PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
JL. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG – 65168

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
NOMOR : 440/ /SK-ADM/35.07.103.112/2018

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON

Menimbang : a. Bahwa evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi

penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pealayanan;
b. bahwa indikator penilaian kinerja untuk setiap jenis pelayanan dan
upaya / kegiatan puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan indikator – indikator
penilaian kinerja puskesmas;

Mengigat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING

KULON TENTANG INDIKATORPENILAIN KINERJA PUSKESMAS.
Kesatu : indikator penilaian kinerja puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : bahwa dalam penyusunan indikator penilaian kinerja puskesmas
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan..
Ketiga : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumbermanjing
Kulon
Pada tanggal : 4 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBERMANJING KULON

Yusliha Dinia
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SUMBERMANJNG KULON
NOMOR : 440/ /SK-ADM/35.07.103.112/2018
TENTANG : INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

PER PROGRAM & KEGIATAN

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
1. UKM ESSENSIAL
1.1 Upaya Promosi Kesehatan
1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70%
4. Tempat-tempat Umum yang dikaji 40%
5. Tempat-tempat Kerja yang dikaji 50%
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70%

Tatanan
1.1.2 Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 56%
indikator PHBS
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
2. indikator PHBS (klasifikasi IV) 68%
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6
3. indikatorPHBS (Klasifikasi IV) 100%
TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
4. (Klasifikasi IV) 63%
Tempat kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator
5. PHBS Tempat-Tempat Kerja (Klasifikasi IV) 48%
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
6. indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasiikasi IV) 28%

1.1.3 Intervensi Penyuluhan

Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
1. Tangga 6 kali
2. Kegiatan intervensi pada institusi Kesehatan 2 kali
3. Kegiatan intervensi pada institusi Kesehatan 2 kali
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali

1.1.4 Pengembangan UKBM

 1. Pembinaan Posyandu 100%
2. Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100%
3. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70%
4. Pengukuran Tingkat Perkembangan Ponkesdes 100%
1.1.5 Penyuluhan NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan NAPZA 23%

1 2 3 4
1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Siaga Aktif 96%
2. Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12%
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 12%

1.1.7 Promosi Kesehatan

Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat
1. promosi kesehatan 100%
Promosi kesehatan dalam gedung dan
2. jaringannya (Sasaran Masy.) 100%
Promosi kesehatan untuk pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di
3. luar gedung Puskesmas) 100%

1.1.8 Program Pengembangan

1. Ponkesdes beroperasi dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri 96%
2. Pembinaan tungkat pengembangan
Ponkestren 28%
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28%
4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90%
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu
PTM 13%

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
1.2.1 Penyehatan Air
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40%
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83%
3. Rumah Tangga yang memiliki akses 85%

1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 80%
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat Kesehatan 57%

1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

 Pemnbinaan sanitasi perumahan dan sanitasi
1. dasar 74%
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71.50%

1.2.4 Pembinaan Tempat Tempat Umum (TTU)

1. Pembinaan Sarana TTU 87%
2. TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59%

1.2.5 Pelayanan Kesehatan Sanitasi Lingkungan (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inpeksi Sanitasi PBL 20%
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20%

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =

1.2.6 Pemberdayaan Masyarakat
1. Rumah Tangga yang memiliki akses 77%
terhadap jamban sehat
2. Desa / Kelurahan yang sudah ODF 77%
3. Jamban Sehat 82%
4. Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskes 68%
mas.

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
1.3.1 Kesehatan Ibu
1. Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K4) 89%
Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
2. (Pn) 96%
Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3. di Fasilitas Kesehatan 96%
4. Pelayanan Nifas oleh Tenaga Kesehatan (KF) 96%
5. Penanganan Komplikasi Kebidanan (PK) 80%

1.3.2 Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama (KN1) 98%
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN
2. Lengkap) 96%
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80%
4. Pelayanan Kesehatan Bayi 29 hari 11 bulan 96%

1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59)
1. bulan 84%
Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60 -
2. 72 bulan) 80%

1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
1. melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan 100%
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
2. kesehatan 90%
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
3. kesehatan 90%
Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang
4. diperiksa penjaringan kesehatan 100%
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/ SMPLB
5. yang dipemeriksa penjaringan kesehatan 90%
Murid kelas X setingkat SMA/MA/ SMK/SMALB
yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
6. kesehatan 90%
7. Pelayanan Kesehatan Remaja 67%

1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB Aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 69%
CPR)
2. Peserta KB Baru 10%
3. Akseptor KB Drop Out < 10%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 3.5%
5. Peserta KB mengalami efek smping 12.5%
6. PUS dengan 4T ber KB 80%
7. KB Pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90%

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
1.4 Upaya Pelayanan Gizi
1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada
1. bayi umur 6 - 11 bulan 85%
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada
2. balita umur 12 - 59 bulan 2(dua) kali setahun 85%
3. Pemberian 90 tablet Besi pada Ibu Hamil 90%
4. Ibu hamil hurang Energi Kronis (KEK) 21.1%

