TINJAUAN PUSTAKA

REMISI DAN REKOVERI

PADA PENDERITA SKIZOFRENIA

Oleh :
Elisabet Citra Dewi

Pembimbing :
Erikavitri Yulianti

DEPARTEMEN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK. UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2015

Dibacakan di Ruang Pertemuan Loka Widya Utama

Hari Senin, 16 Februari 2015, Pukul 13.00 WIB

i
 ABSTRAK
Skizofrenia merupakan suatu kumpulan gejala dengan manifestasi klinis yang
bervariasi antar indvidu yang meliputi gejala positif, gejala negatif dan gejala
kognitif yang berlangsung selama 1 bulan atau lebih serta ada perubahan yang
konsisten dan bermakna yang mengganggu diri dan lingkungan. Perjalanan klinis
skizofrenia bersifat kronis yang dapat terbagi menjadi fase premorbid, fase
prodromal, fase akut, fase stabil dan fase stabilisasi. Hasil akhir dari skizofrenia
bervariasi, mulai dari rekoveri, remisi, berkelanjutan, terjadi deteorisasi hingga
meninggal. Remisi adalah suatu kondisi hilang atau berkurang hingga intensitas
yang sangat minimal dari gejala positif, gejala negatif dan gejala umum yang
spesifik dalam jangka waktu 6 bulan. Tujuan dari penatalaksanaan remisi adalah
mengurangi gejala klinis yang ada dengan mengoptimalkan tatalaksana
psikofarmaka. Rekoveri merupakan suatu kondisi di mana penderita skizofrenia
telah mengalami perbaikan gejala klinis, disertai pulihnya fungsi kognitif, sosial,
pekerjaan dan mampu berpartisipasi penuh di lingkungan serta telah berlangsung
selama 2 tahun. Penatalaksanaan rekoveri bersifat holistik dengan
mengoptimalkan intervensi psikososial dan tetap mempertahankan tatalaksana
psikofarmaka dengan dosis rumatan, sehingga dapat mengontrol kondisi gejala
psikotik yang dialami dan memfasilitasi partisipasi penderita skizofrenia dalam
perawatan psikososial.
Kata kunci : skizofrenia, remisi, rekoveri

ABSTRACT

Schizophrenia is a chronic syndrome with varying clinical manifestations such as

positive symptoms, negative symptoms and cognitive symptoms occurs for at least
1 month and there is a consistent and meaningful changes that interfere themselves
and the environment. The clinical course of chronic schizophrenia can be divided
into premorbid, prodromal, acute, stable and stabilization phase. The outcome of
schizophrenia varies, ranging from recovery, remission, deteriorated to death.
Remission is a condition of decreasing or reducing to a very minimum intensity of
the symptoms within 6 months duration. The aim of the management of remission
is to reduce existing clinical symptoms by optimizing the pharmacotherapy.
Recovery is a condition in which the schizophrenia patients have achieved
remission, and accompanied by the recovery of cognitive function, social fuction,
vocational function and able to fully participate in the interpersonal relationship
for 2 years. The management of recovery is holistic, by optimizing the
psychosocial intervention and retaining pharmacotherapy with a maintenance
dose, so it can control the psychotic symptoms and facilitate patient’s participation
in psychosocial care.
Keywords: schizophrenia, remission, recovery

ii
 DAFTAR ISI

Halaman judul .................................................................................................. i

............................................................................................................

Abstrak ii
Daftar Isi...........................................................................................................
iii
Daftar Tabel .....................................................................................................
v

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 1

BAB 2 SKIZOFRENIA ................................................................................. 3

2.1 Definisi ....................................................................................... 3

2.2 Epidemiologi ............................................................................... 3
2.2.1. Epidemiologi Gangguan Skizofrenia di Dunia ................ 4
2.2.2. Epidemiologi Gangguan Skizofrenia di Indonesia .......... 4
2.3 Etiologi dan Faktor Risiko .......................................................... 4
2.4 Gejala Klinis Skizofrenia ............................................................ 5
2.4.1. Gejala positif ..................................................................... 5
2.4.2. Gejala negatif .................................................................... 5
2.5 Teori Neurokimiawi .................................................................... 6
2.6 Kriteria Diagnosis ....................................................................... 7
2.6.1. Menurut PPDGJ III ........................................................... 7
2.6.2. Menurut DSM-5 ................................................................ 9
2.7 Jenis skizofrenia .......................................................................... 10
2.8 Penatalaksanaan skizofrenia ....................................................... 10
2.8.1 Terapi Biologik ............................................................... 11
2.8.2 Intervensi Psikososial ...................................................... 11
BAB 3 TAHAPAN DAN PERJALANAN KLINIS GANGGUAN

SKIZOFRENIA ................................................................................. 13
3.1 Tahapan gangguan skizofrenia ................................................... 13
3.1.1 Fase premorbid ................................................................ 13
3.1.2 Fase prodromal ................................................................ 13
3.1.3 Fase psikotik .................................................................. 14
3.1.4 Fase stabilisasi................................................................. 14
3.1.5 Fase stabil ........................................................................ 14
3.2 Perjalanan klinis gangguan skizofrenia ...................................... 15
3.3 Domain dari outcome .................................................................. 16
3.3.1. Domain yang dinilai secara obyektif .............................. 16
3.3.1.1 Clinical outcome ................................................. 16
3.3.1.2. Functional outcome............................................ 17
3.3.1.2.1. Fungsi sosial ........................................ 17
3.3.1.2.2. Fungsi pekerjaan ................................. 17
3.3.1.2.3. Fungsi kemandirian ............................. 18

iii
 3.3.1.3. Fungsi kognitif..............................................................18
3.3.2.Ruang lingkup yang dinilai secara subyektif 18
3.3.2.1. Kepuasan subyektif 18
3.3.2.2. Rasa nyaman dan sejahtera 19
3.4. Kematian.......................................................................................................19
3.5. Faktor yang berhubungan dengan prognosis 19
3.5.1. Faktor prognostik klinis 20
3.5.2. Faktor prognostik lingkungan 22

BAB 4 KONSEP REMISI PADA PENDERITA SKIZOFRENIA.......................24

4.1 Batasan 24
4.2 Prevalensi remisi 24
4.3 Psikometri remisi 24
4.3.1. Kriteria psikometri untuk mengukur remisi 24
4.3.2. Jenis psikometri untuk mengukur remisi 25
4.4. Kriteria diagnosis remisi 26
4.5. Klasifikasi remisi 26
4.6. Penatalaksanaan remisi 28
4.6.1. Tujuan penatalaksanaan 28
4.6.2. Pemilihan penatalaksanaan 28
4.6.2.1. Terapi psikofarmaka 28
4.6.2.2. Intervensi psikososial30

BAB 5 KONSEP REKOVERI PADA PENDERITA SKIZOFRENIA..............31

5.1. Batasan...........................................................................................................31
5.2. Prevalensi rekoveri 32
5.3. Psikometri rekoveri 32
5.3.1. Global Assestment Functioning Scale......................................32
5.3.2. WHO Dissability Asssestment Scale 33
5.3.3. Levenstein Klein-Pollack Scale 33
5.3.4. Social and Occupational Functioning scale 33
5.3.5. Personal and Social Performance 34
5.4. Kriteria diagnosis 34
5.5. Faktor yang mempengaruhi rekoveri 35
5.6. Penatalaksanaan rekoveri36
5.6.1. Tujuan penatalaksanaan 36
5.6.2. Pemilihan penatalaksanaan 37
5.6.2.1. Intervensi psikososial37
5.6.2.1.1. Pelatihan ketrampilan sosial 37
5.6.2.1.2. Cognitive behavioural therapy 38
5.6.2.1.3. Terapi remediasi kognitif 39
5.6.2.1.4. Social Cognition Training 40
5.6.2.2. Terapi psikofarmaka 40

BAB 6 RINGKASAN......................................................................................................40

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................42

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 : Kriteria Remisi menurut Konsensus Remisi pada Skizofrenia...........27

Tabel 2 : Pemilihan obat antipsikotika..........................................................................29

v
 1

REMISI DAN REKOVERI PADA PENDERITA SKIZOFRENIA

Elisabet Citra Dewi *
Erikavitri Yulianti **

BAB 1
PENDAHULUAN

Skizofrenia adalah suatu bentuk gangguan jiwa berat yang mengenai 7 dari
1000 populasi orang dewasa, terutama pada kelompok usia 15-35 tahun.
Gangguan ini jarang muncul pada masa anak-anak, dengan angka kejadian 4-10
kasus diantara 10.000 anak. Meskipun insidennya rendah yaitu hanya sekitar
0,03%, tetapi angka prevalensi skizofrenia cukup tinggi. Hal ini dikarenakan
kronisitas dari perjalanan penyakit ini (WHO 2014).
Skizofrenia ditemukan pada seluruh lapisan masyarakat dan hampir di
semua area geografis, termasuk di Indonesia. Sebuah studi menyebutkan bahwa
perkiraan nilai tengah dari prevalensi skizofrenia adalah 4.6 per 1000 orang,
dengan risiko terjadinya skizofrenia seumur hidup adalah sekitar 0,3% - 0,7%
(American Psychiatry Association 2013).
Kronisitas gangguan skizofrenia merupakan salah satu faktor yang perlu
dipertimbangkan dalam penatalaksanaan. Selama bertahun-tahun, skizofrenia telah
dipandang sebagai suatu penyakit kronis dengan sedikit atau tidak ada harapan
untuk sembuh. Perbaikan dari gejala skizofrenia sering kali dipandang sebagai
kesalahan diagnosis (Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al. 2005).
Hampir semua penderita skizofrenia kronis mengalami kekambuhan berulang kali
yang mengakibatkan defisit ketrampilan personal dan vokasional (Fleischhacker
WW, Eerdekens M, Karcher K et al. 2003).

* Dokter umum, peserta PPDS I Ilmu Kedokteran Jiwa Depatemen/SMF Ilmu Penyakit
Jiwa FK Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
* Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa/Psikiater, Staf pengajar pada Depatemen/SMF Ilmu
Penyakit Jiwa FK Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya
 2

Data di atas tidak membuat penanganan gangguan skizofrenia menjadi

lebih baik. Kenyataan yang ada di lapangan menunjukan lebih dari 80% penderita
skizofrenia, termasuk yang berada di Indonesia tidak diobati dan tidak tertangani
dengan optimal, baik oleh keluarga maupun tim medis. Banyak penderita
skizofrenia dibiarkan berada di jalan-jalan, bahkan ada pula yang dipasung oleh
keluarga. Di masa depan, kondisi seperti ini akan menyebabkan terjadinya
peningkatan jumlah penderita skizofrenia dari waktu ke waktu (Kusumawardhani
AA 2014).
Dengan kemajuan di bidang kedokteran dalam beberapa dekade terakhir,
dikatakan apabila penderita skizofrenia datang berobat dalam tahun pertama
setelah serangan pertama, maka kira-kira sepertiga dari populasi skizofrenia akan
sembuh sempurna (full remission atau rekoveri). Sepertiga yang lain dapat
kembali ke masyarakat, meskipun ada gejala sisa, sehingga penderita tersebut
masih harus mendapatkan pengobatan (social rekoveri), sedangkan sepertiga
sisanya, tidak dapat berfungsi di dalam masyarakat dan menuju kepada
kemunduran mental (Maramis WF & Maramis AA 2009).
Hasil studi SOHO (Schizophrenia Outpatient Health Outcome) pada 6
regio di 5 benua yang melibatkan 11078 peserta, menunjukkan hasil 66,1%
penderita skizofrenia mencapai remisi, dan hanya 25,4% yang mencapai rekoveri
(Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. 2011), sedangkan hasil studi WHO
menunjukan bahwa 63% dari penderita skizofrenia di negara berkembang
mengalami remisi, dan hanya 16% mengalami rekoveri. Namun, di negara
berkembang 37% penderita skizofrenia mengalami remisi dan 42% mengalami
rekoveri. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa faktor sosial, kultural dan
biologi berpengaruh secara bermakna terhadap tingkat keparahan penderita
skizofrenia (Jablensky A 2000).
 3

BAB 2
SKIZOFRENIA

2.1. Definisi
Skizofrenia adalah suatu sindroma klinis dari variabel psikopatologi yang
melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi dan aspek-aspek lain dari perilaku
yang manifestasinya bervariasi (Sadock BJ, Sadock VA dan Kaplan HI 2007).
Skizofrenia merupakan suatu gangguan yang diakibatkan oleh
abnormalitas pada salah satu atau lebih dari lima domain, yaitu delusi, halusinasi,
disorganisasi dalam pikiran dan percakapan, disorganisasi atau abnormalitas
perilaku (termasuk katatonik) dan adalnya gejala-gejala negatif (DSM-5 2013).
Menurut PPDGJ III, gangguan skizofrenia merupakan sindrom dengan
variasi penyebab dan perjalananan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada
umumnya, ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran
yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian (Departemen
Kesehatan RI 1993).

