan Pre conference:
14.00 Conference: 1. Mengikuti pre conference dengan Kepala Ruangan, Ka
WIB Pre/Post Tim, dan semua perawat pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari kepala ruangan tentang jumlah
pasien 1 orang, BOR 25%.
3. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan, Total Care 1
orang.
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA Kepala Ruangan: pembagian
tugas dan pasien masing-masing Ka Tim.
6. Menerima penjelasan fasilitas yang tersedia
7. Melakukan serah terima dari katim ke perawat pelaksana
untuk ruang SU dengan pasien 1 orang.
Tn. A usia 93 tahun dengan diagnosa stroke hemoragic,
pasien dr. Mochamad Pasha SpPD. Keadaan klien sedang,
kesadaran somnolen dengan GCS = E 2 M 5 V 2 , keluhan
utama klien adalah terjadi penuruan kesadaran. Terpasang
alat bantu napas opa. TB 170 cm, BB 70 kg, SpO2 98%,
TD: 165/88, Nadi: 92 x/menit, Suhu: 37,3ºC, RR:
30x/menit. Alergi terhadap trombo aspielt. Setelah di
lakukan CT Brain, terlihat adanya perdarahan pada batang
otak 92%. Terapi obat: Citicolin 500mg 2x1 IV, Manitol
125ml 3x1 IV, Transamin 500mg 2x1 IV, Vit K 10mg 3x1
IV,Ranitide 2ml 2x1 IV Pantoprazole 8mg/jam, Inhalasi
Combivent 3x1, Atorvastatin 1x1 PO, Sucralfate 3x1 PO,
Perdipine 0,75mg/jam

Masalah keperawatan:
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas jantung
b. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengan gangguan aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan
menelan, imobilisasi

Mendelegasik Tn. A usia 93 tahun dengan diagnosa stroke hemoragic,


an tindakan pasien dr. Mochamad Pasha SpPD
asuhan Perawat: Sr. Maimunah & Br. Anis Rusli
keperawatan
kepada
perawat
pelaksana
Rencana
Asuhan a. T Tn. A (93 thn) dengan diagnosa stroke hemoragic
Keperawatan Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
Data Fokus
DS: -

DO:
b. Ku: sedang
c. Kesadaran Somnolen GCS 9: E2M5V2
d. Klien tampak gelisah
e. Terpasang Opa
f. Tanda-tanda vital:
TD 165/88 mmHg
HR 92 x/ menit
RR 30 x/ menit
S 37,3° C
SpO2 98%
g. Klien tampak sesak
h. Ronchi (+), retraksi dada (+)
i. Klien mengalami penurunan reflek batuk
j. Sianosis
k. CRT ≥ 2/detik
l. Pernapasan cepat dan dangkal, irama tidak teratur

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas jantung

NOC
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria Hasil:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Dyspnea berkurang
c. Kemampuan beraktivitas meningkat
d. Tidak terjadi kelelahan

Intervensi (NIC):
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Periksa keadaan kulit (pucat/sianosis/diaphoresis)
c. Monitor urine output
d. Berikan posisi semi fowler
e. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat-obatan sesuai
indikasi

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan


dengan gangguan aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial

NOC
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3
x 24 jam, diharapkan Perfusi jaringan otak dapat tercapai
secara optimal.

Kriteria Hasil:
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
c. GCS 456
d. Pupil isokor, reflek cahaya (+)
e. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit,
suhu: 36-36,7 C, Pernafasan 16-20 kali permenit).
Intervensi (NIC):
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang
sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya
b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap 2 Jam.
d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak
jantung ( beri bantal tipis)
e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjunng
g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang


berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan
menelan, imobilisasi

NOC
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam Jalan nafas tetap efektif.

Kriteria Hasil:
a. Klien tidak sesak nafas
b. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan
c. Tidak retraksi otot bantu pernafasan
d. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

Intervensi (NIC):
a. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
b. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
c. Observasi pola dan frekuensi nafas
d. Auskultasi suara nafas
e. Lakukan fisioterapi nafas dan inhalasi sesuai dengan
keadaan umum klien
f. Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai indikasi

