1

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
pimpinan dan penyertaanNya selama pembuatan referat ini.
Referat yang berjudul Gangguan Depresi ini disusun untuk memenuhi
tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
yang menjalani program kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Kedokteran
Jiwa Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto.
Dalam pembuata referat ini mendapatkan dukungan dari banyak pihak.
Oleh
karena itu, penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada:
1. Dr. Suhendro, Sp.KJ, selaku pembimbing utama penulisan referat
2. Dr. Henny Riana, Sp. KJ
3. Para perawat dan teman teman yang telah membantu penulis
menyusun referat ini.
Penulis juga menyadari referta ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu, penulis terbuka atas saran dan kritik dari para pembaca sebagai
masukan di karya tulis yang akan datang. Penulis juga memohon maaf jika
ada kata-kata penulis yang kurang berkenan di hati para pembaca. Akhir
2
kata, penulis berharap bahwa Referat ini dapat membantu dan menambah
wawasan para pembaca.

Jakarta, 6 April 2014
Penyusun



DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I: PENDAHULUAN 1
1.1 Latar belakang dan Tujuan 1
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1 Definisi 3
2.2 Epidemiologi 3
2.2.1 Insiden dan prevalensi 3
2.2.2 Jenis kelamin 3
2.2.3 Usia 4
2.2.4 Latar belakang sosial, ekonomi, dan budaya 5
2.2.5 Hubungan interpersonal 5
3
2.3 Faktor resiko 5
2.4 Etiologi dan Patogenesis 6
2.4.1 Faktor genetik 7
2.4.2 Faktor biologis 7
2.4.3 Faktor psikologis 8
2.5 Gejala klinis 10
2.6 Kriteria diagnosis 14
2.7 Diagnosis banding 25
2.8 Penyakit komorbid 27
2.9 Tatalaksana Farmakologi 27
2.10 Tatalaksana Non-Farmakologi 34




BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang dan Tujuan
Menurut hasil survey di 14 negara pada tahun 1990, data
menunjukan bahwa depresi merupakan masalah kesehatan dengan urutan
ke-4 terbesar di dunia yang mengakibatkan beban sosial. Dari data prevalensi
4
depresi di dunia dan Indonesia yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia pada tahun 2004, diperkirakan sebanyak 17-25%
penduduk Indonesia dan 5-10% penduduk dunia per tahun mengalami
depresi. Sedangkan data Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa
pada tahun 2020, depresi akan menjadi beban global penyakit ke-2 di dunia
setelah penyakit jantung iskemik.
1

Gangguan depresi dalam PPDGJ dimasukan kedalam kelompok
gangguan suasana perasaan (mood/ afektif).
2
Mood merupakan nada
perasaan yang meresap dan menetap yang dirasakan di dalam diri seseorang
dan mempengaruhi kebiasaan dan persepsi orang tersebut terhadap dunia.
Sedangkan afek adalah ekspresi eksternal dari mood. Mood dapat beragam
dari tingkatan normal, meningkat atau menurun. Seseorang yang sehat
mengalami berbagai suasana mood dan memiliki afek yang sama luasnya
dengan mood tersebut. Sebuah mood dan afek harus dapat dikontrol oleh
manusia.
3

Pada gangguan depresi, terdapat penurunan mood, energi dan
minat; perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, gangguan nafsu makan,
dan pikiran untuk mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk
perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetatif
yaitu tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik lain.
4
Gangguan ini pada
umumnya mengakibatkan penurunan kualitas hidup dalam hubungan
interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan; peningkatan resiko kematian
5
sehubungan dengan keinginan bunuh diri dan kecelakaan serta penyakit
kardiovaskular.
5

Tatalaksana gangguan depresi terdiri dari pengobatan non-
farmakologi dan farmakologi. Akan tetapi pada kebanyakan kasus, seringkali
memiliki banyak hambatan dari pasien ataupun tenaga kesehatan. Stigma
dan diskriminasi kadang menimbulkan keengganan pasien untuk berobat,
sedangkan pada dokter umum atau tenaga kesehatan yang lain seringkali
memilki kepekaan yang kurang terhadap gejala depresi. Contohnya, banyak
dokter umum yang merasa gejala depresi tidak berbahaya dan tidak
membutuhkan terapi tertentu. Selain itu, penyampaian terapi juga kadang
tidak efektif dan adekuat terhadap kesembuhan pasien. Beberapa dokter
tidak mengerti bahwa pengobatan jangka panjang pada pasien depresi
sangat diperlukan untuk mencegah kekambuhan dan keparahan di masa
yang akan datang. Selain itu beberapa pusat tenaga kesehatan menganggap
remeh gangguan depresi, mereka lebih fokus terhadap masalah gangguan
jiwa yang cenderung lebih parah dan menonjol, contohnya skizofren. Hal ini
seringkali menyebabkan gangguan depresi dini terlewatkan untuk diobati.
5

Maka dari itu, penting bagi dokter umum untuk mengetahui lebih
dalam mengenai tanda dan gejala depresi serta penatalaksanaannya yang
sesuai dan adekuat. Dengan demikian kejadian yang tidak diharapkan dari
gangguan depresi, seperti bunuh diri ataupun penyakit lain yang menyertai
dapat dihindari lebih dini. Selain itu, edukasi dan tindakan awal yang adekuat
6
dari dokter umum sekiranya dapat menurunkan jumlah prevalensi depresi di
Indonesia dikemudian hari.





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Gangguan depresi termasuk kedalam gangguan mood yang ditandai
dengan gejala utama seperti kehilangan energi dan minat, merasa bersalah,
sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri.
Pasien dengan gangguan mood terlihat memiliki mood yang menurun atau
depresif. Tipe gangguan depresi dapat terjadi pertama kali yang disebut
dengan gangguan episode depresi, atau sudah terjadi sebelumnya yang
disebut gangguan depresi berulang. Derajat gangguan depresi dapat
ditentukan dari kriteria diagnosis sesuai gejala yang ditemukan. Dengan
mengetahui derajat gangguan depresi, maka seorang dokter dapat
menentukan terapi yang tepat dan efektif untuk individu tersebut.

