Di RS PUSAT PERTAMINA
Jakarta Selatan
Disusun Oleh :
21117102
JAKARTA
2018
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Inka Tri Astuti/21117102/2018
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan
Masalah keperawatan:
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas jantung
b. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengan gangguan aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan
menelan, imobilisasi
DO:
b. Ku: sedang
c. Kesadaran Somnolen GCS 9: E2M5V2
d. Klien tampak gelisah
e. Terpasang Opa
f. Tanda-tanda vital:
TD 165/88 mmHg
HR 92 x/ menit
RR 30 x/ menit
S 37,3° C
SpO2 98%
g. Klien tampak sesak
h. Ronchi (+), retraksi dada (+)
i. Klien mengalami penurunan reflek batuk
j. Sianosis
k. CRT ≥ 2/detik
l. Pernapasan cepat dan dangkal, irama tidak teratur
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas jantung
NOC
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria Hasil:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Dyspnea berkurang
c. Kemampuan beraktivitas meningkat
d. Tidak terjadi kelelahan
Intervensi (NIC):
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Periksa keadaan kulit (pucat/sianosis/diaphoresis)
c. Monitor urine output
d. Berikan posisi semi fowler
e. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat-obatan sesuai
indikasi
NOC
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3
x 24 jam, diharapkan Perfusi jaringan otak dapat tercapai
secara optimal.
Kriteria Hasil:
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
c. GCS 456
d. Pupil isokor, reflek cahaya (+)
e. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit,
suhu: 36-36,7 C, Pernafasan 16-20 kali permenit).
Intervensi (NIC):
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang
sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya
b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap 2 Jam.
d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak
jantung ( beri bantal tipis)
e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjunng
g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
NOC
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil:
a. Klien tidak sesak nafas
b. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan
c. Tidak retraksi otot bantu pernafasan
d. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
Intervensi (NIC):
a. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
b. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
c. Observasi pola dan frekuensi nafas
d. Auskultasi suara nafas
e. Lakukan fisioterapi nafas dan inhalasi sesuai dengan
keadaan umum klien
f. Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai indikasi
Dx 3
S :-
O:
- Ku: sedang, kesadaran somnolon GCS 9= E2M5V2
- TD 155/82 mmHg
HR 86 x/ menit
RR 24 x/ menit
S 37° C
- Sesak berkurang
- Ronchi (+), retraksi dada (+)
- Klien mengalami penurunan reflek batuk
- Terpasang opa
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1) Rubah posisi klien setiap 2 jam sekali
2) Observasi frekuensi dan pola nafas
3) Auskultasi suara nafas
4) Lakukan fisioterapi dan inhalasi
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen sesuai
indikasi
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 02 Juli 2018
Tanggal Masuk : 30 Juni 2018
Ruang atau kelas : Lantai 3 SU ( Stroke Unit) Bed 1
Nomor Register : 309399
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
1) Identitas Klien
Nama Klien : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 93 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : S1
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan Pertamina
Alamat : Jalan Gongseng Raya RT: 007 RW: 006
Cijantung, Pasar Rebo Jakarta Timur
Sumber Biaya : Pribadi
Sumber Informasi : Keluarga
2) Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : terjadi penuruan kesadaran
2) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : Aktivitas
b) Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : +/- 10 menit
d) Upaya mengatasi : dibawa ke rumah sakit
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Alergi : Trombo Aspilet