2.2. Epidemiologi
Dari hasil penelitian besar di Amerika Serikat, Eropa dan Australia,
tentang prevalensi gangguan jiwa didapatkan penurunan dari prevalensi
skizofrenia pada 1 dekade terakhir (Sadock BJ, Sadock VA dan Kaplan HI 2007).
Pada negara maju, prevalensi gangguan ini lebih besar di pusat kota yang
padat daripada di pedesaan. Hal ini dapat dikarenakan individu dengan gejala
skizofrenia mempunyai ketidakmampuan bersosialisasi, sehingga jatuh ke arah
kelompok sosial miskin di daerah perkotaan yang kumuh. Penemuan terbaru
berpendapat bahwa individu yang lahir dan dibesarkan di kota mempunyai risiko
yang lebih besar untuk menderita skizofrenia. Prevalensi penderita skizofrenia
pada pria dan wanita hampir seimbang, hanya saja onset pada pria lebih muda bila
dibandingkan wanita. Hal ini mungkin disebabkan karena pada wanita adanya
 4

hormon estrogen sebagai faktor proteksi. Onset pada pria adalah 10-25 tahun,
sedangkan pada wanita 25-35 tahun (Sadock BJ, Sadock VA dan Kaplan HI,
2007).

2.2.1. Epidemiologi Gangguan Skizofrenia di Dunia

Sebuah studi sistematik dari 188 studi di 46 negara, menyebutkan bahwa
antara tahun 1965 dan 2002, menyebutkan bahwa perkiraan nilai tengah dari
prevalensi skizofrenia adalah 4.6 per 1000 orang, dengan risiko terjadinya
skizofrenia seumur hidup adalah sekitar 0,3% - 0,7% (DSM-5 2013).

2.2.2. Epidemiologi Gangguan Skizofrenia di Indonesia

Berdasarkan hasil Riskesdas 2013 di Indonesia, ditemukan bahwa
prevalensi psikosis tertinggi berada di Daerah Istimewa Jogjakarta dan Aceh, yaitu
sebesar 2,7% pada masing-masing daerah, sedangkan prevalensi psikosis terendah
di Kalimantan Barat, yaitu sebesar 0,7%. Adapun prevalensi gangguan jiwa berat
nasional adalah sebesar 1,7 per mil (Badan Litbang Kemenkes RI 2013).

2.3. Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi dari skizofrenia belum diketahui dengan pasti, tetapi disimpulkan
bahwa skizofrenia merupakan gangguan multifaktorial. Dengan berkembangnya
waktu, maka etiologi skizofrenia terdiri dari berbagai macam penyebab yaitu
aspek biologi (sistem neurotransmitter, anatomi dan histologi otak), psikososial
dan psikoanalisis dan lain sebagainya (Saddock BJ, Saddock BJ dan Kaplan HI
2007). Beberapa faktor lain dapat menjadi faktor risiko terjadinya skizofrenia
seperti lingkungan (misalnya musim waktu kelahiran), genetik. Faktor genetik
mempunyai kontribusi yang kuat dalam risiko terjadinya skizofrenia, meskipun
banyak juga gangguan psikotik yang terjadi tanpa adanya riwayat keluarga.
Komplikasi kehamilan dan persalinan dengan hipoksia dan peningkatan usia ayah
juga berhubungan dengan peningkatan risiko skizofrenia. Gangguan pada masa
prenatal dan perinatal, termasuk stres, infeksi, malnutrisi, diabetes maternal dan
 5

kondisi medis umum lain dapat berperan dalam terjadinya skizofrenia (DSM-5,
2013).

2.4. Gejala Klinis Skizofrenia

Gejala Skizofrenia secara umum dibagi menjadi tiga kategori, yaitu gejala
positif, gejala negatif dan gejala kognitif (Lieberman JA, Strop TS, Perkins DO
2006).

2.4.1. Gejala positif

Gejala positif didefinisikan sebagai gejala yang timbul akibat adanya
fungsi yang berlebihan dari fungsi normal otak. Gejala-gejala positif yang
diperlihatkan pada penderita Skizofrenia adalah sebagai berikut (Lieberman JA,
Strop TS, Perkins DO 2006; Saddock BJ, Saddock BJ dan Kaplan HI 2007):
1. Delusi atau waham.
2. Halusinasi.
3. Kekacauan alam pikir, yang dapat dilihat dari isi pembicaraannya.
4. Gaduh gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, agresif, bicara dengan
semangat dan gembira berlebihan.
5. Merasa dirinya “orang besar”, merasa serba mampu, serba hebat dan
sejenisnya.
6. Pikirannya penuh dengan kecurigaan atau seakan–akan ada ancaman
terhadap dirinya.
7. Menyimpan rasa permusuhan.

2.4.2. Gejala negatif

Secara umum gejala negatif digambarkan sebagai gejala yang timbul
akibat berkurangnya aktifitas yang dilakukan oleh penderita dibandingkan
sebelum sakit. Aspek sindrom negatif seperti apatis, anergia, avolition, afek datar,
dan anhedonia tidak spesifik untuk Skizofrenia. National Institutes of Mental
Health (NIMH) mengusulkan 5 kategori umum dari gejala negatif yang meliputi :
1. Avolition adalah ketidakmampuan untuk mengawali dan
mempertahankan aktifitas yang bertujuan. Avolition secara khusus
 6

dihubungkan dengan defisit dalam perawatan diri dan higienis, secara

serius mengganggu proses pendidikan dan pekerjaan.
2. Anhedonia adalah hilangnya kemampuan untuk menemukan kesenangan
dari suatu aktifitas atau hubungan.
3. Afek tumpul adalah ketidakmampuan untuk mengerti atau mengenali
ekspresi emosi orang lain dan ketidakmampuan untuk mengekspresikan
emosi.
4. Penarikan diri secara sosial (social withdrawal) adalah ketidakpedulian
untuk menjalin hubungan sosial dan keinginan yang menurun untuk
bersosialisasi.
5. Alogia adalah berkurangnya komunikasi verbal dan ditemukan pada lebih
dari 25% pada penderita skizofrenia. (Sadock VA, Sadock BJ dan Kaplan
HI 2007; Lieberman JA, Strop TS, Perkins DO 2006)
Gejala negatif yang terjadi pada penderita skizofrenia harus dievaluasi,
apakah merupakan suatu proses primer dan idiopatik atau merupakan faktor
sekunder dari proses gangguan, misanya karena efek samping pengobatan, depresi
dan kecemasan yang ada (Strauss GP, Harrow M dan Grossman LS. 2010).

2.5. Teori Neurokimiawi dari Skizofrenia

Dalam 4 dekade terakhir, hipotesis teori dopamin (DA) merupakan teori
neurokimiawi yang berperan dalam skizofrenia. Pada skizofrenia terjadi disfungsi
dopaminergik terutama pada area mesolimbik, yang menyebabkan luasnya gejala
dan hendaya fungsi kognitif pada penderita skizofrenia. Selain itu, terdapat pula
teori glutamatergik di mana adanya penurunan glutamat (GLU) dapat
mengakibatkan timbulnya abnormalitas fungsi otak yang berhubungan dengan
terjadinya skizofrenia. Akan tetapi, penurunan neurotransmiter glutamat ini juga
diinduksi oleh disfungsi dari dopamin (Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).
Model teori DA mengakibatkan terjadinya gejala positif dan terjadinya
disfungsi pada korteks prefrontal, sedangkan pada model teori GLU
mengakibatkan lebih banyaknya gejala negatif dan hendaya pada fungsi
neurofisiologi (Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).
 7

2.6. Kriteria Diagnosis

Diagnosa dari skizofrenia dibuat berdasarkan anamnesa (autoanamnesa
dan heteroanamnesa) dan pemeriksaan status mental. Belum ditemukan adanya tes
laboratorium yang spesifik untuk skizofrenia (Sadock VA, Sadock BJ dan Kaplan
HI 2007). Terdapat 2 rujukan kriteria diagnosis yang dipakai di Indonesia, yaitu
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III dan
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder fifth edition (DSM-5).

2.6.1. Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III (Departemen Kesehatan RI, 1993)
Berdasarkan PPDGJ III (1993), diagnosis skizofrenia dapat ditegakkan
apabila memenuhi kriteria berikut :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala tersebut kurang jelas) :
a. Though echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepala (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya (withdrawal); dan
Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar, sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya
b. Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar. (tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk
ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mujizat.
 8

c. Halusinasi auditorik
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku penderita
- mendiskusikan perihal penderita di antara mereka sendiri (di antara
berbagai suara yang berbicara)
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua dari gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara
jelas :
e. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-
valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme;
g. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme,
dan stupor;
h. Gejala-gejala negatif, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal)
 9

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dan
penarikan diri secara sosial.

2.6.2. Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder fifth

edition (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013)
Berdasarkan DSM-5 (2013), diagnosis skizofrenia dapat ditegakkan
apabila memenuhi kriteria berikut :
A. Dua atau lebih dari gejala-gejala berikut yang signifikan dan berlangsung
selama 1 bulan (atau kurang jika sudah berhasil diobati). Paling sedikit harus ada
salah satu (1), (2), atau (3) :
1. Waham
2. Halusinasi
3. Pembicaraan yang tidak terorganisasi (misalnya asosiasi longgar atau
inkoherensi)
4. Perilaku yang sangat tidak teratur atau perilaku katatonik
5. Gejala-gejala negatif (misalnya berkurangnya ekspresi emosional atau
penurunan kemauan yang dapat berupa penarikan diri secara sosial)
B. Sejak dimulainya onset gangguan, fungsi satu atau lebih dari bidang utama,
yaitu pekerjaan, hubungan interpersonal atau perawatan diri, yang secara
bermakna mengalami kemunduran (atau jika onset pada masa kanak-kanak atau
remaja, terdapat kegagalan mencapai fungsi optimal di bidang hubungan
interpersonal, pendidikan dan pekerjaan).
C. Gejala berlangsung paling sedikit selama 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus
mencakup 1 bulan (atau kurang jika berhasil diobati) dari gejala yang memenuhi
kriteria A (gejala-gejala pada fase aktif) dan dapat mencakup gejala-gejala pada
periode prodromal atau residual. Selama periode prodromal atau residual mungkin
ditandai oleh gejala-gejala negatif atau oleh dua atau lebih gejala pada kriteria A
dalam bentuk yang lebih ringan (misalnya keyakinan yang aneh, pengalaman yang
tidak lazim).
 10

D. Gangguan skizoafektif dan gangguan depresi atau bipolar dengan gambaran

psikotik harus dapat disingkirkan karena
1. 1. tidak ada episode depresi berat atau manik yang terjadi selama
fase aktif
2. 2. jika episode gangguan mood terjadi selama fase aktif, gejala-
gejala tersebut berlangsung ringan selama fase aktif, prodromal dan
residual.
E. Gejala-gejala yang terjadi bukan akibat yang ditimbulkan oleh suatu zat
(misalnya oleh karena pengobatan atau penyalahgunaan zat) atau kondisi medis
umum lainnya.
F. Jika terdapat riwayat gangguan autisme atau gangguan komunikasi dengan
onset masa kanak-kanak, tambahan diagnosis skizofrenia hanya dibuat jika
terdapat waham dan halusinasi yang dominan disamping gejala-gejala skizofrenia
lainnya, dan berlangsung paling sedikit 1 bulan (atau kurang jika berhasil diobati).