7
2.2 Epidemiologi
2.2.1 Insiden dan Prevalensi
Sekitar 15% populasi memiliki gejala depresi signifikan yang dapat
mengakibatkan resiko seumur hidup (lifetime risk) mengalami gangguan
depresi berat dan sebanyak 10% yang diperkirakan memiliki gangguan
depresi ketika berkonsultasi ke layanan kesehatan primer.
5
Sedangkan,
tercatat sebanyak 1,3-4,4% gejala depresi yang menyebabkan
ketidakmampuan (disability) dan kematian dini. Jika dianalisa menurut
periode waktu, tercatat bahwa penduduk yang lahir setelah perang dunia ke-2
lebih banyak memiliki gangguan depresi.
6


2.2.2 Jenis kelamin
Jika membandingkan jenis kelamin, wanita dua kali lipat lebih
beresiko dibandingkan pria. Perbedaan ini dimulai setelah pubertas dan
gejala depresi pada wanita banyak dijumpai bertepatan dengan onset
menarche. Hal ini diduga karena adanya perbedaan hormon, pengaruh
melahirkan, perbedaan stresor psikososial, dan model perilaku yang
dipelajari.
6
Pada beberapa penelitian telah dibuktikan bahwa wanita
cenderung memperlihatkan gejala klinis yang lebih parah dan kompleks,
sedangkan pria cenderung lebih mudah menyangkal dan melupakan masalah
atau kejadian penyebab depresi sebelumnya.
5

8
Sekitar 10% wanita mengalami depresi pada satu bulan pertama
setelah melahirkan. Beberapa dari mereka sembuh spontan dengan segera,
dan lebih dari 50% masih mengalami gejala depresi hingga 6 bulan setelah
melahirkan. Sebanyak 30% wanita yang pernah mengalami depresi pasca
melahirkan akan terulang kembali setelah melahirkan selanjutnya.
5

Gangguan depresi yang memiliki resiko seumur hidup pada wanita
dapat mencapai 25%. Dimana sekitar 10% berada di perawatan primer dan
15% dirawat di rumah sakit.
4


2.2.3 Usia
Menurut survey pada populasi dunia, kebanyakan gangguan
depresi dialami pada usia 18-64 tahun dengan rata-rata usia sekitar 40 tahun.
Onset gangguan depresi kebanyakan dijumpai pada usia 24-35 tahun dengan
rata-rata usia 27 tahun. Akan tetapi belakangan ini, onset dari gejala depresi
seringkali dijumpai pada usia yang lebih muda yaitu 20 tahun sebanyak 40%.
6

Hal ini diperkirakan adanya hubungan dengan meningkatnya pengguna
alkohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tersebut. Pada anak
sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%, dan pada usia remaja didapatkan
prevalensi 5% yang mengalami gangguan depresi berat.
4
Terdapat
perbedaan kecenderungan gejala depresi pada anak, remaja/dewasa muda
dan lansia. Pada anak-anak, umumnya terdapat keluhan-keluhan gejala
somatik, iritablilitas, dan penarikan sosial yang lebih menonjol. Pada remaja
9
dan dewasa muda, gejala depresi cenderung atipikal, contohnya terdapat
peningkatan nafsu makan, hipersomnia dan sebagainya. Sedangkan pada
usia lanjut/ lansia, gejala penurunan minat dan afek yang menurun sangat
jelas terlihat dan menunjukan ciri melankolik, contohnya seperti adanya
penurunan aktivitas sehari- hari dan kehilangan minat dan perasaan
bahagia.
6


2.2.4 Latar belakang sosial, ekonomi dan budaya
Tidak ada pengaruh yang signifikan antara status sosial, ekonomi,
budaya dan gangguan depresi berat. Gangguan depresi dapat terjadi pada
semua orang dari berbagai tingkat sosioekonomi dan budaya, walaupun
kecepatan penyembuhan pada populasi dengan tingkat sosioekonomi dan
budaya yang rendah relatif lebih lambat.
5


2.2.5 Hubungan interpersonal
Gangguan depresi paling sering terjadi pada orang yang tidak
memiliki hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang tidak
menikah maupun cerai/ berpisah. Wanita yang tidak menikah memiliki
kecenderungan lebih rendah untuk menderita depresi dibandingkan dengan
yang menikah, namun hal ini berbanding terbalik untuk laki- laki.

2.3 Faktor resiko
10
Dengan mengenali beberapa faktor resiko terjadinya gangguan
depresi, maka dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain
melakukan screening, sehingga dapat dilakukan pencegahan gangguan
depresi lebih dini.
6

Berikut beberapa kondisi yang memiliki resiko tinggi mengalami
gangguan depresi:
6

1. Nyeri kronis
2. Penyakit kronis (Seperti diabetes, penyakit jantung, dan lain-lain)
3. Terdapat gejala somatik yang tidak dapat dijelaskan
4. Post partum
5. Keadaan dengan stress psikososial tinggi
Selain itu, penting juga dilakukan penilaian lebih dini mengenai
resiko bunuh diri bagi beberapa pasien yang mengalami gangguan depresi.
Tabel dibawah ini akan menjabarkan beberapa faktor resiko bunuh diri
berdasarkan ciri-ciri episode depresi dan penilaian demografis.

Berhubungan dengan episode
depresi
Berhubungan dengan demografis
Terdapat rencana bunuh diri
Depresi berat
Perasaan putus asa dan
penyesalan
Laki-laki
Remaja atau lansia
Onset dini dari gangguan mood
Gangguan kepribadian
11
Pasien rawat jalan
Gangguan campuran (dengan
agitasi)
Gejala psikotik
Dengan gejala komorbid
(ansietas, penyalahgunaan zat,
kondisi medis tertentu)
Riwayat keluarga bunuh diri
Pengalaman masa kecil (trauma,
kehilangan orang tua, penyakit
tertentu)
Stressor psikososial berat yang
baru saja terjadi
Kurang mendapat support

2.4 Etiologi dan Patogenesis
Etiologi dan patofisiologi yang pasti dari gangguan depresi masih
belum diketahui, akan tetapi terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi,
yaitu faktor genetik, biologis, psikologis, dan sosial. Berikut akan dijelaskan
lebih lanjut mengenai masing- masing faktor tersebut:

2.4.1 Faktor Genetik
Terdapat peningkatan resiko 2-3 kali lebih tinggi atau sebanyak
15-25% dapat menderita depresi sepanjang hidup bagi generasi pertama.
6

Pada penelitian berkaitan dengan adopsi, studi menunjukan bahwa anak
biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood beresiko untuk
mengalami gangguan tersebut walaupun anak dibesarkan oleh keluarga
angkat. Sedangkan pada saudara kandung, terdapat kemungkinan terkena
12
gangguan depresi sebanyak 50% untuk kembar monozigot dan 10-25% untuk
kembar dizigot.
4

Pada studi mengenai gen, masih belum didapatkan hasil yang
menunjukan ciri khas dari seseorang dengan gangguan depresi. Hal ini terjadi
karena kompleksnya gangguan depresi yang tidak disebabkan oleh
abnormalitas hanya pada satu lokus gen. Akan tetapi beberapa studi telah
berhasil menganalisa gen yang mengkode beberapa neurotransmitter spesifik
pada gangguan depresi. Terdapat DNA yang mengkode gen transporter
serotonin yaitu 5-HTTLPR yang berhubungan dengan sifat neurotic dan
respon terhadap stressor. Selain itu juga ada gen Tryptophan Hydroxylase-2,
Brain derived neurotrphic factor (BDNF), cAMP responsive element binding
protein-1 (CREB1) dan gen yang mempengaruhi irama sirkadian.
6


2.4.2 Faktor Biologis
Hipotesis mengenai teori monoamin telah menjadi dasar teori
neurobiologi untuk depresi selama kurang lebih 50 tahun.
6
Terdapat kelainan
di metabolit amin biogenic, seperti asam-5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA),
asam homovanilic (HVA) dan 3-methoxy-4-hydroxyphenyl-glycol (MHPG) di
dalam darah,urin, dan cairan serebrospinal pasien dengan gangguan mood.
4