Supervisi Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan


sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan perawat
pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan keadaan
pasien.
Evaluasi Tn. A Bed 1 dengan Stroke Hemoragic
Asuhan Dx 1
Keperawatan S :-
O:
- Ku: sedang, kesadaran somnolon GCS 9= E2M5V2
- TD 155/82 mmHg
HR 86 x/ menit
RR 24 x/ menit
S 37° C
- Tidak terdapat sianosis
- Terpasang alat bantu napas opa
- Intake = 1000 ml, Output = 400 ml
- Klien nyaman dengan posisi semi fowler
- CRT ≥ 2dtk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1) Observasi tanda-tanda vital
2) Monitor urine output
3) Berikan posisi semi fowler
4) Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan obat-obatan
sesuai indikasi
Dx 2
S :-
O:
- Ku: sedang, kesadaran somnolon GCS 9= E2M5V2
- TD 155/82 mmHg
HR 86 x/ menit
RR 24 x/ menit
S 37° C
- Tidak terdapat sianosis
- Terpasang alat bantu napas opa
- Intake = 1000 ml, Output = 400 ml
- Klien nyaman dengan posisi semi fowler
- Klien gelisah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1) Observasi tanda-tanda vital
2) Berikan posisi semi fowler
3) Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan obat-obatan
neuroprotektor sesuai indikasi

Dx 3
S :-
O:
- Ku: sedang, kesadaran somnolon GCS 9= E2M5V2
- TD 155/82 mmHg
HR 86 x/ menit
RR 24 x/ menit
S 37° C
- Sesak berkurang
- Ronchi (+), retraksi dada (+)
- Klien mengalami penurunan reflek batuk
- Terpasang opa
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1) Rubah posisi klien setiap 2 jam sekali
2) Observasi frekuensi dan pola nafas
3) Auskultasi suara nafas
4) Lakukan fisioterapi dan inhalasi
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen sesuai
indikasi

Serah terima Tn. A usia 93 tahun dengan diagnosa stroke hemoragic,


operan pasien dr. Mochamad Pasha SpPD. Keadaan klien sedang,
kesadaran somnolen dengan GCS = E 2 M 5 V 2 , keluhan
utama klien adalah terjadi penuruan kesadaran. Terpasang
alat bantu napas opa. TB 170 cm, BB 70 kg, SpO2 98%,
TD: 165/88, Nadi: 92 x/menit, Suhu: 37,3ºC, RR:
30x/menit. Alergi terhadap trombo aspielt. Setelah di
lakukan CT Brain, terlihat adanya perdarahan pada batang
otak 92%. Terapi obat: Citicolin 500mg 2x1 IV, Manitol
125ml 3x1 IV, Transamin 500mg 2x1 IV, Vit K 10mg 3x1
IV,Ranitide 2ml 2x1 IV Pantoprazole 8mg/jam, Inhalasi
Combivent 3x1, Atorvastatin 1x1 PO, Sucralfate 3x1 PO,
Perdipine 0,75mg/jam
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Inka Tri Astuti/21117102/2018
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 02 Juli 2018
Tanggal Masuk : 30 Juni 2018
Ruang atau kelas : Lantai 3 SU ( Stroke Unit) Bed 1
Nomor Register : 309399
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

1) Identitas Klien
Nama Klien : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 93 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : S1
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan Pertamina
Alamat : Jalan Gongseng Raya RT: 007 RW: 006
Cijantung, Pasar Rebo Jakarta Timur
Sumber Biaya : Pribadi
Sumber Informasi : Keluarga
2) Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : terjadi penuruan kesadaran
2) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : Aktivitas
b) Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : +/- 10 menit
d) Upaya mengatasi : dibawa ke rumah sakit
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Alergi : Trombo Aspilet
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :


Tidak ada riwayat keluarga sebelumnya yang mengalami penyakit
serupa

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal 1 rumah

: Klien

: Meninggal
d. Riwayat psikososial dan spiritual :
Klien selalu sholat 5 waktu

3) Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 70 kg
2) Tinggi Badan : 170 cm
3) Keadaan Umum :( )Ringan (√ )Sedang
( )Berat
4) Pembesaran Kelenjar Getah Bening :(√)Tidak ( )Ya,
lokasi…
5) Tekanan Darah :165/88 mmHg
6) Nadi :92 x/menit
7) Frekuensi Napas :30 x/menit
8) Suhu Tubuh :37,30C

b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata :(√)Simetri ()
Asimetris
2) Kelopak mata :(√)Nomal ( )
Ptosis
3) Pergerakan bola mata :(√)Normal ( )
Abnormal
4) Konjungtiva :(√)Merah muda
( )Anemis ( )Sangat
Merah
5) Kornea :(√)Normal ( )
Keruh/berkabut ( )
Terdapat pendarahan
6) Sklera :( )Ikterik (√)
Anikterik
7) Pupil :(√)Isokor ( )
Anisokor ( )
Midriasis ( )Miosis
8) Otot-otot mata :(√)Tidak ada
Kelainan
( )Juling Keluar
( )Juling Ke dalam
( )Berasa diatas
9) Fungsi penglihatan :(√ )Baik ( )Kabur
()
Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang :Ada/Tidak Ada
11) Pemakaian kacamata atau lensa kontak :(√ )Tidak ( )Ya,
Jenis…