2.7. Jenis Skizofrenia

Dalam DSM-5, subtipe skizofrenia yang meliputi paranoid, hebefrenik,
katatonik, tak terinci, dan residual dihilangkan. Adapun alasan penghilangannya
adalah bahwa kondisi ini tidaklah stabil dan tidak memberikan manfaat yang
signifikan secara klinis serta tidak valid dan reliabel secara ilmiah (American
Psychiatric Association 2013).
Berdasarkan gejala klinis yang dominan, skizofrenia dapat dibedakan
menjadi 5 subtipe, yaitu subtipe paranoid, hebefrenik, katatonik, tak terinci dan
residual. Pembagian subtipe skizofrenia ini masih digunakan dalam praktik klinis
pada berbagai negara, termasuk di Amerika Serikat (Sadock BJ, Sadock VA &
Ruiz P 2015).

2.8. Penatalaksanaan Skizofrenia

Penatalaksanaan skizofrenia secara umum dapat dibagi menjadi 2 bagian
besar, yaitu terapi biologik dan intervensi psikososial.
 11

2.8.1. Terapi Biologik

Terapi biologik pada skizofrenia meliputi tiga fase, yaitu fase akut,
stabilisasi dan stabil atau rumatan. Fase akut ditandai dengan gejala psikotik yang
berlangsung selama 4-8 minggu dan membutuhkan penatalaksanaan segera. Fokus
terapi pada fase akut yaitu untuk menghilangkan gejala psikotik (Hers MI &
Marder SR 2002; Jones PB & Buckley PF 2006; Perhimpunan Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa Indonesia 2011).
Setelah fase akut terkontrol, orang dengan skizofrenia (ODS) akan
memasuki fase stabilisasi yang berlangsung paling sedikit 6 bulan setelah pulihnya
gejala akut. Risiko kekambuhan sangat tinggi pada fase ini terutama bila obat
dihentikan atau ODS terpapar dengan stresor. Selama fase stabilisasi, fokus terapi
biologik adalah konsolidasi pencapaian terapetik. Dosis obat pada fase stabilisasi
sama dengan pada fase akut (Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Indonesia 2011).
Fase selanjutnya adalah fase stabil atau rumatan. Penyakit pada fase ini
dalam keadaan remisi. Target terapi biologik pada fase ini adalah untuk mencegah
kekambuhan dan memperbaiki derajat fungsi (Marder SR & Kane JM, 2005).

2.8.2 Intervensi Psikososial

Berbagai studi membuktikan bahwa intervensi psikososial bermanfaat
dalam menurunkan frekuensi kekambuhan, mengurangi kebutuhan rawat inap
kembali di rumah sakit, mengurangi penderitaan akibat gejala-gejala penyakitnya,
meningkatkan kapasitas fungsional, memperbaiki kualitas hidup dan kehidupan
berkeluarga. Intervensi psikososial bisa dimulai sedini mungkin. Namun,
hendaknya disesuaikan dengan fase perjalanan penyakitnya, dengan melibatkan
ODS dan keluarganya sejak awal. Melalui intervensi psikososial, ODS dan
keluarga diajak untuk memahami perjalanan penyakit, perkembangan gejala, dan
menyusun harapan yang lebih realistik untuk kehidupan dan masa depannya
(Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 2011; Sadock BJ,
Sadock VA & Ruiz P 2015).
Intervensi psikososial adalah proses yang memfasilitasi kesempatan untuk
individu meraih tingkat kemandiriannya secara optimal di komunitas. (WHO
 12

1996). Saat ini intervensi psikososial dikembangkan dengan mengadaptasi konsep

dan pendekatan rekoveri, yaitu sebuah pendekatan yang melihat proses pemulihan
sebagai sebuah perjalanan penyembuhan dan transformasi yang memampukan
orang dengan masalah kesehatan jiwa untuk hidup secara bermakna di masyarakat
berdasarkan pilihannya dan mencapai potensi yang dimilikinya (SAMHSA, 2004).

Pendekatan psikososial ditetapkan secara individual sesuai dengan

kebutuhan spesifik dari masing-masing orang. Intervensi psikososial juga harus
berbasis bukti dan dilaksanakan oleh petugas yang terlatih. Intervensi psikososial
berbasis bukti yang dianggap efektif untuk skizofrenia adalah psikoedukasi,
intervensi keluarga, terapi kognitif perilaku, pelatihan keterampilan sosial, terapi
vokasional, remediasi kognitif dan dukungan kelompok sebaya (Sadock BJ,
Sadock VA & Ruiz P 2015; Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Indonesia 2011).
Intervensi psikososial pada fase akut bertujuan untuk mengurangi stimulus
yang berlebihan, stresor lingkungan dan peristiwa-peristiwa kehidupan.
Memberikan ketenangan kepada ODS atau mengurangi keterjagaan melalui
komunikasi yang baik, memberikan dukungan atau harapan, menyediakan
lingkungan yang nyaman, tidak menuntut, toleran, hubungan yang bersifat
suportif dengan klinikus dan tim yang memberi layanan perawatan perlu
dilakukan. Pada fase ini sebaiknya pendekatan psikososial melalui komunikasi
yang sederhana, jelas dan efektif, dan model komunikasi lebih bersifat langsung.
(Jones PB & Buckley PF 2006; Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Indonesia 2011).
 13

BAB 3
TAHAPAN DAN PERJALANAN KLINIS GANGGUAN SKIZOFRENIA

3.1. Tahapan Gangguan Skizofrenia

Tahapan dari gangguan skizofrenia dapat dibagi menjadi 5 fase, yang
meliputi fase premorbid, fase prodromal, fase akut, fase stabil dan fase stabilisasi.

3.1.1. Fase premorbid

Fase premorbid adalah periode sebelum timbulnya gejala. Kebanyakan
individu dengan kecenderungan mengalami skizofrenia akan memiliki fungsi
kognitif yang lebih rendah. Fungsi kognitif yang lebih rendah ini meliputi IQ,
perhatian, memori verbal, fungsi eksekutif, dan ketrampilan motorik yang berefek
negatif terhadap fungsi sosial dan pendidikan. Pada fase premorbid kebanyakan
dari individu yang akan menderita skizofrenia tidak dapat dibedakan dengan jelas
dari individu lain pada kelompoknya (Hers MI & Marder SR 2002; Lieberman,
Stroup, dan Perkins 2006).

3.1.2. Fase prodromal

Sekitar 75%-80% penderita skizofrenia akan mengalami timbulnya gejala
secara bertahap sebelum onset dari psikotik. Fase ini disebut dengan fase
prodromal. Penurunan dalam fungsi kognitif, fungsi sosial, dan fungsi pekerjaan
dapat menjadi gejala awal perubahan dari fase premorbid menjadi fase prodromal.
Gejala dari fase prodromal meliputi cukup seringnya persepsi yang salah,
misalnya melihat sesuatu yang orang lain tidak bisa melihat, mendengar suara
ketukan ataupun suara siulan. Fase prodromal juga meliputi perubahan dalam isi
pikiran, misalnya menjadi sangat curiga dengan seseorang ataupun adanya pikiran
hubungan. Penderita juga sering mengalami penurunan perhatian dan konsentrasi.
Gejala-gejala ini akan menyebabkan hendaya dalam sekolah, pekerjaan atau sosial
(Hers MI & Marder SR 2002; Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).
Periode prodromal adalah salah satu dari masalah yang menyebabkan
kebingungan bagi individu, keluarga dan klinisi. Dalam pertengahan dari gejala
prodromal, sulit untuk menentukan penarikan diri secara sosial adalah bagian dari
 14

prodromal skizofrenia, salah satu tanda dari depresi, atau hanya merupakan
gangguan penyesuaian sementara dari remaja atau dewasa muda (Green MF
2001).

3.1.3. Fase psikotik

Fase psikotik akut ditandai dengan episode psikotik yang nyata dengan
gejala positif maupun gejala negatif. Bila fase psikotik akut berlangsung lebih dari
1 bulan maka diagnosis skizofrenia dapat ditegakkan. Spektrum dari skizofrenia
yang meliputi skizofrenia, skizoafektif dan skizofreniform dimulai pada masa
remaja atau dewasa muda. Onset rata-rata pada wanita adalah 29 tahun, sedangkan
pada pria 25 tahun. Usia dari onset pertama bervariasi, yang dipengaruhi oleh
faktor genetik. Progresifitas dari skizofrenia akan diikuti oleh fase stabilitas klinis
atau perbaikan gejala klinis (Harrison G, Hopper K, Craig T, et al. 2001; Hirsch
SR & Weinberger DR 2003; Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P 2015).

3.1.4. Fase stabilisasi

Fase stabilisasi dimulai ketika penderita menunjukkan perbaikan dalam
gejala positif, negatif maupun gejala umum. Tidak ada pembatasan secara khusus
antara fase akut dengan fase stabilisasi atau fase stabilisasi dengan fase stabil.
Selama fase stabilisasi yang berlangsung hingga 6 bulan setelah onset dari fase
akut, penderita rentan untuk relaps, sehingga tujuan utama selama fase ini adalah
untuk menyediakan bantuan kepada penderita dan keluarga untuk mengusahakan
sekecil mungkin kondisi stres pada penderita, mempercepat adaptasi penderita ke
komunitas, dan melanjutkan pemberian antipsikotik untuk menurunkan dan
menghilangkan gejala psikotik (Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006; Hers MI &
Marder SR 2002; Sadock BJ, Jones PB & Buckley PF 2006; Sadock VA & Ruiz P
2015).

3.1.5. Fase stabil

Penderita memasuki fase stabil ketika status klinis relatif datar setelah
kondisi stabilisasi. Derajat dari resolusi gejala setelah episode akut sangat
bervariasi. Beberapa dapat mencapai remisi sempurna dari gejala positif dan
 15

gejala negatif, dan beberapa hanya dapat mencapai remisi tidak sempurna. Derajat
penurunan kognitif bervariasi dan relatif tidak berhubungan dengan gejala
psikotik. Pada beberapa penderita akan sering mengalami gejala-gejala disforik
nonpsikotik, misalnya tekanan, kecemasan, depresi dan insomnia. Gradasi tingkat
dari fungsi kemandirian penderita skizofrenia berkisar dari mampu secara penuh
untuk hidup tanpa bergantung hingga membutuhkan banyak sekali bantuan untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari (Hers MI & Marder SR 2002; Lieberman,
Stroup, dan Perkins 2006; Sadock BJ, Jones PB & Buckley PF 2006; Sadock BJ,
Sadock VA & Ruiz P 2015).
Tujuan dari pengobatan dari fase stabil adalah menurunkan sebisa mungkin
gejala positif dan gejala negatif; mengurangi efek samping pengobatan;
meningkatkan fungsi kognitif, sosial dan pekerjaan; menurunkan kerentanan
penderita terhadap kondisi stres dengan meningkatkan mekanisme coping dan
kemampuan untuk mengontrol afek disforik; mengedukasi penderita untuk
mengenali gejala prodromal dari relaps; menurunkan angka relaps dan rawat inap
berulang; melakukan edukasi kepada penderita dan keluarga tentang karakteristik
skizofrenia, prognosis dan perjalanan penyakitnya (Hers MI & Marder SR 2002;
Hirsch SR & Weinberger DR 2003; Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).
Tatalaksana pada fase stabil harus melibatkan kesatuan dari
psikofarmakologi, psikososial, dan pendekatan rehabilitasi. Pendekatan
pengobatan yang dilakukan sangat individual (Hers MI & Marder SR 2002;
Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).

3.2. Perjalanan Klinis Gangguan Skizofrenia

Kebanyakan dari penderita skizofrenia akan mengalami penyakit yang
kronis. Tingkat keparahan dari gejala positif, gejala negatif, gangguan kognitif dan
gejala afektif sangat bervariasi, seperti halnya dengan ketidakmampuan dalam
fungsi sosial dan pekerjaan. Outcome jangka panjang bervariasi, mulai dari pulih
(rekoveri) hingga episode psikotik berulang dengan rekoveri di antara episode.
Tidak menutup kemungkinan perjalanan penyakit akan berkembang menjadi
kronis dan bertambah parah dengan berbagai variasi gradasi, kecacatan dan gejala
sisa. Terdapat 2 metode yang sering digunakan untuk mengukur outcome, yaitu :
 16

1. Menggunakan skala terstandardisasi, yaitu Disability Assestment Scale

(DAS) untuk mengevaluasi fungsi sosial dan fungsi pekerjaan dan Global
Assestment of Functioning (GAF) scale atau Global Assestment Scale
(GAS) untuk mengevaluasi gejala dan fungsi sehari-hari penderita
skizofrenia.
2. Menggunakan pola perjalanan penyakit yang diprakrasai oleh Kraeplin,
meliputi: onset (insidious atau akut), pola gejala (episodik atau kronik),
kekambuhan (stabil, berubah dengan cepat atau deteriorasi) dan evaluasi
dari keseluruhan outcome (sembuh atau tahap akhir ringan/sedang/berat)
(Green MF 2001; Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006; American
Psychiatry Association 2013; Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P 2015).