Selain itu, gangguan depresi juga terjadi oleh akibat adanya
defisit neurotransmitter Serotonin (5-HT) dan Norpinefrin.
6
Terdapat
penurunan jumlah pelepasan norepinefrin pada reseptor B2-presinaptik dan
13
penurunan serotonin pada reseptor 5HT postsinaptik. Aktivitas Serotonin
bertanggung jawab untuk mengontrol regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu
makan.
4
Sedangkan Norepinefrin berperan utama untuk mempertahankan
gairah dan dorongan, khususnya untuk respon terhadap stress.
5
Obat
antidepresan bekerja dengan cara memblok transporter serotonin (SERT)
yang menyebabkan peningkatan ketersediaan neurotransmitter di celah
sinaptik.
6

Aktivitas Dopamin mungkin berkurang pada depresi. Teori terbaru
tentang dopamin dan depresi adalah bahwa jalur dopamin mesolimbik
mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor dopamin D1
mungkin hipoaktif pada depresi.
Gangguan pada aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) telah
diketahui memiliki hubungan dengan terjadinya depresi jangka panjang. Hal
ini dimediasi oleh pengeluaran Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang
menyebabkan peningkatan sekresi Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH)
dan juga glukokortikoid. Pengeluaran glukokortikoid jangka panjang dapat
menyebabkan perubahan produksi serotonin dan efek neurotoksik,
khususnya pada neurogenesis di hippocampus.
5,6

Pada pasien depresi terdapat gangguan kognitif dan memori,
khususnya gangguan atensi dan memori eksplisit (untuk bekerja). Hal ini
diperkirakan oleh karena adanya penurunan jumlah aliran darah yang
mengalir ke korteks prefrontal dorsolateral dan korteks cingulate anterior.
14
Selain itu juga ada hubungan dengan defisit neural yang disebabkan karena
peningkatan glukokortikoid jangka panjang.
6


2.4.3 Faktor Psikologis
Gangguan depresi sering didahului dengan peristiwa kehidupan
stress sebelumnya. Teori mengemukakan bahwa stress sebelum episode
pertama menyebabkan perubahan biologis pada otak yang bertahan lama.
Hal ini menyebabkan perubahan beberapa neotransmitter dan sistem sinyal
intraneuron seperti hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinaps.
Hal ini menyababkan seorang individu beresiko tinggi mengalami episode
berulang, sekalipun tanpa stressor dari luar.
4

Semua orang dengan berbagai pola kepribadian dapat mengalami
depresi sesuai dengan situasi yang dihadapinya. Akan tetapi individu dengan
gangguan kepribadian obsesif kompulsif, histrionik, dan ambang memiliki
resiko yang tinggi untuk mengalami depresi dibandingkan dengan ganggun
kepribadian paranoid atau antisosial. Selain itu, individu dengan gangguan
kepribadian distimik dan siklotimik beresiko besar mengalami gangguan
depresi berat. Riset membuktikan bahwa individu yang mengalami stressor
akibat tidak adanya kepercayaan diri lebih sering mengalami depresi.
Sesuai dengan pemahaman psikodinamik yang ditemukan oleh
Sigmon Freud dan dilanjutkan dengan Karl Abraham, terdapat empat hal
utama yang mempengaruhi terjadinya gangguan depresi, yaitu gangguan ibu
15
dan anak semasa fase oral (10-18 bulan) yang dapat menjadikan faktor
predisposisi terhadap gangguan episode depresi berulang, kenyataan atau
bayangan kehilangan objek, mekanisme pertahanan introyeksi untuk
mengatasi penderitaan yang berhubungan dengan kehilangan sesuatu objek,
dan yang terakhir adalah perasaan marah terhadap diri sendiri sebagai
bentuk campuran antara benci dan cinta akibat kehilangan objek yang dicinta.
Terdapat teori lain yang menjelaskan tentang depresi, antara lain adalah teori
Melanie Klein yang menjelaskan bahwa depresi termasuk agresi kearah
mencintai. Edward Bibring menyatakan depresi adalah suatu fenomena yang
terjadi ketika seseorang menyadari ketidakmampuan mewujudkan cita-cita.
Edith Jacobson melihat depresi sebagai berkurangnya kekuatan. Silvano
Arieti mengamati bahwa individu dengan depresi cenderung hidup untuk
orang lain dibanding untuk dirinya sendiri. Heinz Kohut mempunyai pendapat
bahwa perkembangan jiwa mempunyai kebutuhan spesifik yang harus
dipenuhi oleh orang tua terhadap anaknya dengan cara memberikan rasa
positif, kepercayaan diri, dan self-cohesion. Jika hal ini tidak terpenuhi maka
akan terjadi kehilangan kepercayaan diri yang besar dan timbul sebagai
gejala depresi. John Bowlby berpendapat bahwa kerusakan pada hubungan
dan trauma perpisahan pada anak merupakan predisposisi terjadinya depresi.
Sesuai dengan teori kognitif, depresi merupakan hasil dari
penyimpangan kognitif yang spesifik. Postulat Aaron Beck menyatakan trias
kognitif dari depresi yaitu, pandangan dan persepsi negatif terhadap diri
16
sendiri, kencenderungan menganggap dunia/ lingkungan bermusuhan
terhadap dirinya, dan pandangan penderitaan dan kegagalan tentang masa
depan.

2.5 Gejala Klinis
Gangguan depresi berhubungan dengan banyak gejala yang
dapat mengakibatkan berbagai manifestasi klinis pada individu tertentu.
Secara umum gejala meliputi gangguan fisik (tidur, energy, nafsu makan,
libido), emosi (penurunan mood, cemas, dan menangis), dan kognitif
(penyesalan, pesimis, pemikiran bunuh diri).

2.5.1 Penurunan mood
Gejala Depresi (SIGECAPS) Presentasi
Sleep (tidur) Insomnia/ hipersomnia (atipikal)
Interest/ Pleasure (niat/ kegembiraan) Menurun (anhedonia)
Guilt (penyesalan) Meningkat, iritasi/ waham
Energy (tenaga) Menurun (lemas)
Concentration (konsentrasi) Menurun (mudah untuk dilengahkan)
Appetite (nafsu makan) Menurun/ meningkat (atipikal)
Psychomotor Activity (psikomotor) Agitasi atau retardasi
Suicide (bunuh diri) Ide, rencana, kemauan bunuh diri
17
Seseorang yang mengalami gangguan depresi memiliki mood
yang menurun dan kualitas kesedihan emosional ini berbeda dengan periode
kesedihan atau kedukaan pada umumnya. Beberapa orang merasa selalu
ingin menangis atau merasa seperti menangis. Sedangkan kadang
menunjukkan gejala emosi yang minimal.

2.5.2 Minat dan kebahagiaan
Terdapat kehilangan minat dan kebahagiaan saat melakukan
aktivitas atau interaksi sosial. Anhedonia kadang terlihat sebagai gejala
seperti kebosanan. Selain itu juga adanya penurunan minat, kemauan dan
fungsi seksual yang dapat mengakibatkan kesulitan untuk membina
hubungan intim dan konflik marital.