12) Reaksi terhadap cahaya :Baik/Tidak Baik

c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga :(√)Normal ( )
Tidak, Kanan/kiri…
2) Karakteristik Serumen (warna, konsistensi, bau) : Normal,
tidak berbau
3) Kondisi telinga tengah :(√ )Normal ( )
Kemerahan
( )Bengkak ( )
Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga :(√ )Tidak ( )
Ada,…
( )Darah, nanah dll
5) Perasaan penuh ditelinga :( )Ya (√ )
Tidak
6) Tinitus :( )Ya (√)Tidak
7) Fungsi pendengaran :(√)Normal ( )
Kurang ( )Tuli,
kanan/kiri…
8) Gangguan keseimbangan :(√)Tidak ( )
Ya,…
9) Pemakaian alat bantu :( )Ya (√)
Tidak

d. Sistem Wicara :( )Normal (√ )


Tidak Afasia
e. Sistem Pernapasan
1) Jalan Nafas :( )Bersih (√ )
Ada sumbatan
2) Pernapasan :( )Tidak sesak (√ )
Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernapasan :(√ )Ya ( )
Tidak
4) Frekuensi : 30 x/menit
5) Irama : (√)Teratur ( )Tidak
teratur
6) Jenis pernapasan :(Spontan, Kusmaull,
Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( )Dalam (√)
Dangkal
8) Batuk sputum : ( )Tidak ( √)Ya…
(Produksi/Tidak)
9) Palpasi dada : Normal/Tidak
10) Perkusi dada : Normal/Tidak
11) Suara napas : ( )Vesikuler (√)
Ronkhi
( )Wheezing ( )
Rales
12) Nyeri saat bernapas : Ya/Tidak
f. Sistem kardiovaskuler
1) Sistem perifer
a) Nadi 90 x/menit : Irama : (√ )Teratur (
) Tidak teratur
Denyut : ( )Lemah (√ )
Kuat
b) Tekanan Darah : 165/88mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( )Ya (√)
Tidak
Kiri : ( )Ya (√)
Tidak
d) Temperatur kulit : (√)Hangat ( )
Dingin
e) Warna Kulit : ( )Pucat (√)Cyanosis
( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : >2 detik
g) Edema : ( )Ya,... (√)
Tidak
( )Tungkai atas ( )
Tungkai bawah ( )
Periorbital ( )
Muka ( )Skrotalis
( ) Anasarka
2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical : 92x/menit
b) Irama : ( √)Teratur ( )
Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( )Murmur ( )
Gallop
d) Sakit dada : ( )Ya (√) Tidak
g. Gangguan Hematologi
1) Pucat : (√) Tidak ( )Ya
2) Perdarahan : (√)Tidak ( )Ya
( ) Ptechie ( )
Purpura ()
Mimisan ()
Pendarahan gusi ( )
Echimosis

h. Sistem saraf pusat


1) Keluhan sakit kepala : (Vertigo/migran/dll)
2) Tingkat kesadaran : () Compos mentis
(√ ) Somnolen
3) GCS (Glasgow come scale) : E: 2 M: 5 V: 2
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ()Tidak (√ )Ya
( ) Muntah proyektil
( )Nyeri kepala hebat
(√)penurunan
kesadaran
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( )Pelo
( ) Mulut moncong
( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/
kesemutan
( ) Kelumpuhan
Ekstremitas
(kanan.kiri,atas,bawah)

6) Pemeriksaan reflek
a) Reflek fisiologis : (√)Normal ( )
Tidak...
b) Reflek Patologis : (√)Tidak ( )
Ya...

i. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut
a) Gigi : ( )Caries (√)
Tidak
b) Penanggung gigi palsu : (√ )Ya ()
Tidak
c) Stomatis : ( )Ya (√)
Tidak
d) Lidah kotor : ( )Ya (√)
Tidak
e) Salifa : (√ )Normal ( )
Abnormal
f) Muntah : (√ )Tidak ( )
Ya,...
2) Nyeri daerah perut :( ) Ya,... (√)
Tidak
3) Bising usus : 10x/menit
4) Diare atau Konstipasi : (√)Tidak ( )
Ya,...
5) Hepar : ( ) Teraba (√)
Tidak Teraba
6) Abdomen : (√) Lembek ( )
Kembung ( )
Acites ( ) Distensi

j. Sistem endokrin
1) Pemeriksaan kelenjar tiroid : (√)Tidak ( )Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( )Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( )Ya (√)
Tidak
( ) Poliuri ( )
Polidipsi ( )
Poliphagi
3) Luka gangren : (√ )Tidak ( )Ya,
lokasi...