3.3. Domain dari Outcome

Outcome dapat ditinjau dari 2 sisi, yaitu dinilai secara obyektif dan dinilai
secara subyektif.

3.3.1. Domain outcome yang dinilai secara obyektif

3.3.1.1. Clinical Outcome
Hasil klinis yang diharapkan pada pengobatan skizofrenia adalah ketiadaan
dari gejala klinis, yaitu gejala positif, gejala negatif dan gejala umum lainnya.
Meskipun beberapa penderita dapat mengalami remisi sempurna dari gejala, tetapi
lebih banyak penderita yang hanya mengalami remisi tidak sempurna. Dari
penelitian didapatkan hasil dengan pengobatan waham yang sangat kuat diyakini
penderita sedikit berkurang derajat keyakinannya atau menjadi pikiran tidak
memadai saja, misalnya seseorang yang meyakini bahwa makanannya diracuni,
akan dapat berubah menjadi memikirkan tentang kemungkinan ia akan diracuni.
Selain itu, pada penderita skizofrenia yang mengalami halusinasi auditorik yang
sembuh sempurna, maka ada kalanya penderita tersebut mengalami ilusi di mana
penderita akan mengalami ilusi seperti ada suara (Green MF 2001; Hers MI &
Marder SR 2002).
 17

3.3.1.2. Functional outcome

Functional outcome dari skizofrenia dinilai dari kemampuan penderita
untuk melaksanakan fungsinya di dalam kehidupan sehari-hari secara luas, yang
meliputi fungsi sosial, pekerjaan, dan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan (Haro
JM, Novick D, Bertsch J, et al. 2011; Green MF 2001). Penderita skizofrenia
dapat mengalami perbaikan fungsi. Akan tetapi, diperlukan usaha yang besar,
misalnya dengan cara proses belajar secara berulang karena adanya penurunan
konsentrasi (Green MF 2001; Davidson L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. 2008;
Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. 2011).

3.3.1.2.1. Fungsi sosial

Penderita skizofrenia sering mengalami kesulitan dalam fungsi sosial,
meliputi hubungan emosi yang kurang dekat dengan keluarga, teman dan
lingkungan pekerjaan. Kesulitan-kesulitan ini merupakan bagian dari indikasi
gejala awal dari skizofrenia, yang disebut dengan prodromal (Green MF 2001).
Seorang penderita skizofrenia dikatakan dapat berinteraksi sosial secara aktif bila
mempunyai lebih dari 1 kontak sosial dalam 4 minggu terakhir atau mempunyai
pasangan (Bellack AS 2006; Davidson L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. 2008;
Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. 2011).

3.3.1.2.2. Fungsi pekerjaan

Ada beberapa kriteria dari fungsi pekerjaan yang perlu diperhatikan pada
penderita skizofrenia, yaitu pekerjaan tersebut dibayar/tidak dibayar, paruh
waktu/penuh. Pada penderita skizofrenia yang masih dalam usia sekolah, fungsi
pekerjaan ini diukur melalui prestasi dan hasil selama menjadi pelajar yang aktif
(Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. 2011).
Kebanyakan penderita skizofrenia sering bekerja tanpa bayaran di rumah.
Namun, 10 hingga 20 persen penderita skizofrenia dapat juga bekerja secara
kompetitif; di mana pekerjaan tersebut membutuhkan proses perekrutan yang
normal dan bukan bagian dari program pekerjaan yang dibuat suatu perusahaan
untuk kepentingan sosial seperti pelatihan kerja pada penderita gangguan jiwa.
Mencari dan mempertahankan pekerjaan adalah tantangan bagi penderita
 18

skizofrenia. Penderita skizofrenia yang dipekerjakan pada pekerjaan normal, pada

umumnya mendapat pemutusan hubungan kerja karena ketidakpuasan pihak
perusahaan terhadap hasil kerja yang dilakukannya (Green MF 2001; Green MF
2006; Davidson L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. 2008).

3.3.1.2.3. Fungsi kemandirian

Fungsi kemandirian meliputi kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya tanpa mendapatkan bantuan dari orang lain serta kemampuan untuk
mengatur pengobatan, kesehatan dan keuangan tanpa supervisi yang rutin,
khususnya pada penderita yang tetap tinggal dengan keluarga besarnya (Green
MF 2001; Davidson L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. 2008; Haro JM, Novick D,
Bertsch J, et al. 2011).

3.3.1.3. Fungsi kognitif

Fungsi kognitif pada penderita skizofrenia terdiri dari kecepatan berbicara,
perhatian dan kewaspadaan, memori kerja, pembelajaran dan memori verbal,
pembelajaran dan memori visual, kemampuan menyelesaikan masalah,
kemampuan memberikan alasan, kemampuan bersosialisasi dan pembelajaran.
Dari beberapa penelitian disebutkan bahwa penurunan fungsi kognitif
sering kali mengikuti perjalanan klinis penderita skizofrenia. Hendaya fungsi
kognitif yang paling besar terdapat pada memori, perhatian dan fungsi eksekutif.
Hendaya yang lebih kecil terjadi pada pembelajaran, kosa kata, dan ketrampilan
persepsi visual (Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).
Hendaya dalam fungsi kognitif bukan merupakan hasil dari gejala
skizofrenia atau karena pemberian terapi antipsikotik. Hendaya kognitif ini relatif
stabil meskipun individu tersebut telah melewati fase psikotik. Penurunan fungsi
kognitif pada individu dengan skizofrenia sangat dipengaruhi oleh kerentanan
genetik yang dipengaruhi oleh endophenotype seseorang (Green MF 2001; Harvey
PD 2006).
Adanya defisit kognitif mengakibatkan buruknya functional outcome
seseorang karena berhubungan erat dengan kesulitan dalam mempertahankan
pekerjaan, hubungan sosial, hidup mandiri dan keterampilan dalam melakukan
 19

program rehabilitasi. Terdapat hubungan yang lebih bermakna antara hendaya

kognitif dan functional outcome daripada hubungan antara gejala psikotik dan
functional outcome. Oleh karena itu, perbaikan fungsi kognitf direkomendasikan
menjadi salah satu target tatalaksana pada penderita skizofrenia (Green MF 2001;
Harvey PD 2006).

3.3.2. Domain outcome yang dinilai secara subyektif

3.3.2.1. Kepuasan subyektif
Kepuasan subyektif merupakan salah satu hal yang diukur dengan
berorientasi pada penderita skizofrenia itu sendiri. Seorang penderita skizofrenia
mungkin dapat berfungsi dengan baik dalam sosial, pekerjaan dan aktivitas
mandiri, tetapi ternyata ia belum merasa puas dengan kondisinya saat ini dan
kualitas hidupnya rendah. Komponen dari kepuasan subyektif ini meliputi
peningkatan kualitas hidup dan penderita skizofrenia menjadi memiliki tujuan
hidup (Green MF 2001; Davidson L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. 2008).

3.3.2.2. Rasa nyaman dan sejahtera

Salah satu hal yang perlu diperhatikan dalam outcome yang dinilai secara
subyektif adalah perasaan nyaman dan kesejahteraan dari penderita itu sendiri.
Pada penderita skizofrenia yang masih mendengar halusinasi yang bersifat
perintah untuk membunuh seseorang atau bunuh diri akan merasa kurang nyaman,
meskipun ia bisa mengabaikannya (Green MF 2001).

3.4. Kematian
Hal yang paling tidak diharapkan pada penanganan gangguan skizofrenia
adalah kematian. Angka kematian individu laki-laki dengan skizofrenia 5 kali
lebih tinggi daripada populasi umum, sedangkan pada wanita 2 kali lebih tinggi
daripada populasi normal. Adapun penyebab terbanyak dari hal ini adalah bunuh
diri (Brown S, Inskip H, dan Barraclough B 2000).
Risiko bunuh diri paling besar terjadi pada saat periode rekoveri setelah
diagnosis skizofrenia pertama kali ditegakkan. Oleh karena itu, bagian dari
tatalaksana tahap awal yang penting pada fase rekoveri dari skizofrenia episode
 20

pertama adalah mengurangi risiko percobaan bunuh diri (Lieberman, Stroup, dan
Perkins 2006).
Selain itu, penderita skizofrenia juga berisiko meninggal karena penyakit
kardiovaskular, diabetes, penyakit paru dan kecelakaan (Brown S, Inskip H, dan
Barraclough B 2000). Risiko ini dapat disebabkan oleh adanya kerentanan faktor
genetik, hal-hal yang berkaitan dengan pola hidup, faktor sosial dan faktor
lingkungan yang sebenarnya dapat dicegah (Hirsch SR & Weinberger DR 2003;
Jones PB & Buckley PF 2006; Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).

3.5. Faktor yang berhubungan dengan prognosis

Penyebab dari heterogenitas dalam outcome jangka panjang, yaitu rekoveri
hingga disabilitas tidak diketahui secara pasti. Hal ini disebabkan karena adanya
faktor genetik dan pengaruh lingkungan pada tahap awal kehidupan yang
berpengaruh secara bermakna terhadap perkembangan otak, sehingga beberapa
individu dapat mengalami prognosis yang buruk karena tidak berespons terhadap
pengobatan yang tersedia. Selain itu, perjalanan penyakit juga berhubungan
dengan faktor lingkungan. Setelah terapi optimal, dukungan dari lingkungan,
keluarga, masyarakat, termasuk lingkungan tempat kerja dapat membantu proses
rekoveri (Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).

3.5.1. Faktor Prognostik Klinis

Gejala klinis berhubungan dengan prognosis yang buruk meliputi
premorbid yang buruk, fungsi sosial dan fungsi sekolah yang buruk karena adanya
hendaya kognitif pada masa kanak-kanak. Selain itu, onset gangguan yang
mendadak pada usia yang muda, gejala negatif yang menonjol, lebih banyaknya
hendaya kognitif dan jenis kelamin laki-laki juga berhubungan dengan prognosis
yang buruk (Niemi LT, Suvisaari JM, Tuulio-Henriksson A, et al. 2003).
Beberapa prediktor dari faktor prognostik klinis yang baik pada
skizofrenia :
1. Jenis kelamin perempuan
Pada perempuan didapatkan gejala psikopatologi lebih sedikit.
Selain itu, fungsi pekerjaan dan sosial pada perempuan umumnya lebih
 21

baik. Hal ini berdampak pada kemungkinan rekoveri yang lebih besar dan
frekuensi hospitalisasi yang rendah dengan durasi lebih singkat. Dikatakan
pada kepustakaan, pengaruh hormon estrogen sebagai neuroprotektif
berperan pada hal tersebut (Lieberman, Stroup, dan Perkins 2006).
2. Onset pertama pada usia yang lebih tua
Onset pertama pada usia yang lebih tua memberikan kesempatan
pada individu tersebut untuk membangun fungsi sosial dan keterampilan
pekerjaan yang berguna ketika penyakit tersebut kambuh (Hers MI &
Marder SR 2002; Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P 2015; Lieberman,
Stroup, dan Perkins 2006).
3. Onset yang akut
4. Gejala negatif yang lebih minimal
5. Hendaya kognitif yang lebih minimal
Defisit kognitif yang progresif selama fase premorbid dan adanya
gejala yang timbul secara bertahap dalam fase prodromal dapat
mendukung penurunan fungsi secara umum pada penderita skizofrenia.
Beberapa penelitian terkini membuktikan terdapat hubungan yang besar
antara defisit kognitif dan tingkat dari rekoveri. Defisit kognitif tidak statis
dalam perjalanan penyakit, tetapi dapat membaik, stabil atau memburuk
seiring perjalanan waktu (Hers MI & Marder SR 2002; Sadock BJ, Sadock
VA dan Ruiz P 2015).
6. Tidak ada riwayat faktor genetika
Adanya polimorfisme gen yang mengkode enzim terkait dengan
metabolisme dopamin, catechol-O-methyltransferase berhubungan dengan
gejala yang lebih parah. Selain itu, perubahan pada gen yang mengkode N-
methyl-D-aspartate receptor 2A subunit dapat mempengaruhi
neurotransmisi dari glutamat. (Tsai et al. 2004)
7. Adanya riwayat keluarga dengan gangguan afektif (Sadock BJ, Sadock
VA, Ruiz P 2015).
8. Adanya intervensi pengobatan yang cepat dan kurang terjadi efek samping
selama pengobatan (Jones PB & Buckley PF 2006).
 22