2.5.3 Aktivitas tidur
Orang dengan gangguan depresi paling sering mengalami
gangguan tidur. Gejala yang khas adalah bangun lebih pagi dari biasanya dan
tidak bisa kembali tidur lagi (insomnia terminal). Gejala sering lainnya adalah
tidur tidak nyenyak dan sering terbangun ditengah malam (insomnia tengah/
middle insomnia). Kesulitan untuk tertidur pada awal-awal biasanya sering
dikaitkan dengan ansietas (insomnia awal/ inisial). Sebaliknya, hipersomnia
atau tidur sepanjang hari juga bisa menjadi gejala depresi ang atipikal.

18
2.5.4 Tenaga
Penurunan energi atau kelelahan sering dijumpai pada pasien
dengan gejala depresi. Umumnya pasien mengeluh sulit memulai suatu
aktivitas . Gejala kelelahan ini dapat baik secara mental ataupun fisik dan
umumnya disertai gangguan nafsu makan dan tidur. Pada beberapa kasus
yang cukup berat, aktivitas rutin seperti mandi dan kegiatan sederhana
lainnya dapat terganggu. Jika gambaran sudah sangat berat maka dapat
dijumpai Leaden Paralysis dimana seseorang merasa tungkai mereka
terbuat dari timah atau seperti berjalan didalam air.

2.5.5 Perasaan menyesal
Perasaan menyesal dan tidak berguna seringkali tertanam
dipikiran penderita gangguan depresi. Mereka sering salah mengintepretasi
kejadian sehari-hari dimana hal tersebut dianggap sebagai sesuai hal negatif
yang menjadi tanggung jawabnya. Kadang pemikiran ini merupakan sesuatu
waham/ delusi tertentu.

2.5.6 Konsentrasi
Terdapat kesulitan untuk berkonsentrasi dan membuat sesuatu
keputusan dapat mengganggu memori pasien depresi. Hal ini disebabkan
karena adanya gangguan atensi dan kemudahan pikiran untuk dialihkan.
Pada pasien lansia, gangguan ini sering kali salah di diagnosa sebagai
19
demensia. Gangguan konsentrasi dan ingatan dapat mengganggu fungsi
pekerjaan penderita gangguan depresi.

2.5.7 Nafsu makan dan berat badan
Kehilangan/ penurunan nafsu, kenikmatan, dan kesenangan
makan dapat membuat pasien gangguan depresi mengalami penurunan berat
badan. Bahkan mereka harus sampai memaksa diri sendiri untuk makan.
Akan tetapi, beberapa orang cenderung ingin makan makanan yang manis
dan berkarbohidrat tinggi ketika sedang depresi. Ada juga yang mendapatkan
rasa nyaman dari makan yang banyak. Ditambah adanya penurunan aktivitas,
hal ini dapat menyebabkan peningkatan berat badan dan beberapa penyakit
metabolik. Perubahan berat dan bentuk tubuh juga dapat menyebabkan
penurunan kepercayaan diri.
2.5.8 Aktivitas psikomotorik
Perubahan psikomotor pada pasien depresi meliputi perubahan
pada fungsi motorik tanpa adanya abnormalitas objektif pada pemeriksaan.
Retardasi psikomotor yang termasuk dalam gejala depresi adalah
perlambatan gerakan tubuh, penurunan ekspresi wajah, dan perlambatan
respon bicara. Pada kasus yang berat dapat bermanifestasi menjadi mutisme
atau katatonik.

2.5.9 Bunuh diri
20
Terdapat ide-ide bunuh diri, mulai dari pemikiran sepintas
mengenai keinginan seluruh hal dapat berakhir yang lama- lama menjadi
keinginan untuk bunuh diri. Sebanyak kira- kira dua per tiga orang dengan
gangguan depresi mengeluh memiliki keinginan untuk mengakhiri hidupnya.
Akan tetapi beberapa pasien depresi memiliki energi dan motivasi yang
rendah ketika memiliki keinginan untuk bunuh diri. Menurut hasil penelitian,
terdapat kira-kira 10-15% individu dengan gangguan depresi yang dirawat di
rumah sakit meninggal akibat bunuh diri. Periode waktu dengan resiko bunuh
dir tertinggi adalah pada saat awal pengobatan, dimana energi dan motivasi
telah meningkat sebelum fungsi kognitif membaik. Hal ini menyebabkan
pasien cenderung melakukan aksi atas dasar pemikirannya yang belum
normal, yaitu ingin bunuh diri.

2.5.9 Lainnya
Gejala lain yang sering dijumpai pada kasus gangguan depresi
adalah gangguan ansietas/ kecemasan. Terdapat mood yang iritabel, labil,
kemarahan atau kesedihan, dan frustasi. Perubahan mood kadang
dipengaruhi irama diurnal dimana pagi hari pasien cenderung memiliki mood
yang lebih buruk. Selain itu juga dapat dijumpai gejala somatik/ fisik, seperti
nyeri kepala, punggung, dan lainnya.
2.6 Kriteria Diagnosis
2.6.1 Diagnosis berdasarkan PPDGJ-III
21
Gejala utama (derajat ringan, sedang, dan berat)
1. Afek depresif
2. Kehilangan minat dan kegembiraan
3. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala lain
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri
6. Tidur terganggu
7. Nafsu makan berkurang/ meningkat

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan masa sekurang- kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis,
akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa
beratnya dan berlangsung cepat.
22
Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan berat
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode
depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang.


I. F32 Episode Depresif
F32.0 Episode depresif ringan:
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
TIdak boleh ada gejala yang berat diantaranya
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-
kurangnya sekitar 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan
sosial yang biasa dilakukannya
F32.00 Episode depresif ringan tanpa gejala somatik
F32.01 Episode depresif ringan dengan gejala somatik

F32.1 Episode depresif sedang:
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi
23
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainnya
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-
kurangnya sekitar 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga
F32.10 Episode depresif sedang tanpa gejala somatik
F32.11 Episode depresif sedang dengan gejala somatik

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik:
Semua 3 gejala utama depresi harus ada
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan
beberapa diantaranya harus berintensitas berat
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak
mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejalanya secara rinci. Dengan hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih
dapat dibenarkan
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-
kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan
beronset sangat cepat, maka masih dapat dibenarkan
24
untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari 2 minggu
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan
kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga,
kecuali pada taraf yang sangat terbatas

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik:
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut
F32.2
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham
biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau
malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau
olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada
stupor.