k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 1000 ml;
Output 400 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ()
Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( )
Nocturia ( )
Inkontinensia ( )
Anuria
2) Warna BAK : (√)Kuning jernih ( )
Kuning kental/coklat
( ) Merah ( )
Putih
3) Distensi kandung kemih : ( )Ya (√)
Tidak
4) Keluhan sakit pinggang : ( )Ya (√)
Tidak

l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : ( √)Elastis ( )
Tidak elastis
2) Temperatur kulit : (√ )Hangat ( )
Dingin
3) Warna kulit : ( )Pucat (√ )
Sianosis
Keadaan : ( √)Baik ( )Lesi
( )Ulkus
4) Kelainan : ( √)Tidak ( )Ya,
jenis ...
5) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : ( )Bengkak (√
)Tidak
6) Keadaan rambut : - Tekstur : (√ )Baik (
) Tidak
( )
Alopesia
- Kebersihan:(√)Ya
( )
Tidak,...

m. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( )Ya (√)
Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( )Ya (√)
Tidak
3) Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Kontraktur ( )
Bengkak
4) Keadaan tonus otot : (√ )Baik( )Hipotoni
( )Hipertoni ( )
Atoni
4) Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah: Lab,
Radiologi, Endoskopi dll)

Pemeriksaan Laboratorium (30 Mei 2018)


Kimia
Elektrolit-3
Natrium (Na) 147 mEq/L N = 135 – 153
Kalium (K) 3,3 mEq/L N = 3,5 – 5,1
Klorida (Cl) 97 mEq/L N = 98 – 109
Kalsium (Ca) 9,9 mEq/L N = 8,5 – 10,5
Magnesium (Mg) 2,0 mg/dL N = 1,5 – 2,5

Hemotologi
Hemoglobin (Hb) 16,5 g/dL N = 11,7 – 15,5
Hematokrit (Ht) 48% N = 35 – 47 %
Leukosit 19,2 u/L N = 3,6 – 11
Trombosit 136 u/L N = 150 - 440

CK – CKMB N = 3,5 – 5,2


CK – MB 26 u/L N = <24
LDH 557u/L N = 240- 480

5) Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)


Citicolin 500mg 2x1 IV, Manitol 125ml 3x1 IV, Transamin 500mg 2x1 IV,
Vit K 10mg 3x1 IV,Ranitide 2ml 2x1 IV Pantoprazole 8mg/jam, Inhalasi
Combivent 3x1, Atorvastatin 1x1 PO, Sucralfate 3x1 PO, Perdipine
0,75mg/jam
DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
- Ku: sedang
- Kesadaran Somnolen GCS 9:
E2M5V2
- Klien tampak gelisah
- Terpasang Opa
- Tanda-tanda vital:
TD 165/88 mmHg
HR 92 x/ menit
RR 30 x/ menit
S 37,3° C
SpO2 98%
- Klien tampak sesak
- Ronchi (+), retraksi dada (+)
- Klien mengalami penurunan reflek
batuk
- Sianosis
- CRT ≥ 2/detik
- Pernapasan cepat dan dangkal,
irama tidak teratur
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Ds:- Penurunan curah Perubahan
Do: jantung kontraktilitas
- Ku: sedang jantung
- Kesadaran
Somnolen GCS 9:
E2M5V2
- Tanda-tanda vital:
TD 165/88 mmHg
HR 92 x/ menit
RR 30 x/ menit
S 37,3° C
SpO2 98%
- Sianosis
- CRT ≥ 2/detik

2. Ds: - Gangguan perfusi Peningkatan


Do: jaringan cerebral tekanan
- Ku: sedang intrakranial
- Kesadaran
Somnolen GCS 9:
E2M5V2
- Tanda-tanda vital:
TD 165/88 mmHg
HR 92 x/ menit
RR 30 x/ menit
S 37,3° C
SpO2 98%
- Sianosis
- CRT ≥ 2/detik
- Klien tampak
gelisah