3.5.2. Faktor prognostik lingkungan

Beberapa faktor lingkungan dapat mempengaruhi perkembangan otak
yang meningkatkan risiko timbulnya dan keparahan dari gangguan skizofrenia,
antara lain :
1. Komplikasi obstetrik perinatal
Infeksi maternal, malnutrisi berat selama kehamilan, diabetes
kehamilan dan komplikasi yang berhubungan dengan hipoksia janin
merupakan faktor risiko pada skizofrenia. Komplikasi obstetrik
berhubungan dengan fungsi premorbid yang buruk (Koponen et al. 2004;
Jones PB & Buckley PF 2006).
2. Infeksi virus pada sistem saraf pusat pada anak-anak
Infeksi virus pada sistem saraf pusat pada anak-anak akan
meningkatkan risiko skizofrenia. Hal ini dikarenakan komplikasi selama
masa perinatal dapat mempengaruhi perkembangan otak pada periode
kritis (Jones PB & Buckley PF 2006; Sadock BJ, Sadock VA dan Ruiz P
2015)
3. Gangguan penyalahgunaan zat.
Pada penderita skizofrenia terdapat kecenderungan penyalahgunaan
zat 2 kali lipat dibandingkan individu norrmal. Penggunaan alkohol yang
aktif dan zat lainnya berhubungan dengan gejala positif yang lebih berat,
gejala depresif yang lebih menonjol, peningkatan risiko bunuh diri dan
frekuensi hospitalisasi yang lebih besar. (Margolese et al. 2004) Selain itu,
penyalahgunaan zat juga dapat meningkatkan ketidakpatuhan terhadap
pengobatan dan dapat menyebabkan toksisitas terhadap otak yang
meningkatkan gejala psikotik (Jones PB & Buckley PF 2006; Lieberman,
Stroup, dan Perkins 2006; Sadock BJ, Sadock VA dan Ruiz P 2015).

4. Faktor sosial dan ekonomi

Adanya dukungan sosial yang besar, minimalnya stresor kehidupan
dan ketersediaan dukungan keluarga berhubungan dengan prognosis yang
lebih baik, sehingga outcome pada negara yang sedang berkembang lebih
baik daripada negara maju. Adanya stresor kehidupan berhubungan
 23

dengan peningkatan risiko relaps pada individu skizofrenia (Monghaddam

2002; Wood L, Price J dan Morrison A 2010).
5. Internalisasi dari stigma
Internalisasi dari stigma merupakan suatu kondisi di mana
seseorang dengan gangguan jiwa berat mengalami kehilangan harapan
akan identitasnya. Stigmatisasi terhadap penyakit yang dideritanya dapat
mengganggu pencapaian tujuan hidup seseorang karena kekambuhan
gejala yang tidak dapat diperkirakan dan dapat muncul sewaktu-waktu
(Yanos PT, Roe D, Markus K, et al. 2008).
Hal ini mengakibatkan adanya peningkatan isolasi sosial karena
adanya kecemasan yang dirasakan oleh penderita lebih. Lebih lanjut hal
tersebut akan meningkatkan risiko bunuh diri, meningkatkan terjadinya
coping menghindar, penurunan compliance terhadap terapi dan compliance
terhadap rehabilitasi. Ada 2 jenis coping menghindar, yaitu ignoring dan
resigning. Coping ignoring akan memilih untuk tidak memikirkan stresor
yang ada, sedangkan coping resigning akan memilih untuk tidak
melakukan sesuatu karena beranggapan tidak ada yang bisa dilakukan
(Yanos PT, Roe D, Markus K, et al. 2008).
 24

BAB 4
KONSEP REMISI PADA PENDERITA SKIZOFRENIA

4.1. Batasan
Remisi adalah suatu kondisi hilang atau berkurangnya gejala positif, gejala
negatif dan gejala umum yang spesifik hingga intensitas yang minimal, sehingga
tidak lagi berhubungan secara bermakna dengan tingkah laku dan dibawah batas
gejala yang digunakan untuk mendiagnosis awal dari skizofrenia serta dalam
jangka waktu 6 bulan (Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al. 2005).
Batasan waktu 6 bulan dalam kriteria remisi dibuat dengan pertimbangan
dalam waktu 6 bulan diharapkan sudah masuk dalam tahap maintenance di mana
kondisi klinis penderita sudah relatif stabil karena menurut teori respon perbaikan
gejala klinis pengobatan skizofrenia dengan antipsikotik mulai tampak dalam
waktu 2 minggu. (Harvey PD & Bellack AS 2009)

4.2. Prevalensi Remisi

Berdasarkan penelitian dari BioMed Central, hanya 31,5% pada penderita
skizofrenia yang memenuhi kriteria remisi tidak sempurna pada akhir bulan
keenam dan hanya 26,1% dari penderita skizofrenia yang memenuhi kriteria
remisi sempurna (Mosolov SN, Potapov AV dan Ushakov UV. 2012).

4.3. Psikometri Remisi

Psikometri adalah ilmu tentang pengukuran psikologis. Domain psikometri
adalah masalah pengembangan teori dan model tes serta pengembangan dasar-
dasar evaluasi terhadap kualitas tes (Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P 2015).

4.3.1 Kriteria Psikometri untuk Mengukur Remisi

Persyaratan instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi kondisi remisi
dari skizofrenia :
1. Adanya komponen waktu yang bermakna
2. Dapat diaplikasikan pada berbagai tahap episode perjalanan penyakit
skizofrenia
 25

3. Obyektif
4. Konsisten dengan test-retest reproducibility
5. Tidak tergantung kepada yang memeriksa
6. Dapat digunakan untuk mengevaluasi status longitudinal
7. Memberikan bantuan untuk pergeseran fokus dari tatalaksana fase akut ke
fase maintenance untuk perawatan jangka panjang (Andreasen NC,
Carpenter WT, Kane JM, et al. 2005; Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P
2015).

4.3.2. Jenis Psikometri Remisi

Terdapat 3 psikometri yang telah disetujui untuk digunakan dalam
identifikasi remisi (Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al. 2005) :
1. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
PANSS terdiri dari 30 macam pemeriksan inventory yang menilai tidak
adanya atau keparahan dari gejala skizofrenia, yang terbagi menjadi 3 subskala,
yaitu gejala positif (P1-P7), gejala negatif (N1-N7) dan gejala psikopatologi
umum). Pengukuran PANSS berdasarkan hasil wawancara klinis 4 tahap,
ditambah informasi perilaku penderita yang didapatkan dan laporan keluarga atau
perawat. Masing-masing butir pertanyaan dari setiap subskala dinilai dengan skala
dengan nilai 1 (absen) hingga 7 (extreme). Instrumen PANSS dapat digunakan
untuk mengukur respons terapi yang ditandai dengan menurunnya nilai total skor
PANSS (Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P 2015).
2. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
BPRS merupakan suatu wawancara terstruktur yang berisi definisi gejala
dan nilai spesifik yang didapatkan dari penilaian gejala. Penilaian dilakukan oleh
penderita sendiri dan pengamatan secara klinis dari perilaku penderita
(ketegangan, penarikan diri, manerisme, retardasi motorik dan
ketidakkooperatifan) dan berdasarkan hasil wawancara (disorganisasi, pikiran
tidak memadai, kecemasan, perasaan bersalah, perasaan kebesaran, nada perasaan
yang depresif, hostility, keluhan somatik, halusinasi, perasaan curiga dan afek
yang tumpul). Terdiri dari 18 skala yang dinilai dari 1 (tidak ada) hingga 7 (sangat
parah) (Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P 2015).
 26

3. Scale for the Assestment of Positive Symptomps (SAPS) dan Scale for the
Assestment of Negative Symptomps (SANS)
SAPS terdiri dari 34 macam skala yang digunakan untuk memeriksa gejala
positif pada skizofrenia, dirancang untuk digunakan bersama dengan 25 macam
skala dari SANS yang digunakan untuk memeriksa gejala negatif. Penilaian dari
SAPS dan SANS dibagi menjadi 3 dimensi gejala, yaitu dimensi psikotik
(halusinasi dan waham), gejala negatif (penumpulan afek, alogia, avolition-apathy,
dan anhedonia) dan disorganisasi (afek yang tidak sesuai, perilaku aneh, dan
gangguan bentuk pikiran) (Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P 2015).
Dalam penilaian gejala harus diperhatikan kemungkinan apakah gejala
tersebut merupakan gejala primer atau gejala sekunder, misalnya dalam gejala
negatif anhedonia, dapat merupakan gejala sekunder dari pemberian neuroleptik
atau penderita tersebut memiliki komorbiditas depresi atau gejala positif
terkadang juga merupakan gejala sekunder, misalnya kegelisahan yang dapat
merupakan gejala dari akatisia akibat pemberian neuroleptik (Harvey PD &
Bellack AS 2009).

4.4. Kriteria Diagnosis Remisi

Menurut konsensus dari Kelompok studi Skizofrenia di Amerika Serikat
pada tahun 2005, remisi pada skizofrenia dapat diukur dengan menggunakan
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) atau Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS), atau dengan kombinasi dari SAPS dan SANS. Untuk kriteria dari
remisi, semua macam pertanyaan pada kriteria PANSS dan BPRS harus memiliki
poin skala pengukuran ≤ 3 (ringan) selama periode 6 bulan dan SAPS dan SANS
memiilki poin skala pengukuran ≤ 2 selama periode 6 bulan (Andreasen NC,
Carpenter WT, Kane JM, et al. 2005).
Dalam konsensus kriteria remisi pada skizofrenia, orang dengan
skizofrenia (ODS) dikatakan mencapai remisi bila 8 item PANSS, yaitu P1
(waham), P2 (pikiran yang tidak memadai yang terkonsep), P3 (perilaku
halusinasi), G9 (pikiran tidak memadai), G5 (manerisme), N1 (afek yang tumpul),
N4 (penarikan diri), dan N6 (kurangnya arus/spontanitas pembicaraan)
 27

memperoleh skor kurang atau sama dengan 3, dan telah berlangsung sedikitnya 6
bulan (Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al. 2005).
Selain itu, remisi juga dapat didefinisikan sebagai penurunan total PANSS
score >20% dan atau > 1 poin pada subskala gejala positif, terutama pada item P1,
P2, P3 dan P6 (Mosolov SN, Potapov AV dan Ushakov UV, 2012).
Definisi remisi juga dapat menggunakan SAPS dan SANS. Pada skala
pertanyaan SAPS (item 7, halusinasi; item 20, waham; item 25, perilaku aneh;
item 34 pikiran tidak memadai) mendapat skor ≤ 2 dalam kurun waktu 3 bulan.
Pada skala pertanyaan SANS (item 7, penumpulan afek; item 13, alogia; item 17,
avolisi-apathy; item 22 anhedonia-asosialisasi) mendapat skor ≤ 2 dalam kurun
waktu 3 bulan. Semua skala pertanyaan SAPS dan SANS mendapat skor ≤ 2
dalam kurun waktu 6 bulan (Cassidy CM, Norman R, Manchanda R, et al. 2010).

Tabel 1. Kriteria Remisi berdasarkan Konsensus dari Kelompok studi Skizofrenia

Sumber : Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al, 2005. Remission in
Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus. Am J Psychiatry.
2005; 162:441-449
 28

4.5. Klasifikasi Remisi

Berdasarkan pembagian gejala klinis sisa yang ada, maka remisi dapat
diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
1. Remisi sebagian/tidak sempurna adalah suatu kondisi di mana telah terjadi
perbaikan gejala setelah mendapatkan terapi setelah periode waktu enam
bulan dan hanya sebagian kriteria yang terpenuhi.
2. Remisi sempurna adalah suatu kondisi di mana tidak ada gejala spesifik
yang timbul dalam periode waktu 6 bulan (American Psychiatry
Association 2013).
Berdasarkan prosesnya, maka remisi dapat diklasifikasikan menjadi 2,
yaitu
1. Remisi biologis adalah suatu kondisi berkurangnya dopamin pada daerah
mesolimbik dengan pemberian obat antipsikotik dan kembalinya
neurotransmiter lainnya ke nilai normal.
2. Remisi psikologis merupakan suatu bentuk penilaian kembali pengalaman
terjadinya psikotik primer (Gaag MV 2006).
Remisi biologis dan remisi psikologis ini tidak saling berhubungan.
Adanya remisi yang lengkap yang meliputi remisi biologis dan psikologis dapat
mencegah terjadinya kekambuhan (Gaag MV 2006).

