BORANG SOAL SELIDIK

PT3 2018
TAJUK : MASYARAKAT DI TEMPAT TINGGAL ANDA

Tuan-tuan dan Puan-puan yang dihormati, kerjasama dan bantuan anda diperlukan oleh pelajar ini untuk
membantu mereka menyelesaikan kerja khusus sejarah bagi PT3 2018. Diharapkan tuan-tuan dan puan-
puan dapat membantu mereka untuk memberikan maklumat yang diperlukan.

A : Butiran Diri

1. Nama :________________________________________________

2. Alamat :_______________________________________________

3. Umur : _________________ Pekerjaan : ____________________

4. Keturunan : ______________ Pendapatan : __________________

5. Sejak bila tinggal di sini : ____________________________________

6. Alasan tinggal di sini : _______________________________________

B. Latar belakang

1. Nama tempat :____________________________________________

2. Lokasi: Bandar/luar Bandar/perkampungan nelayan dan lain-lain

3. Asal usul tempat:__________________________________

4. Tarikh kewujudan :_________________________________

5. Perubahan fizikal : (mundur ke maju atau sebaliknya)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. Sejarah nama atau tempat tersebut:________________________________

_______________________________________________________________

7. Perubahan nama (jika ada):_______________________________________

C. Hubungan Dengan Masyarakat setempat :
1. Nyatakan aktiviti yang pernah anda sertai dengan masyarakat setempat :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

2. Nyatakan pandangan anda tentang sikap dan kerjasama masyarakat

setempat :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Bolehkah anda ceritakan serba sedikit tentang sejarah dan perkembangan

tempat tinggal anda :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4.Bagaimanakah kita dapat memupuk semangat perpaduan dan kerjasama

dalam kalangan masyarakat setempat :

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nama responden : ______________________
Tandatangan : ______________________
Tarikh : ______________________

Terima Kasih untuk bantuan yang telah Tuan-tuan dan puan-puan berikan kepada pelajar ini. Semoga
segala maklumat yang telah anda berikan dapat membantu mereka menyiapkan tugasan Kerja Khusus
Sejarah bagi PT3 2018.