II. F33 Gangguan depresif berulang
Gangguan ini merupakan episode berulang dari:
o Episode depresi ringan (F32.0)
o Episode depresi sedang (F32.1)
25
o Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)
Episode masing-masing rata- rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi
frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan
hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania.
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada
episode singat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi
kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang
tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi)
Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun
sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap,
terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap
digunakan)
Episode masing- masing, dalam berbagai tingkat keparahan,
seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress atau
trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakkan
diagnosis)
Diagnosis banding untuk gangguan depresif berulang adalah
episode depresif singkat berulang (F38.1)

F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
26
Kriteria gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan
episode sekrang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif ringan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela
waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang
bermakna
F33.00 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan tanpa
gejala somatik
F33.01 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan dengan
gejala somatik

F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang
Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif sedang
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna
F33.10 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang tanpa
gejala somatik
F33.11 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang tanpa
gejala somatik
27

F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa
gejala psikotik
Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif berat
tanpa gejala psikotik
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna

F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan
gejala psikotik
Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif berat
dengan gejala psikotik
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna

F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi
Kriteria gangguan depresif berulang harus pernah dipenuhi
dimasa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak
28
memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat
keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F30-
F39
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela
waktu beberap bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna

F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya

F33.9 Gangguan depresif berulang yang tidak terdefinisikan


2.6.2 Diagnosis berdasarkan DSM-IV-TR
Terdapat 3 penggolongan gangguan depresi berdasarkan DSM-
IV-TR yaitu Major Depressive Disorder (MDD), distimia, dan tidak
terspesifikasi/ depressive disorder not otherwise specified (NOS)


I. Major Depressive Disorder (MDD)
MDD atau gangguan depresi berat ditandai dengan adanya 1
atau lebih kriteria gejala utama episode depresi. Gejala tersebut harus
29
bermakna yang timbul hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, selama
minimal 2 minggu. Selain itu juga harus menyebabkan hendaya dalam fungsi
sehari-hari dan gejala ini tidak disebabkan oleh peristiwa berkabung lainnya.
MDD ditandai dengan baik episode tunggal atau rekuren dengan
dua atau lebih episode depresi yang memiliki interval remisi paling tidak 2
bulan.
Berikut merupakan kriteria gejala utama episode depresi menurut
DSM-IV-TR:
A. Terdapat 5 atau lebih dari gejala dibawah ini selama 2 minggu dan bisa
muncul kembali dengan perubahan dari fungsi sebelumnya. Paling
tidak dua gejala yang harus ada adalah suasana perasaan depresi dan
penurunan minat dan kesenangan
1. Suasana perasaan depresi sepanjang hari , dan hampir setiap
hari yang dilaporkan baik secara subjektif ataupun atas
observasi orang lain (untuk anak atau remaja, suasana
perasaan dapat iritabel)
2. Penurunan minat dan kesenangan untuk semua hal atau
hampir semua kegiatan sepanjang hari, hampir setiap hari yang
dilaporkan baik secara subjektif ataupun observasi orang lain
3. Adanya penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak
sedang diet (perubahan >5% total berat badan selama 1 bulan)
atau perubahan baik penurunan ataupun peningkatan nafsu
30
makan hampir setiap hari (umumnya pada anak terdapat
kegagalan peningkatan berat badan)
4. Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi atau retardasi psikomotorik hampir setiap hari
(khususnya dari observasi orang lain)
6. Keletihan atau penurunan energy hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berharga atau menyesal secara berlebihan
(bisa merupakan delusi/ waham) hampir setiap hari
8. Penurunan kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir
hampir setiap hari (baik secara subjektif maupun objektif)
9. Pemikiran berulang mengenai kematian dan bunuh diri
B. Gejala tersebut tidak sesuai dengan kriteria episode campuran
C. Gejala tersebut menimbulkan penderitaan yang signifikan atau
ketidakmampuan di sosial, pekerjaan atau fungsi yang lainnya
D. Gejala tersebut tidak merupakan efek dari penyalahgunaan zat atau
kondisi medis secara umum
E. Gejala tersebut tidak lebih baik dari pada pengalaman dukacita, seperti
sehabis kehilangan seseorang yang dicintai. Gejala ada selama lebih
dari 2 bulan atau mempunyai ciri-ciri adanya gangguan fungsi yang
nyata, preokupasi mengenai kematian dan tidak berguna, ide bunuh
diri, gejla psikotik atau retardasi mental

31
II. Distimia
Distimia merupakan gangguan mood ringan kronis dimana
kriteria penuh untuk gejala episode depresif umum tidak ditemui. Gangguan
ini berkembang perlahan, sering tidak disadari oleh penderita dan menetap
selama minimal 2 tahun (rata-rata 5 tahun). Penderita gangguan distimia
kadang dapat mempunyai gejala episode depresi.
Berikut adakan kriteria diagnostik untuk distimia menurut DSM-
IV-TR:
A. Mood depresif hampir sepanjang hari menurut penilaian subjektif
maupun objektif dari observasi orang lain, setidaknya selama 2 tahun.
Khusus anak dan remaja, mood bisa iritabel dan durasi minimal 1
tahun
B. Saat distimia, terdapat 2 atau lebih gejala ini:
1. Penurunan atau peningkatan nafsu makan
2. Insomnia atau hipersomnia
3. Penurunan energi atau kelelahan
4. Penurunan konsentrasi atau kesulitan mengambil keputusan
5. Penurunan keercayaan diri
6. Perasaan kehilngan harapan
C. Pada saat periode distimia, yaitu kira-kira 2 tahun (1 tahun untuk anak
dan remaja), penderita tidak pernah tidak mempunyai gejala pada
kriteria A dan B lebih dari 2 bulan
32
D. Tidak ada gejala utama episode depresi yang tampak pada 2 tahun
awal gangguan (1 tahun untuk anak dan remaja), dimana gangguan
tersebut tidak lebih tepat dimasukan kedalam kriteria gangguan
depresi kronis atau depresi berat dengan remisi parsial. (Bisa saja
terdapat gejala episode depresi dengan remisi total sebelum
terbentuknya gangguan distimik)
E. Tidak terdapat episode manik, campuran, atau hipomanik dan kriteria
tidak pernah sesuai dengan gangguan siklotimik
F. Gangguan tidak pernah terjadi ditengah-tengah gangguan psikotik
kronis, seperti skizofrenia maupun gangguan waham
G. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari zat atau kondisi medis
tertentu
H. Gejala menyebabkan penderitaan dan hendaya yang bermakna dalam
sosial dan fungsi lainnya

III. Depressive disorder not otherwise specified (NOS)/ gangguan depresi
yang lain yang tidak terspesifikasi
NOS adalah kondisi depresi lain yang tidak sesuai dengan
kriteria gejala gangguan depresi utama. Beberapa kondisi masih dalam
studi lebih lanjut untuk menentukan klasifikasi diagnosis yang sesuai.
Berikut merupakan contoh dari NOS:
1. Gangguan disforik premenstrual
33
Terjadi sesuai dengan siklus menstruasi.
Umumnya gejala pada terjadi saat minggu terakhir dari fase
luteal dan berakhir dalam beberapa hari setelah onset
menstruasi.
2. Gangguan depresi minor
Episode depresi terjadi minimal 2 minggu tetapi
kurang dari 5 poin gejala MDD
3. Gangguan depresi singkat rekuren
Episode depresi terjadi selama 2 hari sampai 2
minggu, minimal muncul 1 kali dalam sebulan selama 12
bulan dan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi
4. Gangguan depresi post psikotik (skizofrenia)
Gejala episode depresi yang terjadi saat fase
residual dari skizofrenia.
5. Gangguan episode depresi superimposed
Gangguan episode depresi disertai oleh gangguan
waham, psikotik, atau fase aktif dari skizofren
6. Situasi yang lain
Dimana sudah dapat dipastikan gejala depresi
namun belum dapat ditentukan penyebabnya.