4.6. Tatalaksana Remisi

4.6.1. Tujuan Tatalaksana
Adapun tujuan dari terapi adalah mencegah terjadinya relaps, dan remisi
gejala dalam jangka panjang yang dapat meningkatkan fungsi sehari-hari.
Pasien yang berada dalam kondisi remisi akan memiliki tilikan yang lebih
baik mengenai gejala yang dialami, kondisi medis umum dan fungsi sehari-
harinya (Mosolov SN, Potapov AV dan Ushakov UV. 2012).

4.6.2. Pemilihan Tatalaksana

4.6.2.1. Psikofarmaka
Penggunaan antipsikotika merupakan salah satu modalitas utama yang
digunakan pada fase akut untuk mencapai kondisi remisi. Pemilihan psikofarmaka
 29

ini disesuaikan dengan gejala klinis, pengalaman penderita skizofrenia dengan

antipsikotika sebelumnya, misalnya respon terhadap gejala, pengalaman efek
samping, dan rute pemberian obat. Dalam pemilihan obat, terapis dapat
mempertimbangkan respon penderita skizofrenia termasuk respon penderita yang
sifatnya subyektif, misalnya disforik-dan efek samping obat. Adanya komorbiditas
dengan kondisi medik umum, potensi interaksi dengan obat lain, tingkat
kepatuhan dalam pengobatan harus diperhatikan (Jones PB & Buckley PF 2006;
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 2011).

Tabel 2. Obat Antipsikotika yang Sering Digunakan

Obat antipsikotika Rentang dosis Ekivalen Waktu Paruh
anjuran Klorpromazin (Jam)
(mg/hari) (mg/hari)

Antipsikotika generasi I
klorpromazin 300-1000 100 6
flufenazin 5-20 2 33
perfenazin 16-64 10 10
thioridazin 300-800 100 24
trifluopherazin 15-50 5 24
haloperidol 5-20 2 21
loksapin 30-100 10 4
Antipsikotika generasi II
aripiprazole 10-30 75
clozapine 150-600 12
Olanzapine 10-30 33
Quetiapin 300-800 6
Risperidon 2-8 24
Sumber : Preston JD, Neal JH, Talaga MC (2010). Antipsycotic medications.
Dalam : Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapist 6th ed. New
Harbinger Publication Inc, pp 219-241, 2010.
Penggunaan obat suntik jangka panjang risperidone memberikan respon
remisi yang lebih bagus daripada pencapaian dengan pengobatan terapi rutin.
 30

Berdasarakan studi Lasser et al. 1964 dan Rossi et al. 2009, didapatkan pada
pasien yang gejala klinisnya stabil, tetapi tidak mengalami remisi dalam jangka
waktu 6 bulan, maka bila psikofarmaka diganti menjadi obat suntik jangka
panjang risperidone, maka 20% hingga 32% pasien akan mengalami remisi pada
tahun pertama. (Fleischhacker WW, Eerdekens M dan Karcher K 2003; Mosolov
SN, Potapov AV dan Ushakov UV 2012)
Dari suatu studi yang mengalami remisi didapatkan bahwa 59% penderita
yang mendapatkan terapi quetiapine, 32% penderita dengan aripriprazole dan 22%
penderita yang diterapi dengan haloperidol. Clozapine dapat meningkatkan
outcome pada individu dengan skizofrenia yang berat dan menurunkan risiko
bunuh diri. (Mosolov SN, Potapov AV dan Ushakov UV 2012)
Antipsikotika generasi kedua juga lebih bermanfaat dalam menurunkan
risiko relaps, meningkatkan fungsi kognitif dan mengurangi derajat keparahan
psikopatologi serta durasi waktu yang lebih pendek dari respons pengobatan.
(Keefe et al. 2004; Mosolov SN, Potapov AV dan Ushakov UV 2012)

4.6.2.2. Intervensi Psikososial

Terapi psikososial dan rehabilitasi adalah paling efektif ketika gejala
psikotik telah terkontrol secara adekuat. Segera setelah gejala psikotik telah
teratasi, maka penderita dan keluarga penderita skizofrenia segera diberikan
psikoedukasi untuk segera memulai proses yang memfasilitasi kesempatan
penderita meraih tingkat kemandiriannya secara optimal di komunitas agar dapat
kembali berdaya guna (Mosolov SN, Potapov AV dan Ushakov UV 2012).
 31

BAB 5
KONSEP REKOVERI PADA PENDERITA SKIZOFRENIA

5.1. Batasan
Tidak semua individu yang mengalami gejala psikotik menjadi kronis dan
terjadi hendaya dalam fungsi sehari-hari. Rekoveri dalam bahasa Indonesia
diterjemahkan sebagai suatu proses pemulihan. Rekoveri pada penderita dengan
skizofrenia difenisikan sebagai suatu proses remisi gejala dan hendaya yang
minimal dalam fungsi dengan durasi minimal 2 tahun. Batasan pemilihan waktu 2
tahun adalah karena waktu 2 tahun adalah cukup panjang untuk perbaikan klinis
dari fase akut ke fase stabil yang dapat meningkatkan kualitas hidup seseorang
(Lieberman RP & Kopelowicz 2005; A Robinson DG, Woerner MG, McMeniman
M, et al. 2004; Harrison G, Hopper K, Craig T, et al.2001). Alasan hendaya
minimal dalam pekerjaan, sosial dan hubungan dekat diperbolehkan sebagai
kriteria rekoveri adalah karena banyak orang yang tidak menderita skizofrenia
memiliki defisit sosial yang persisten, sehingga pasien yang mengalami rekoveri
dari skizofrenia tidak dapat diharapkan untuk tidak memiliki hendaya fungsi sama
sekali. Nama lain dari rekoveri adalah wellness atau pemulihan, yaitu fungsi yang
normal dari hilangnya gangguan (Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al.
2005).
Berdasarkan DSM-IV TR, rekoveri adalah kembalinya fungsi pasien ke
fungsi premorbidnya. Akan tetapi, hal ini mengalami perdebatan karena pada
penderita skizofrenia dengan onset pada saat remaja/dewasa muda di mana pada
usia tersebut, seseorang belum dapat melakukan fungsi sosial, pekerjaan dan
kehidupan secara mandiri, sehingga kembali ke fungsi premorbid berarti penderita
tersebut kembali pada tingkat fungsi di bawah batas normal fungsi psikososial
seorang dewasa (Lieberman RP & Kopelowicz A. 2005).
Definisi dari rekoveri tidak membutuhkan kembalinya penderita kepada
kepribadian premorbidnya, tetapi menekankan pada partisipasi yang penuh dalam
pekerjaan, kehidupan sosial, kehidupan yang mandiri dan tidak adanya serta
stabilnya gejala klinis dari psikopatologi yang signifikan (Lieberman RP,
 32

Kopelowicz A. 2005; Harrison G, Hopper K, Craig T, et al. 2001; Kern RS, Glynn
SM, Horan WP, et al. 2009).
Keberhasilan parsial pada 3 domain fungsional merupakan indikator
kemajuan yang lebih baik daripada kesuksesan penuh hanya pada 1 domain, tetapi
tidak ada upaya untuk berfungsi dalam 2 domain fungsi lain. Sukses penuh pada 2
domain fungsi yang dikombinasikan dengan keberhasilan parsial dalam 1 fungsi
dapat didefinisikan sebagai rekoveri (Harvey PD & Bellack AS 2009).

5.2. Prevalensi rekoveri

Dari berbagai studi, didapatkan bahwa prevalensi dari rekoveri rata-rata
berkisar antara 20 persen hingga 30 persen. Hal ini tergantung dari status sosial
ekonomi dari penderita di wilayah tersebut dan lamanya waktu sebelum diobati
(Harvey PD & Bellack AS 2009).

5.3. Psikometri rekoveri

Penilaian fungsi umum dari penderita skizofrenia dapat menggunakan beberapa
instrumen, antara lain :
1. Global Assestement Functioning Scale (GAF Scale)
2. WHO Disability Assessment Scale (DAS)
3. Levenstein Klein-Pollack scale (LKP)
4. Social and Occupational Functioning Assestment Scale (SOFAS)
5. Personal and Social Performance (PSP)

5.3.1. Global Assestement Functioning Score (GAF Score)

GAF score memberikan suatu penilaian klinis dalam mode angka dengan
tingkat fungsi keseluruhan individu. Gangguan dalam psikologis, sosial dan
pekerjaan/sekolah fungsi diperhitungkan, tetapi yang berkaitan dengan
keterbatasan fisik atau lingkungan yang tidak diperhitungkan. Skala berkisar dari
0 (informasi yang tidak memadai) sampai 100 (fungsi superior). Dalam masing-
masing kategori tersebut akan ada berbagai skor hingga skor 10.
 33

Seseorang dikatakan mengalami recovery bila memiliki GAF score ≥ 60

dalam kurun waktu 2 tahun. (Lieberman RP & Kopelowicz A. 2005; Wunderink
L, Sytema S, Nienhuis FJ, et al. 2009)

5.3.2. WHO Disability Assessment Scale (WHODAS)

WHODAS merupakan sebuah instrumen yang digunakan untuk menilai
kesehatan dan disabilitas penderita. Instrumen ini dapat digunakan pada gangguan
jiwa berat dan gangguan akibat penyalahguaan zat. Instrumen ini dapat digunakan
pada berbagai kultur dari populasi dewasa yang digunakan untuk mengukur
tingkat disabilitas secara standart pada orang dewasa. Instrumen ini menilai 6
fungsi, yaitu fungsi kognitif, keinginan untuk bermobilisasi, fungsi perawatan diri,
fungsi sosial, fungsi kehidupan sehari-hari dan adanya partisipasi penderita
skizofrenia di dalam aktivitas komunitas. Skor penilaian berkisar antara 0 (tidak
ada disabilitas) hingga 100 (disabilitas penuh) (Sadock BJ, Sadock VA & Ruiz P
2015).

5.3.3. Levenstein Klein-Pollack scale (LKP)

LKP adalah suatu instrumen yang terdiri dari 8 pertanyaan, untuk
mengukur fungsi outcome, yang terdiri dari penyesuaian pekerjaan dan sosial,
tingkat dari dukungan diri, hendaya dalam kehidupan, gejala, relaps,
rehospitalisasi. Hasil yang didapatkan ada 3 tingkat, yaitu:
1. Outcome umum baik, remisi atau rekoveri (LKP skor 1 atau 2) :
mengindikasikan fungsi yang adekuat/hampir adekuat pada semua area
2. Hendaya sedang (Skor LKP 3-6) : mengindikasikan ada kesulitan pada
beberapa area, tetapi tidak pada semua area penyesuaian
3. Outcome buruk (Skor LKP 7-8) : mengindikasikan fungsi yang buruk
pada hampir semua area, termasuk adanya gejala yang persisten dan fungsi
psikososial yang buruk (Strauss GP, Harrow M, Grossman LS, et al.2010).

5.3.4. Social and Occupational Functioning Assestment Scale (SOFAS)

Kelebihan SOFAS bila dibandingkan dengan GAF Scale yaitu tidak
memeriksa gejala klinis dalam mengukur fungsi. Bila penderita skizofrenia
 34

mendapat skor > 60, dikatakan bahwa penderita tersebut memiliki fungsi yang
baik, yaitu penderita menunjukkan beberapa kesulitan dalam fungsi sosial,
pekerjaan dan sekolah, tetapi pada umumnya berfungsi dengan baik, dengan
beberapa hubungan interpersonal yang baik (Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI
2007; Cassidy CM, Norman R dan Manchanda R 2010).

5.3.5. Personal and Social Performance (PSP)

PSP merupakan suatu psikometri untuk mengevaluasi perubahan fungsi
dari pasien, terutama dalam penilaian fungsi pribadi dan sosial penderita
skizofrenia yang berada di masyarakat. PSP memiliki empat domain, yaitu
aktivitas sosial yang berguna (termasuk pendidikan atau pekerjaan), hubungan
pribadi dan sosial, perawatan diri, dan perilaku yang mengganggu atau agresif.
Skala penilaian berkisar antara 0 hingga 100. Penderita skizofrenia dikatakan
memiliki kesulitan fungsi yang minimal atau tidak ada sama sekali bila mendapat
skala penilaian ≥ 71 (Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI 2007).