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 rumah
: Klien
: Meninggal
d. Riwayat psikososial dan spiritual :
Klien selalu sholat 5 waktu
3) Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 70 kg
2) Tinggi Badan : 170 cm
3) Keadaan Umum :( )Ringan (√ )Sedang
( )Berat
4) Pembesaran Kelenjar Getah Bening :(√)Tidak ( )Ya,
lokasi…
5) Tekanan Darah :165/88 mmHg
6) Nadi :92 x/menit
7) Frekuensi Napas :30 x/menit
8) Suhu Tubuh :37,30C
b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata :(√)Simetri ()
Asimetris
2) Kelopak mata :(√)Nomal ( )
Ptosis
3) Pergerakan bola mata :(√)Normal ( )
Abnormal
4) Konjungtiva :(√)Merah muda
( )Anemis ( )Sangat
Merah
5) Kornea :(√)Normal ( )
Keruh/berkabut ( )
Terdapat pendarahan
6) Sklera :( )Ikterik (√)
Anikterik
7) Pupil :(√)Isokor ( )
Anisokor ( )
Midriasis ( )Miosis
8) Otot-otot mata :(√)Tidak ada
Kelainan
( )Juling Keluar
( )Juling Ke dalam
( )Berasa diatas
9) Fungsi penglihatan :(√ )Baik ( )Kabur
()
Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang :Ada/Tidak Ada
11) Pemakaian kacamata atau lensa kontak :(√ )Tidak ( )Ya,
Jenis…
c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga :(√)Normal ( )
Tidak, Kanan/kiri…
2) Karakteristik Serumen (warna, konsistensi, bau) : Normal,
tidak berbau
3) Kondisi telinga tengah :(√ )Normal ( )
Kemerahan
( )Bengkak ( )
Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga :(√ )Tidak ( )
Ada,…
( )Darah, nanah dll
5) Perasaan penuh ditelinga :( )Ya (√ )
Tidak
6) Tinitus :( )Ya (√)Tidak
7) Fungsi pendengaran :(√)Normal ( )
Kurang ( )Tuli,
kanan/kiri…
8) Gangguan keseimbangan :(√)Tidak ( )
Ya,…
9) Pemakaian alat bantu :( )Ya (√)
Tidak
6) Pemeriksaan reflek
a) Reflek fisiologis : (√)Normal ( )
Tidak...
b) Reflek Patologis : (√)Tidak ( )
Ya...
i. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut
a) Gigi : ( )Caries (√)
Tidak
b) Penanggung gigi palsu : (√ )Ya ()
Tidak
c) Stomatis : ( )Ya (√)
Tidak
d) Lidah kotor : ( )Ya (√)
Tidak
e) Salifa : (√ )Normal ( )
Abnormal
f) Muntah : (√ )Tidak ( )
Ya,...
2) Nyeri daerah perut :( ) Ya,... (√)
Tidak
3) Bising usus : 10x/menit
4) Diare atau Konstipasi : (√)Tidak ( )
Ya,...
5) Hepar : ( ) Teraba (√)
Tidak Teraba
6) Abdomen : (√) Lembek ( )
Kembung ( )
Acites ( ) Distensi
j. Sistem endokrin
1) Pemeriksaan kelenjar tiroid : (√)Tidak ( )Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( )Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( )Ya (√)
Tidak
( ) Poliuri ( )
Polidipsi ( )
Poliphagi
3) Luka gangren : (√ )Tidak ( )Ya,
lokasi...
k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 1000 ml;
Output 400 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ()
Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( )
Nocturia ( )
Inkontinensia ( )
Anuria
2) Warna BAK : (√)Kuning jernih ( )
Kuning kental/coklat
( ) Merah ( )
Putih
3) Distensi kandung kemih : ( )Ya (√)
Tidak
4) Keluhan sakit pinggang : ( )Ya (√)
Tidak
l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : ( √)Elastis ( )
Tidak elastis
2) Temperatur kulit : (√ )Hangat ( )
Dingin
3) Warna kulit : ( )Pucat (√ )
Sianosis
Keadaan : ( √)Baik ( )Lesi
( )Ulkus
4) Kelainan : ( √)Tidak ( )Ya,
jenis ...
5) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : ( )Bengkak (√
)Tidak
6) Keadaan rambut : - Tekstur : (√ )Baik (
) Tidak
( )
Alopesia
- Kebersihan:(√)Ya
( )
Tidak,...
m. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( )Ya (√)
Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( )Ya (√)
Tidak
3) Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Kontraktur ( )
Bengkak
4) Keadaan tonus otot : (√ )Baik( )Hipotoni
( )Hipertoni ( )
Atoni
4) Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah: Lab,
Radiologi, Endoskopi dll)
Hemotologi
Hemoglobin (Hb) 16,5 g/dL N = 11,7 – 15,5
Hematokrit (Ht) 48% N = 35 – 47 %
Leukosit 19,2 u/L N = 3,6 – 11
Trombosit 136 u/L N = 150 - 440
peningkatan tekanan
intracranial
3. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan
Inka Tri
menurunnya refleks 2 Juli 2018 4 Juli 2018
Astuti
batuk dan menelan,
imobilisasi
RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)