34


Terdapat beberapa subtipe dari gejala depresi menurut DSM-IV-TR:
Subtipe Keterangan Gambaran Klinis
Depresi melankolis Gambaran melankolis Mood nonreaktif, anhedonia,
penurunan berat badan,
penyesalan, retardasi dan
agitasi psikomotorik,
insomnia pagi hari/ terminal
Depresi atipikal Gambaran atipikal Mood reaktif, hipersomnia,
peningkatan aktivitas
makan, leaden paralysis
Depresi psikotik
(waham)
Gambaran psikotik Halusinasi dan delusi
Depresi katatonik Gambaran katatonik Katalepsi (fleksibilitas lilin),
negativisme, mutisme,
manerisme, stereotipik,
ekolalia, ekopraksia
Depresi kronik Pola kronis 2 tahun atau lebih dengan
kriteria penuh episode
depresi
35
Seasonal Affective
Disorder (SAD)
Pola musiman
(seasonal)
Onset dan remisi yang
regular selama musim
tertentu (umumnya musim
semi atau salju)
Depresi postpartum/
postpartum depression
(PPD)
Setelah partus Onset depresi dalam waktu
4 minggu setelah partus


Terdapat beberapa tingkat keparahan gejala depresi. Berikut
perbandingan menurut DSM-IV-TR dan ICD-10/ PPDGJ III:
Tingkat keparahan Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10
Mild (Ringan) 1. Mood menurun/
kehilangan minat dan
kesenangan + 4
gejala depresi lain
2. Gangguan sosial/
okupasi minor
1. 2 gejala utama
depresi
2. 2 gejala depresi
lainnya
Moderate (Sedang) 1. Mood menurun/
kehilangan minat dan
kesengan + 4 atau
lebih gejala depresi
1. 2 gejala utama
depresi
2. 3 atau lebih gejala
depresi lainnya
36
lain
2. Gangguan sosial/
okupasi yang
bervariasi
Severe (Berat) 1. Mood menurun/
kehilangan minat dan
kesenangan + 4 atau
lebih gejala depresi
2. Gangguan sosial/
okupasi yang berat
atau dengan
gambaran pikotik
1. 3 gejala utama
depresi
2. 4 atau lebih gejala
lainnya
3. bisa dengan gejala
psikotik atau tanpa
gejala psikotik

2.7 Diagnosis banding
2.7.1 Berkabung
Keadaan berduka/ berkabung atas kehilangan orang yang dekat
dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan episode depresi. Keparahan
dan durasi dari gejala serta pengaruh kepada fungsi psikososial dapat
membedakan antara keduanya.

Gambaran Berkabung Episode depresi
Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan
37
Perasaan tidak berguna Ada Tidak ada
Ide bunuh diri Tidak ada Ada (Sering)
Waham berhubungan
dengan penyesalan
Tidak ada Mungkin ada
Perubahan psikomotor Agitasi ringan Perlambatan
Gangguan fungsional Ringan Mendekati berat

2.7.2 Gangguan mood karena kondisi medis
Gejala depresi dapat muncul karena dampak fisiologis langsung
dari kondisi medis tertentu. Penyakit kronis yang sering menyebabkan gejala
depresi adalah diabetes, penyakit kardiovaskuler, penyakit tiroid, dan
neurologik.

2.7.3 Gangguan mood yang disebabkan oleh zat tertentu
Efek samping dari zat dan obat-obat dapat menyebabkan gejala
depresi. Hal ini dapat dibuktikan melalui riwayat penggunaan obat,
pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium untuk mengetahui apakah ada
penyalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi, ataupun reaksi withdrawal dari
penggunaan obat maupun zat lainnya. Depresi yang disebabkan oleh
penggunaan zat umumnya berakhir dengan penghentian konsumsi zat
tersebut.
38
Contoh obat yang menginduksi gangguan mood, khususnya
depresi, adalah alcohol, amfetamin, anxiolitik, kokain, zat halusinogen,
hipnotik, inhalan, opioid, fensiklin, dan zat sedatif.

2.7.4 Gangguan bipolar
Riwayat adanya gejala manik atau hipomanik sebelum gejala
depresi muncul menunjukan ciri-ciri gangguan bipolar. Akan tetapi beberapa
gangguan bipolar umumnya didahului oleh gejala depresi dan kebanyakan
pasien bipolar mengalami fase depresi lebih lama dibanding dengan fase
manik atau hipomanik. Hal ini harus sangat diperhatikan untuk mendiagnosis
gangguan depresi maupun bipolar. Menurut penelitian, terdapat 5-10%
penderita depresi yang akan mengalami episode gejala manik atau hipomanik
selama hidupnya.

2.8 Penyakit Komorbid
Seseorang dengan gangguan depresi memiliki resiko tinggi untuk
mempunyai 1 atau lebih gangguan dari Axis I. Komorbid yang paling sering
adalah gangguan ketergantungan alkohol, gangguan panik, gangguan obsesif
kompulsif, dan gangguan ansietas sosial. Sebaliknya, individu dengan
penyalahgunaan zat dan ansietas memiliki resiko tinggi untuk mempunyai
gangguan mood, seperti depresi.

39
2.9 Tatalaksana Farmakologi
Tatalaksana farmakologi klinis untuk pasien depresi mencakup 2
fase yaitu tatalaksana akut dan pemeliharaan (maintenance). Hal ini bukan
hanya menjamin pasien untuk sembuh akan tetapi mempertahankan kondisi
tersebut untuk seterusnya.


2.9.1 Tahapan Terapi
Terapi terhadap gangguan depresi dibagi menjadi fase akut dan
pemeliharaan, yang masing-masing memiliki tujuan dan aktivitas yang
berbeda. Kebanyakan pasien akan mendapatkan terapi yang optimal dalam 1
tahun, tetapi hal ini beragam sesuai dengan karakter individu masing-masing.

Fase Durasi Tujuan Aktivitas
Akut 8-12
minggu
Remisi dari gejala
depresi
Meningkatkan
fungsi pekerjaan
dan sosial
Menentukan terapi
Edukasi terapi
Kontrol efek
samping
Follow up
Pemeliharaan 6-24
minggu
atau lebih
Mengembalikan
fungsi seperti
semula
Edukasi terapi dan
pemeliharaan
Kontrol efek
40
Prevensi
rekurensi dan
relaps
samping
Rehabilitasi fungsi
sosial dan
pekerjaan
Pengawasan
rekurensi

2.9.1 Pemilihan obat
I. Antidepresan Trisiklik
Obat jenis ini sering digunakan akan tetapi memiliki cukup banyak
efek samping yang berbahaya, seperti efek antikolinergik (pandangan kabur,
mulut kering, konstipasi, retensi urin, berkeringat), antihistaminic (ngantuk,
peningkatan berat badan), efek ke sistem pencernaan (muntah, mual), saraf
pusat (tremor, insomnia, nyeri kepala, kejang), disfungsi seksual, dan
kardiotoksik (hipotensi postural, antiaritmia, pemanjangan QRS). Maka itu,
sekarang banyak yang menggunakan antidepresan trisiklik sebagai obat
pilihan kedua atau ketiga. Salah satu keuntungan menggunakan jenis obat ini
adalah jumlah konsentrasi obat didalam plasma telah sesuai dengan dosis
terapi. Mekanisme kerja antidepresan trisiklik adalah memblokade reuptake
dari noradrenalin dan serotonin yang menuju neuron presinaps.