5.4. Kriteria Diagnosis rekoveri

Menurut DSM, rekoveri berarti kembalinya individu penderita skizofrenia
ke tingkat sebelum sakit. Akan tetapi, definisi ini mengalami perdebatan
dikarenakan apabila seseorang memiliki fungsi premorbid yang buruk, individu
tersebut belum dapat dikatakan mengalami rekoveri. Selain itu, pada individu
dengan onset skizofrenia pada saat remaja atau dewasa muda, kriteria kembali ke
fungsi premorbid juga tidak dapat digunakan. Hal ini disebabkan individu tersebut
belum pernah dapat melakukan fungsi sosial, pekerjaan dan hidup secara mandiri,
sehingga bila menggunakan kriteria kembali ke fungsi premorbid berarti individu
tersebut akan kembali pada tingkat fungsi dibawah batas normal fungsi orang
dewasa (Lieberman RP & Kopelowicz A 2005).
Rekoveri merupakan suatu kondisi di mana penderita skizofrenia telah
mencapai remisi gejala, dan disertai pulihnya fungsi kognitif, sosial, pekerjaan dan
mampu berpartisipasi penuh di lingkungan komunitasnya, sedikitnya telah
berlangsung selama 2 tahun (Kusumawardhani, 2014).
 35

Penderita skizofrenia dikatakan mengalami rekoveri apabila pasien

memenuhi kriteria remisi berdasarkan PANSS dan skor peran fungsi sosial pada
GAF > 60, tanpa adanya relaps selama 2 tahun (Wunderink L, Sytema S, Nienhuis
FJ, et al. 2009).
Dalam kriteria pemulihan secara fungsional perlu dipertimbangkan faktor
tertentu, misalnya jenis kelamin. Pada budaya tertentu, jenis kelamin wanita tidak
seharusnya bekerja mencari nafkah. Oleh karena itu, bila kriteria tersebut kaku,
pencapaian kriteria rekoveri akan sulit dipenuhi (Harvey PD & Bellack AS 2009).

5.5. Faktor yang mempengaruhi rekoveri

Faktor-faktor yang dapat mempercepat penderita skizofrenia dalam mencapai
rekoveri, antara lain :
1. Abormalitas anatomi dari otak yang lebih minimal, sehingga penderita
memiliki kapasitas neurokognitif yang lebih baik (Green MF 2006).
2. Harapan : dapat meningkatkan motivasi untuk berubah dan partisipasi aktif
dalam pelayanan klinis (Bellack AS 2006; Wood L, Price J dan Morrison A
2010).
3. Destigmatisasi : masih banyak pendapat klinisi yang menstigma bahwa
penderita skizofrenia tidak mungkin pulih sepenuhnya. Hal ini dapat
menghambat proses rekoveri. Pada saat diagnosa rekoveri dibuat, maka
stigma pada penderita skizofrenia juga semakin menurun (Yanos PT, Roe
D, Markus K, et al. 2008).
4. Pemberdayaan : merupakan suatu hal yang dapat mendukung terjadinya
rekoveri dan tetap harus dilanjutkan meskipun individu telah mencapai
rekoveri karena dapat melindungi individu tersebut dari relaps karena
adanya stres (Levitt AJ, Mueser KT, DeGenove J, et al. 2009).
5. Tilikan diri, kebebasan dan motivasi. Pada negara maju, penderita
skizofrenia yang pengangguran akan mendapat tunjangan kompensasi baik
tunjangan ekonomi dan tunjangan kesehatan. Penderita skizofrenia juga
mendapatkan kompensasi berupa pengurangan waktu dan beban kerja. Hal
ini dapat berdampak buruk pada outcome (Harvey PD & Bellack AS
2009).
 36

6. Adanya kolaborasi dengan tenaga medis, sarana dan prasarana serta model
layanan kesehatan yang mendukung dapat mempercepat proses rekoveri.
(Levitt AJ, Mueser KT, DeGenove J, et al. 2009).
7. Adanya tatalaksana atau program kemandirian dapat meningkatkan
perasaan pemberdayaan yang dapat menjadi sebuah motivasi yang
mendukung terapi (Kusumawardhani 2014).
8. Terkontrolnya komorbiditas dari penyakut lain, misalnya penyalahgunaan
zat (Levitt AJ, Mueser KT, DeGenove J, et al. 2009).
9. Adanya kepatuhan dalam pengobatan (Davidson L, Schumutte T, Dinzeo
T, et al. 2008; Wood L, Price J dan Morrison A 2010).
10. Dapat dikendalikannya stresor yang mempengaruhi coping dan
ketrampilan sosial (Lieberman RP & Kopelowicz A 2005).
11. Gejala negatif merupakan faktor prediksi buruknya status fungsi karena
berhubungan dengan avolition, asociality, dan keduanya berhubungan
dengan terganggunya kapasitas dalam pekerjaan dan sosialisasi (Cassidy
CM, Norman R, Manchanda R, et al. 2010; Strauss GP, Harrow M,
Grossman LS, et al. 2010).

5.6. Tatalaksana
5.6.1. Tujuan Penatalaksanaan
Tatalaksana untuk mencapai rekoveri pada individu dengan skizofrenia
harus dilakukan secara holistik. Adapun tujuan yang diharapkan adalah sebagai
berikut :
1. Memperkuat individu dan self, yaitu suatu proses yang bermakna dalam
mengontrol kehidupan seseorang dengan cara membangun identitas diri
yang positif.
2. Meningkatkan motivasi, dengan cara membentuk harapan dan partisipasi
aktif di dalam proses rekoveri.
3. Membentuk kompetensi pada penderita skizofrenia dengan cara
meningkatkan pengetahuan umum.
 37

4. Membuat perubahan dalam partisipasi penderita di dalam komunitas dan

sosial, yaitu dengan mencari dukungan sosial dari lembaga-lembaga
terkait.
5. Menggabungkan sumber daya dari lingkungan yang meliputi mencari
pusat pelayanan kesehatan jiwa dan layanan dukungan secara sukarela.
6. Meningkatkan pengobatan psikiatri yang dapat mengurangi stigma,
diskriminasi, dan isolasi sosial.
7. Meningkatkan efektifitas dari psikofarmaka yang disesuaikan secara
individual dan meminimalkan efek samping yang dapat terjadi (Davidson
L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. 2008; Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et
al. 2009).

5.6.2. Tatalaksana rekoveri

5.6.2.1. Intervensi Psikososial
Tatalakasana psikososial merupakan salah satu modalitas terapi yang penting
untuk mencapai kondisi rekoveri. Macam tatalaksana psikososial yang dapat
dilakukan:
1. Pelatihan keterampilan sosial
2. Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
3. Terapi remediasi kognitif
4. Social cognition training / Pelatihan kognitif sosial

1. Pelatihan Keterampilan Sosial

Pelatihan keterampilan sosial merupakan pengobatan perilaku yang efektif
untuk meningkatkan pengetahuan dasar dan keterampilan penderita skizofrenia
dalam suasana pengajaran secara klinis yang dapat dilakukan paling awal di dalam
tatalaksana psikososial untuk mendukung proses rekoveri. Perlu adanya
penjembatan di kelas klinik dan pada kegiatan komunitas tertentu. Tujuan umum
dari pelatihan ketrampilan sosial ini adalah untuk meningkatkan keterampilan
hidup mandiri dan kehidupan sosial di mana pada penderita skizofrenia sering
mengalami hendaya untuk beradaptasi dengan lingkungan sosialnya (Kern RS,
Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).
 38

Aplikasi yang pertama dari prinsip pembelajaran dalam tatalaksana

psikiatri tergantung pada prinsip reward and punishment sebagai alat
pembelajaran yang pertama. Individu dapat belajar dari pengamatan dan instruksi
langsung, meskipun individu tersebut mengalami psikosis. Pengamatan ini
memperluas cakupan intervensi pelatihan ketrampilan sosial hingga ke
demonstrasi perilaku, bermain peran, pendorongan, pelatihan, peragaan,
pembentukan, penguatan sekunder dan pelatihan umum yang terencana melalui
sesi (Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).
Pelatihan keterampilan sosial dapat diselenggarakan secara indivdual atau
berkelompok, baik saat penderita sedang berada di rawat inap dan mengalami
gejala psikotik, maupun saat rawat jalan. Pelatihan yang diselenggarakan
berkelompok memiliki keuntungan lebih yaitu adanya kesempatan untuk
pembelajaran dengan melihat berbagai variasi manusia yang dapat dilatih. Terapi
kelompok juga juga menyediakan kesempatan untuk mencari dukungan sosial.
(Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009)
Pelatihan keterampilan sosial ini juga mempunyai tujuan khusus yang
disesuaikan dengan kebutuhan individual, misalnya apabila penderita ingin
mencari pasangan hidup, maka pengajaran keterampilan sosial yang diajarkan
meliputi cara berkenalan dan membina hubungan yang lebih dekat dengan lawan
jenis. Selain itu, apabila penderita tersebut ingin mencari atau mempertahankan
suatu pekerjaan, maka kurikulum ketrampilan sosial akan difokuskan pada
keterampilan berusaha (Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).

2. Cognitive Behavioral Therapy

CBT efektif dalam mengurangi gejala positif dan negatif. Dengan adanya
perbaikan suasana perasaan dan distorsi kognitif pada penderita skizofrenia dapat
mensugesti bahwa dengan adanya peningkatan kemampuan untuk mengatasi
gejala dapat meningkatkan kualitas hidup dan perilaku dalam bermasyarakat.
(Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009) CBT juga efektif bagi penderita
skizofrenia agar dapat menerima bahwa stigma terhadap gangguan jiwa ini
merupakan bagian dari masa lalunya, sehingga dapat mengurangi coping
 39

menghindar yang sering digunakan oleh penderita skizofrenia (Yanos PT, Roe D,
Markus K, et al. 2008).
Persepsi terhadap suatu peristiwa merupakan dasar dari terapi kognitif dari
gejala psikotik. Penilaian yang salah terhadap persepsi secara terus menerus ini
akan menimbulkan bias memori, mempengeraruhi belief yang akan
mempengaruhi kesalahan yang konsisten dalam proses kognitif. Hal ini
mengakibatkan suatu kondisi psikotik pada penderita skizofrenia (misalnya
halusinasi dan waham) dipersepsikan sebagai sesuatu yang normal yang juga
dapat diakibatkan dari kondisi khusus, misalnya kurang tidur, stres berlebihan,
penyalahgunaan obat dan alkohol, dan kehilangan sensosis (Kern RS, Glynn SM,
Horan WP, et al. 2009).
Metode dari CBT terbagi menjadi 2, yaitu terapi individu dan terapi
kelompok. Komponen dari CBT untuk penderita skizofrenia meliputi penilaian
dan penggabungan, peningkatan coping, pembangunan dari pengalaman psikosis,
bekerja dengan waham dan halusinasi, menunjukkan perasaan dan evaluasi diri
yang negatif, mengatur risiko dari relaps dan disabilitas sosial (Kern RS, Glynn
SM, Horan WP, et al. 2009).

3. Terapi remediasi kognitif

Terapi remediasi kognitif sering digunakan pada penderita psikotik setelah
mengalami traumatic brain injury. Tujuan dari terapi remediasi kognitif adalah
untuk memperbaiki hendaya dalam fungsi kognitif, sehingga dapat meningkatkan
regulasi diri dari perilaku, sehingga dapat meningkatkan atau mengatur dorongan
perilaku yang lebih baik, sehingga akan meningkatkan adaptasi coping yang lebih
baik dengan materi kognitif mental yang optimal. Hal ini pada akhirnya dapat
meningkatkan fungsi sosial dan pekerjaan (Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al.
2009).
Program pelatihan kognitif terdiri dari serangkaian latihan yang diurut
secara hirarki sesuai dengan peningkatan kompleksitas kognitif. Program ini
berkembang dari pelatihan persepsi yang sederhana ke rangsangan dasar untuk
pelatihan, yang diteruskan ke rangsangan yang lebih kompleks sebagai pelatihan
keterampilan penalaran, yang bertujuan untuk melatih persepsi emosi dan
 40

kekhawatiran situasi sosial. Terdapat empat strategi dalam terapi remediasi

kognitif ini, yaitu instruksi diri, peningkatan memori, penalaran induktif dan
prosedur pelatihan kompensasi (Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).