3. Ds: - Ketidakefektifan Menurunnya


Do: bersihan jalan nafas refleks batuk dan
- Tanda-tanda vital: menelan,
TD 165/88 mmHg imobilisasi
HR 92 x/ menit
RR 30 x/ menit
S 37,3° C
SpO2 98%
- Klien tampak sesak
- Ronchi (+), retraksi
dada (+)
- Klien mengalami
penurunan reflek
batuk
- Pernapasan cepat
dan dangkal, irama
tidak teratur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal
No Nama Jelas
(P & E) Ditemukan Teratasi
1. Penurunan curah jantung
Inka Tri
b.d perubahan 2 Juli 2018 4 Juli 2018
Astuti
kontraktilitas jantung
2. Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
gangguan aliran darah Inka Tri
2 Juli 2018 4 Juli 2018
sekunder akibat Astuti

peningkatan tekanan
intracranial

3. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan
Inka Tri
menurunnya refleks 2 Juli 2018 4 Juli 2018
Astuti
batuk dan menelan,
imobilisasi
RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa Keperawatan Paraf


Tanggal No NOC NIC
(PES) Nama Jelas
02 Juli 1. Penurunan curah jantung b.d NOC NIC Inka Tri Astuti
2018 perubahan kontraktilitas Tujuan: setelah dilakukan a. Observasi tanda-tanda
jantung ditandai dengan: tindakan keperawatan vital
Klien mengalami sesak selama 3x24 jam tidak b. Periksa keadaan kulit
napas, kesadaran: somnolen, terjadi penurunan curah klien
keadaan umum: sedang, jantung (pucat/sianosis/diafore
klien terpasang oksige, sis)
sianosis, CRT > 2dtk KH: c. Monitoring urine
TD = 165/88 mmHg a. Tanda-tanda vital output
HR = 92 x/menit dalam batas normal. d. Berikan posisi semi
RR = 30 x/menit b. Sesak napas berkurang fowler
Suhu = 37,3 0C c. Keampuan beraktivitas e. Kolaborasi pemberian
meningkat. oksigen dan obat-
d. Tidak terjadi kelelahan obatan sesuai indikasi.
02 Juli 2. Gangguan perfusi jaringan NOC NIC Inka Tri Astuti
2018 cerebral berhubungan Tujuan: Setelah diberikan
a. Berikan penjelasan
dengan gangguan aliran asuhan keperawatan
kepada keluarga klien
darah sekunder akibat selama 3 x 24 jam,
tentang sebab-sebab
peningkatan tekanan diharapkan Perfusi
peningkatan TIK dan
intracranial ditandai dengan: jaringan otak dapat
akibatnya
Klien mengalami sesak tercapai secara optimal.
b. Anjurkan kepada klien
napas, kesadaran: somnolen,
untuk bed rest total
keadaan umum: sedang, KH:
c. Observasi dan catat
klien terpasang oksigen, a. Klien tidak gelisah
tanda-tanda vital dan
sianosis, CRT > 2dtk, klien b. Tidak ada keluhan
kelainan tekanan
tampak gelisah nyeri kepala, mual,
intrakranial tiap 2 Jam.
TD = 165/88 mmHg kejang.
d. Berikan posisi kepala
HR = 92 x/menit c. GCS 456
lebih tinggi 15-30
RR = 30 x/menit d. Pupil isokor, reflek
dengan letak jantung (
Suhu = 37,3 0C cahaya (+)
beri bantal tipis)
e. Tanda-tanda vital
e. Anjurkan klien untuk
normal(nadi : 60-100
kali permenit, suhu: menghindari batuk dan
36-36,7 C, Pernafasan mengejan berlebihan
16-20 kali permenit). f. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi
pengunjunng
g. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam
pemberian obat
neuroprotektor

02 Juli 3. Ketidakefektifan bersihan NOC NIC Inka Tri Astuti


2018 jalan nafas yang Tujuan: Setelah dilakukan a. Rubah posisi tiap 2
berhubungan dengan tindakan keperawatan jam sekali
menurunnya refleks batuk selama 2x24 jam Jalan b. Berikan intake yang
dan menelan, imobilisasi nafas tetap efektif. adekuat (2000 cc per
ditandai dengan : Klien hari)
tampak sesak, Ronchi (+), KH: c. Observasi pola dan
retraksi dada (+), Klien a. Klien tidak sesak nafas frekuensi nafas
mengalami penurunan reflek b. Tidak terdapat ronchi, d. Auskultasi suara nafas
batuk, Pernapasan cepat dan wheezing ataupun e. Lakukan fisioterapi
dangkal, irama tidak teratur suara nafas tambahan nafas dan inhalasi
TD = 165/88 mmHg c. Tidak retraksi otot sesuai dengan keadaan
HR = 92 x/menit bantu pernafasan umum klien
RR = 30 x/menit d. Pernafasan teratur, RR f. Kolaborasi pemberian
Suhu = 37,3 0C 16-20 x per menit terapi oksigen sesuai
indikasi