41





II. Antidepresan tetrasiklik
Nama Obat Dosis/hr Antikolinergik Sedasi Hipotensi
ortostatik
Keterangan
Amytriptiline 75-
300mg
+++ +++ +++ Dosis rendah
sebagai efek
hypnosis, untuk
nyeri, level obat
di plasma
minimum
Imipramine
(Tofranil)
100-300
mg (tab)
+++ ++ ++ Level obat di
plasma
minimum
Clomipramine
(Anafranil)
100-300
mg (tab)
++ ++ ++ Efektif untuk
depresi berat,
OCD, level obat
di plasma
minimun
42
Cara kerja, efek samping dan interaksi obat golongan ini hampir
sama dengan antidepresan trisiklik.


III. Selective Serotonin reuptake inhibitors (SSRis)
SSRIs adalah antidepresan yang cukup sering digunakan karena
merupakan obat yang aman, memiliki toleransi tinggi, mudah digunakan dan
berspektrum luas. Mekanisme kerja obat ini adalah memblokade reuptake
dari serotonin. Efek samping dari SSRIs yang sering dijumpai adalah
Nama Obat Dosis/hr Antikolinergik Sedasi Hipotensi
ortostatik
Keterangan
Maprotiline
(Sandepril)
30-60 mg
(tab)
+ ++ + Menurunkan
ambang
rangsang kejang
Amoxapine
(Asendin)
200-300
mg (tab)
+ ++ + Dopaminergik,
bisa untuk
depresi dengan
psikotik, bisa
menyebabkan
gejala
ekstrapiramidal
43
gangguan sistem pencernaan (perut tidak nyaman, nausea, muntah, diare),
Susunan saraf pusat (nyeri kepala, agitasi, gangguan tidur, dan tremor),
mengantuk, mulut kering, efek samping seksual (ejakulasi dan orgasme
terhambat)

Nama Obat Dosis Antikolinergik Sedasi Hipotensi
ortostatik
Keterangan
44



IV. Monoamine axidase inhibitors and related agents (MAOIs)
Obat golongan ini menginhibisi monoamine oksidase (MAO) A
dan B yang berkontribusi dalam metabolisme serotonin, noradrenalin, dan
dopamine. MAOIs umumnya digunakan bagi mereka yang resisten terhadap
terapi antidepresan yang lain. Akan tetapi dalam penggunaan beberapa obat
Citalopram
(Cipram)
20-60 mg
(tab)
+/- +/- +/- Efek samping
ringan, interaksi
dengan obat
rendah
Fluoxetine
(Prozac)
20-80 mg
(caps)
+/- +/- +/- Paruh waktu lebih
panjang (7 hari)
Fluvoxamine
(Luvox)
50 mg
(tab)
+/- + +/- Efek samping
sistem pencernaan
>, sedasi >
Paroxetine
(Seroxat)
20-60 mg
(tab)
+/- +/- +/- Peningkatan berat
badan
Sertraline
(Zoloft)
50-200 mg
(tab)
+/- +/- +/- Diare >, interaksi
obat >
45
golongan ini, harus diawasi interaksi obat lain dan asupan makanan tertentu
yang dapat mengakibatkan interaksi yang fatal. Salah satu contohnya adalah
sindrom serotonergik yang terjadi akibat interaksi MAOi dengan obat
antidepresan serotoninergik lainnya.




Nama Obat Dosis Antikoli
nergik
Sedasi Hipotensi
ortostatik
Keterangan
Moclobemide
(Aurorix)
300-600
mg (tab)
+/- +/- + Efek samping ringan,
tidak perlu pengawasan
ketat terhadap
makanan, hati-hati
46

V. Antidepressan Atipikal

Nama Obat Dosis Antikolinergik Sedasi Hipotensi
ortostatik
Keterangan
Trazodone
(Trazone)
100-200
mg (tab)
+ +++ +
Mirtazapine
(Remeron)
15-45 mg
(tab)
+ +++ + Efek terhadap
serotonin dan
noradrenalin,
efek samping
seksual
rendah,
antihistaminic
(peningkatan
nafsu makan,
berat badan)
Mianserin 30-90 mg
(tab)
+ +++ +

interaksi obat
47

2.9.2 Pengaturan Dosis
Onset efek primer terjadi sekitar 2 4 minggu, dan onset efek
sekunder sekitar 12 -24 jam, sedangkan waktu paruhnya adalah 12 48 jam
(pemberian 1 sampai 2 kali per hari).
Terdapat 5 proses dalam pengaturan dosis, yaitu:
1. Dosis inisiasi , untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I, misalnya
Amitriptyline 25 mg/h pada hari ke 1 dan 2, 50 mg/h pada hari ke 3 dan
4, 100 mh/h pada hari ke 5 dan 6.
2. Dosis titrasi (dosis optimal) , dimulai dari dosis anjuran sampai
mencapai dosis efektif dan menjadi dosis optimal, misalnya Amitryptiline
150 mh/h pada hari ke 7 sampai hari ke 14 (minggu II) , 200 mg/h pada
minggu ke III, 300 mg/h pada minggu IV.
3. Dosis stabil (stabilization dose) , dosis optimal yang dipertahankan
selama 2- 3 bulan. Misalnya, Amitriptyline 300mg/ h merupakan dosis
optial selama 2 -3 bulan lalu ditunkan sampai dosis pemeliaraan.
4. Dosis pemeliharaan (maintenance dose) , selama 3-6 bulan , biasanya
dosis pemeliharaan adalah setengah dari dosis optimal . misalnya dosis
optimal Amitriptyline adalah 300mg/h maka dosis pemeliharaannya
adalah 150 mg/h selama 3 6 bulan.
48
5. Tapering dose , selama 1 bulan.merupakan kebalikan dari dosis insiasi,
misalnya amitriptyline 150 mg/h diturunkan menjadi 100 mg/h (1
minggu) , diturunkan lagi menjadi 75 mg/h (1 minggu), dirunkan lagi
menjadi 50 mg/h (1 minggu) dan dirunkan lagi menjadi 25 mg/h (
1minggu).
Dengan cara ini maka obat anti-depresi dapat dihentikan total,
dan apabila sindrom depresi kambuh lagi maka dapat dimulai dari awal.