4. Social Cognition Training/Pelatihan kognitif sosial

Pelatihan kognitif sosial merupakan pendekatan terbaru dengan konsep
kognisi sosial yang dapat menjadi penghubung antara neurokognitif dan
pelaksanaan kegiatan/aktifitas di masyarakat. Target pelatihan ini adalah
komponen kognitif sosial, misalnya persepsi emosional dan bias pemikiran yang
ada, sehingga dapat meningkatkan kemampuan penderita skizofrenia dalam fungsi
sosial (Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).
Rehabilitasi psikososial paling baik dilakukan pada penderita yang sudah
dalam keadaan stabil karena pada penderita yang masih menunjukan gejala
psikotik dapat mengganggu dan mengalami kesulitan dalam berpartisipasi dalam
program intervensi psikososial. Selain itu, pada penderita yang sedang dalam fase
akut psikotik, bila ditempatkan pada suatu kondisi tatalaksana psikososial dapat
semakin memperburuk gejala psikotik yang ada. Tidak ada satu pengobatan
psikososial pun yang dapat memenuhi semua tujuan yang diharapkan (Kern RS,
Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).

5.5.2.2. Terapi psikofarmaka

Rekoveri hanya bisa terjadi apabila penderita mendapat pengobatan
antipsikotik dan pada penderita skizofrenia yang telah mencapai tahap rekoveri,
juga sebaiknya tetap mendapat pengobatan antipsikotik dengan dosis rumatan.
Selain itu, dari beberapa studi ditemukan bahwa pemberian obat antipsikotik long-
acting akan meningkatkan hasil terapi psikososial (Robinson DG, Woerner MG,
McMeniman M, et al. 2004; Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. 2011).
Obat antipsikotik terutama pada antipsikotika generasi pertama lebih
banyak mengurangi gejala positif dan hanya sedikit berefek pada domain gejala
negatif dan gangguan fungsi kognitif yang terkait dengan fungsi sehari-hari
penderita. Pasien yang mendapat clozapine dapat meningkatkan pengobatan
psikososial dan meningkatkan kualitas hidup. Hal ini menunjukkan bahwa pasien
 41

yang mengalami lebih banyak perbaikan dalam gejala melalui farmakoterapi yang
lebih baik memiliki potensi yang lebih besar untuk memperoleh manfaat dari
intervensi psikososial. Hal ini juga menunjukkan bahwa salah satu tujuan jangka
panjang farmakoterapi adalah untuk memfasilitasi partisipasi dalam perawatan
psikososial, misalnya pelatihan keterampilan sosial, CBT, perbaikan kognitif, atau
pelatihan kognisi sosial.sehingga dapat terjadi rekoveri (Kern RS, Glynn SM,
Horan WP, et al. 2009).
Meskipun penderita telah mengalami remisi atau bahkan telah mengalami
rekoveri, maka terapis masih perlu memantau kepatuhan pengobatan terutama
dalam pemantauan terjadinya efek samping pengobatan. Dari beberapa studi yang
telah dilakukan, penderita skizofrenia yang telah mengalami remisi dan menerima
pengobatan psikofarmaka, masih mungkin mengalami efek samping pengobatan
(misalnya akatisia). Hal ini harus diperhatikan karena dapat mengganggu
penderita dalam penyesuaian sosial. Selanjutnya temuan ini menunjukkan bahwa
efek dari obat hanya terbatas dalam mengendalikan kondisi psikotik, tetapi tidak
ada bukti dalam meningkatkan fungsi harian penderita secara berkesinambungan
(Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. 2009).
 42

BAB 6
RINGKASAN

Skizofrenia merupakan suatu sekelompok sindroma yang kronis dengan

manifestasi klinis yang bervariasi antar indvidu yang meliputi gejala positif, gejala
negatif dan gejala kognitif serta mengganggu diri dan lingkungan.
Tahapan dari gangguan skizofrenia dapat dibagi menjadi 5 fase, yang
meliputi fase premorbid, fase prodromal, fase akut, fase stabil dan fase stabilisasi.
Terdapat berbagai macam domain outcome, antara lain clinical outcome,
functional outcome, dan fungsi kognitif. Kepuasan subyektif juga perlu mendapat
perhatian dalam menilai outcome.
Remisi adalah suatu kondisi hilangnya atau berkurangnya hingga intensitas
yang sangat minimal dari gejala positif, gejala negatif dan gejala umum yang
spesifik yang tidak lagi berhubungan secara signifikan dengan tingkah laku dan
dibawah batas gejala yang digunakan untuk mendiagnosis awal dari skizofrenia
serta dalam jangka waktu 6 bulan. Tujuan dari tatalaksana remisi adalah mencegah
terjadinya recurence, dan mengurangi gejala klinis yang ada dengan
mengoptimalkan tatalaksana psikofarmaka, sehingga penderita akan memiliki
tilikan yang lebih baik mengenai gejala yang dialami, kondisi medis umum dan
fungsi sehari-harinya.
Rekoveri merupakan suatu kondisi di mana penderita skizofrenia telah
mencapai remisi gejala, dan disertai pulihnya fungsi kognitif, sosial, pekerjaan
dan mampu berpartisipasi penuh di lingkungan komunitasnya, sedikitnya telah
berlangsung selama 2 tahun. Penatalaksanaan rekoveri harus bersifat holistik
dengan mengoptimalkan tatalaksana psikososial dan tetap mempertahankan
tatalaksana farmakoterapi dengan dosis rumatan, sehingga dapat mengontrol
kondisi gejala psikotik yang dialami dan memfasilitasi partisipasi penderita
skizofrenia dalam perawatan psikososial.
 43

DAFTAR PUSTAKA

Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, et al. (2005) Remission in

Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus. Am J
Psychiatry 162:441-449.
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC: American
Psychiatry Association.
American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th Edition,. Washington DC: American Psychiatry
Association.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes Republik Indonesia
(2013) Riset Kesehatan Dasar, Rikesdas.
Bellack AS (2006) Scientific and consumer models of recovery in schizophrenia:
Concordance, contrasts, and implications. Schizophrenia Bulletin 32:432-442.
Brown S, Inskip H, Barraclough B (2000) Causes of the excess mortality of
schizophrenia. Br J Psychiatry 177:212-217.
Cassidy CM, Norman R, Manchanda R, et al. (2010) Testing definitions of
symptom remission in first episode psychosis for prediction of functional
outcome at 2 years. Schizophrenia Bulletin 35:1001-1008.
Davidson L, Schumutte T, Dinzeo T, et al. (2008) Remission and recovery in
schizophrenia: Practitioner and Patient Perspectives. Schizophrenia Bulletin
34:5-8.
Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (1993) Pedoman
penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta:
Departemen Kesehatan R.I.
Green MF (2001) Schizophrenia revealed: from neurons to social interactions.
New York: W.W. Norton & Company, Inc.
Green MF (2006) Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia
and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 67(suppl9):3-8.
Fleischhacker WW, Eerdekens M, Karcher K (2003) Treatment of schizophrenia
with long-acting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the
 44

first long-acting second-generation antipsychotic. The Journal of Clinical

Psychiatry 64(10):1250-1257.
Harrison G, Hopper K, Craig T, et al. (2001) Recovery from psychotic illness: a
15-and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry 178:506-517.
Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. (2011) Cross-national clinical and functional
remission rates: Worldwide Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-
SOHO) study. The British Journal of Psychiatry 199:194-201.
Harvey PD (2006) Defining and achieving recovery from bipolar disorder. J Clin
Psychiatry 67(suppl9):14-18.
Harvey PD, Bellack AS (2009) Toward a terminology for functional recovery in
schizophrenia: Is functional remission a viable concept. Schizophrenia
Bulletin 35:362-368.
Hers MI, Marder SR (2002) Schizophrenia Comprehensive Treatment and
Management. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Hirsch SR, Weinberger DR (2003) Schizophrenia part one: Descriptive Aspect.
United Kingdom: Blackwell Publishing Ltd.
Jablensky, A (2000) Epidemiology of schizophrenia: The global burden of disease
and disability. Eur. Arch. Psy-chiatr. Clin. Neuroscience 250:274–285.
Kern RS, Glynn SM, Horan WP, et al. (2009) Psychosocial treatments to promote
functional recovery in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 35:347-361.
Kusumawardhani AAA. (2014) Recovery oriented. Dalam : Toward prevention of
schizophrenia, early detection and intervention. Jakarta : PDSKJI.
Lambert M, Karow A, Leucht S, et al. (2010) Remission in schizophrenia:
validity, frequency, predictors, and patients’ perspective 5 years later.
Dialogues Clin Neuroscience. 12:393-407.
Lieberman JA, Strop TS, Perkins DO (2006) Textbook of Schizophrenia.
Washington, DC: The American Psychiatric Publishing.
Levitt AJ, Mueser KT, DeGenove J, et al. (2009) Randomized controlled trial of
illness management and recovery in multiple-unit supportive housing.
Psychiatric Services 60:1629-1636.
Lieberman RP, Kopelowicz A (2005) Recovery from schizophrenia : a concept in
search of research. Psychiatry Services 56:735-742.
 45

Maramis WF & Maramis AA (2009) Catatan ilmu kedokteran jiwa edisi 2.

Surabaya : Airlangga University Press.
Marder SR, Jane KM (2005) Schizophrenia. Somatic Treatment. Dalam : Sadock
BJ, Sadock VA (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensie Textbook of
Psychiatry, 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp
1467-1476
Margolese HC, Malchy L, Negrete JC, et al. (2004) Drug and alcohol use among
patients with schizophrenia and related psychoses: levels and consequences.
Schizophr Res 67:157-166.
Mosolov SN, Potapov AV and Ushakov UV (2012) Remission in schizophrenia:
result of cross sectional with 6-month follow up period and 1-year
observational therapeutic studies in an outpatient population. Annals of
General Psychiatry 11:1.
Niemi LT, Suviasaari JM, Tuulio-Henriksson A, et al. (2003) Childhood
developmental abnormalities in schizophrenia: evidence from high-risk
studies. Schizophr Res. 60:239-259.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (2011) Konsensus
Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia. Jakarta : PDSKJI.

Preston JD, Neal JH, Talaga MC (2010) Antipsycotic medications. Dalam:

Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapist 6th ed. New
Harbinger Publication Inc, pp 219-241.
Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M, et al. (2004) Symptomatic and
functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective
disorder. Am J Psychiatr 161:473-479.
Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI (2007) Synopsis of psychiatry: Behavioral
sciences and clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams
& Wilkins
Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (2015) Synopsis of psychiatry: Behavioral
sciences and clinical psychiatry 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams
& Wilkins.
Scholer NR (2006) Relapse prevention and recovery in the treatment of
schizophrenia. J Clin Psychiatry 67(suppl5):19-23.
 46

Strauss GP, Harrow M, Grossman LS, et al. (2010) Periods of recovery in deficit
syndrome schizophrenia: a 20-year multi-follow up longitudinal study.
Schizophrenia Bulletin. 36:788-799.
Substance Abuse and Mental Health Administration (SAMHSA), (2004) U.S.
Department of Health and Human Services. Mental Health Recovery. Center
for Mental Health Services.
Tsai SJ, Hong CJ, Liao DL, et al. (2004) Association of study of a functional
catechol-O-methyltransferase genetic polymorphism with age of onset,
cognitive function, symptomatology and prognosis in chronic schizophrenia.
Neuropsycobiology 49:196-200.
Wood L, Price J, Morrison A (2010) Conceptualisation of recovery from
psychosis: a service-user perspective. The Psychiatrist Online 34:465-470.
World Health Organization (1996) Psychosocial Rehabilitation : A Concensus
Statement. WHO, Geneva.
World Health Organization (2014) A Concensus Statement. Geneva : WHO.
Wunderink L, Sytema S, Nienhuis FJ, et al. (2009) Clinical recovery in first-
episode psychosis. Schizophrenia Bulletin 35:362-369.
Yanos PT, Roe D, Markus K, et al. (2008) Pathways between internalized stigma
and outcomes related to recovery in schizophrenia spectrum disorders.
Psychiatry Services 59:1437-1442.