2.9.3 Lama pemberian
Obat anti-depresi dapat digunakan dalam jangka panjang karena
potensi adiksinya minimal. Sedangkan pada kasus kegagalan terapi obat anti-
depresi biasanya disebabkan oleh kepatuhan pasien menggunakan obat,
pengaturan dosis obat belum adekuat, belum cukup lama mempertahankan
dosis optimal , dan adanya bias dari penilaian efek obat oleh pasien.

2.9.4 Kontraindikasi
Kontraindikasi dari obat ini adalah penyakit jantung koroner, MCI
pada usia lanjut, glaukoma, gangguan fungsi hati, dll. Werta wanita hamil dan
menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA karena efek teratogenik dan
dapat diekskresi melalui ASI.

49
2.10 Tatalaksana Non-Farmakologi
2.10.1 Terapi somatik
Terapi somatik terdiri dari terapi non-invasif, yaitu wake therapy,
olahraga, dan terapi cahaya; dan terapi invasif yaitu stimulasi magnetik
transkranial, Electroconvulsif therapy, dan operasi nervus vagus dan limbik

I. Wake therapy
Merupakan manipulasi siklus tidur-bangun sebagai terapi untuk
depresi. Terapi ini dulu disebut sebagai Total sleep deprivation yang dapat
mengembalikan mood yang terganggu. Penderita gangguan depresi pada
umumnya memiliki gangguan tidur pada malam hari yang menyebabkan
mereka merasa lebih letih pada pagi dan siang hari. Dengan terapi ini, pasien
dibiarkan untuk terbangun sepanjang malam. Dari hasil penelitian, terdapat
65% pasien yang menggunakan terapi ini berhasil memiliki mood yang normal
dikeesokan harinya, akan tetapi sekitar 80% dari mereka mengalami relaps
gangguan mood pada hari berikutnya setelah mereka tidur nyenyak. Dengan
demikian terapi ini hanya merupakan terapi tambahan untuk pasien dengan
gangguan depresi yang khususnya dapat dimonitor (contohnya: pasien rawat
inap)

II. Olahraga
50
Olahraga telah terbukti memperbaiki gangguan mood dan menurunkan
gejala depresi. Pada umumnya kegiatan aerobic dengan intensitas sedang
memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan olahraga ringan atau
pelatihan fleksibilitas. Terapi olahraga ini juga merupakan sebuah terapi
tambahan disamping pengobatan farmakologi dari antidepresan.

III. Terapi cahaya
Pasien dengan gangguan depresi ringan sampai sedang dapat
diberikan terapi berupa pemaparan cahaya yang terang, cahaya buatan, dan
sinar floresen. Terapi ini berlangsung selama 30 menit per hari yang diberikan
setiap pagi setelah bangun tidur. Diduga efek dari cahay akan masuk melalui
mata menuju otak via jalur retinohipotalamik. Hal ini akan mempengaruhi
irama sirkadian di otak dan mempengaruhi neotransmitter, khususnya
dopamine dan serotonin. Terapi ini juga hanya merupakan terapi tambahan
disamping pengobatan farmakologi.

IV. Transcranial magnetic stimulation
Terapi ini merupakan sebuah stimulasi magnetic berulang yang
ditujukan untuk merangkan neuron kortikal. Keuntungan terapi ini adalah
dapat digunakan untuk seseorang yang sadar dan tidak memiliki efek
samping yang besar. Akan tetapi masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut
untuk penggunaan terapi ini secara klinis
51

V. Electroconvulsive Therapy (ECT)
ECT merupakan salah satu terapi invasif yang cukup efektif untuk
pasien dengan gangguan jiwa. Terdapat 60-90% pasien yang responsif
terhadap terapi ini. Beberapa penelitian sudah mengembangkan metode
ECT yang lebih optimal dengan efek penurunan kognitif yang minimal. ECT
bekerja dengan cepat dan sangat berguna bagi penderita gangguan depresi
dengan ciri psikotik dan juga lansia. Selain itu, ECT juga diindikasikan untuk
pasien yang memiliki potensi tinggi bunuh diri, status fisik deteriorasi, respon
buruk terhadap antidepresan, dan kehamilan. Dengan menggabungkan ECT
dan obat antidepresan terbukti tidak meningkatkan respon perbaikan
dibandingkan hanya pemberian ECT saja. Efek samping dari ECT adalah
mual, nyeri kepala, dan nyeri otot. Umumnya ECT diberikan sebanyak 6-12
sesi, dengan perkiraan 3 kali seminggu. Semakin jarang diberikan, efek
samping penurunan kognitif semakin rendah.
VI. Operasi
Vagus nerve stimulation merupakan tehnik operasi dimana pasien
ditanamkan sebuah elektroda disekitar nervus vagus bagian kiri di leher yang
nanti akan dihubungkan ke stimulator. Hal ini mirip dengan pacemaker yang
ditanamkan di rongga dada. Mekanisme terapi ini mirip dengan electro
convulsion therapy.
52
Selain itu juga ada operasi pengangkatan bagian Limbik dari otak. Atau
disebut juga prefrontal lobotomy. Hal ini diindikasikan untuk gejala depresi
dan ansietas yang sangat berat dan tidak respon terhadap terapi apapun.



2.10.2 Psikoterapi
Penelitian menyatakan bahwa efektivitas penatalaksanaan gangguan
depresi dengan menggabungkan psikoterapi dan farmakoterapi lebih besar
daripada jika modalitas tersebut dilakukan terpisah.
Berikut adalah teknik psikoterapi yang efektif untuk gangguan depresi:
I. Terapi kognitif
Terapi ini digunakan untuk mengubah ide pesimistis, harapan yang
tidak realistik, dan kritik diri yang menimbulkan depresi dan penderitaan.
Contohnya adalah mengubah ide negatif menjadi kesatuan formulasi pikiran
mengenai diri sendiri, orang lain, dan dunia. Hal ini juga dapat membantu
perbaikan dalam menghadapi masalah dan membantu individu untuk belajar
menerima masalah kehidupan yang tidak dapat berubah.

II. Terapi problem solving
Terapi ini dilakukan dengan tujuan mengubah situasi kehidupan yang
menimbulkan stress bermakna. Kegiatan ini dilakukan dalam 4-6 sesi yang
53
berlangsung selama 20-30 menit per pertemuan. Dokter menggunakan
pendekatan struktural untuk mengidentifikasi masalah dan menerapkan
beberapa teknik problem solving kepada pasien. Hal ini terdiri dari
pemecahan masalah menjadi beberapa komponen, mensortir prioritas,
melakukan brainstorming, dan menyusun kekurangan dan kelehiban dari
rencana pemecahan masalah tersebut.

III. Terapi perilaku
Terapi ini dapat membantu pasien untuk melakukan koping atau
adaptasi dalam kehidupan. Pasien yang memiliki perilaku negative, didorong
untuk melakukan kegiatan yang positif, contohnya seperti olahraga, relaksasi,
dan kegiatan sosial lainnya.

IV. Terapi interpersonal
Terapi ini membantu pasien dalam mengatasi konflik yang tejadi
didalam kehidupannya. Pasien harus menggali riwayat interpersonal dirinya
untuk menemukan sumber masalah yang terdapat didalam kehidupannya.





54