1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi

Penambahan tablet tambah darah pada Remaja
1. Putri 20%
2. Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85%
3. Ibu hamil KEK yang mendapat PMT- Pemulihan 65%

1.4.3 Pemantauan Status Gizi

1. Cakupan Balita gizi buruk mendapat 100%
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
 2. Cakupan Penimbangan Balita (D/S) 79%
3. Balita Naik Berat Badannya (N/D) 60%
4. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.9%
5. Rumah Tangga Mengkonsumsi Garam iodium 90%

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.5.1 Diare
1. Cakupan Pelayanan Diare Balita 100%
2. Angka Penggunaan Oralit 100%
Angka Penderita Diare Balita yang diberi tablet
3. Zink 80%

1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 80%

1. Cakupan Penemuan Penderita

1.5.3 Kusta
Cakupan Pemeriksaan Kontak dari kasus Kusta
1. Baru > 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90%
3. RFT Penderita Kusta > 90%
Penderita Baru Pasca Pengobatan dengan
4. score kecacatannya tidak bertambah atau tetap > 97%
5. Proporsi Kasus Defaulter Kusta < 5%
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis
6. Kusta tersosialisasi > 90%
Proporsi Kader Kesehatan di Desa endemis
7. Kusta tersosialisasi > 90%
Proporsi SD/MI di desa endemis Kusta
8. dilakukan Screening Kusta 100%

1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Penemuan Suspect Penderita TB 75%
Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan
2. pemeriksaan kontak 100%
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien baru
3. BTA Positif 90%

1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak Sekolah (SMP dan SMA/ 100%
sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. Cakupan PE kasus DBD 100%
1.5.7 Malaria
Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
1. SD 100%
Penderita positif malaria yang diobati sesuai
2. standar (ACT) 100%
3. Penderita positif malaria yang di follow up 100%

1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100%

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
2. terindikasi 100%

1.5.9 Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92%
2. UCI desa > 95%
3. Imunisasi DT pada anak kelas I SD > 98%
4. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD > 98%
5. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 > 98%
6. Imunisasi TTS pada WUS (15-49 th) ≥ 85%
7. Imunisasi TT2 plus bumil (15 - 49 th) ≥ 85%
8. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
9. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
10. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90%

1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80%
2. Kelengkapan Laporan STP ≥ 90%
3. Laporab C1 tepat waktu ≥ 80%
4. Kelengkapan Laporan C1 ≥ 90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80%
6. Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) ≥ 90%
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
7. Wabah 100%
Desa / Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua
8. puluh empat) jam 100%

1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Desa / Kelurahan yang melaksanakan kegiatan
1. Posbindu PTM 30%
Perempuan usia 30 - 50 tahun yang dideteksi
2. dini kanker servix dan payudara 30%
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
3. melaksanakan KTR 30%
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
4. melakukan pemeriksaan tekanan darah 30%
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang
5. melakukan pemeriksaan gula darah 30%
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15
6. tahun yang melakukan pemeriksaan IMT 30%
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
PER PROGRAM & KEGIATAN

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
2 UKM PENGEMBANGAN
2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkemas)
1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8.33
Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan
2. kesehatan masyarakat (home care) 30%
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
3. setelah pembinaan 60%

2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok masyarakat
1. terkait program kesehatan jiwa 25%
Penanganan kasus jiwa (gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
2. psikosomatik, masalah NAPZA dll) 40%
Penanganan kasus kesehatan jiwa
3. melalui rujukan ke RS/Specialis 25%
4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25%

2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.3.1 UKGS
Murid kelas 1 yang dilakukan
1. Penjaringan 100%
Murid kelas 1 - 6 yang mendapat
2. perawatan 40%
3. SD/MI dengan UKGS tahap III 30%

2.3.2 UKGM
APRAS yang dilakukan penjaringan di
1. UKBM (Posyandu dan PAUD) 40%
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15%

2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

Penyehat Tradisional Ramuan yang
1. memiliki STPT 65%
Hatra dengan keterampilan yang memiliki
2. STPT 65%
3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55%
4. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30%

2.5 Pelayanan Kesehatan Olah Raga

 1. Kelompok / Klub Olah Raga yang dibina 30%
Pengukuran Kebugaran Calon Jemaah
2. Haji (CJH) 60%
Pengukuran Kebugaran jasmani pada
3. Anak Sekolah 25%

Target
(dalam
UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
2.6 Pelayanan Kesehatan Indera
2.6.1 Mata
1. Penemuan dan penanganan kasus
Refraksi 70%
2. Penemuan kasus penyakit mata di
Puskesmas 65%
3. Penemuan kasus Buta Katarak pada
usia diatas 45 tahun 35%
4. Penyuluhan Kesehatan Mata 90%
5. Pelayanan Rujukan Mata 30%
2.6.2 Telinga
1. Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran 12%
2. Penemuan Kasus penyakit telinga di
Puskesmas 35%
3. Penemuan Kasus Serumen prop. 55%

2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Lansia 60%

2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal yang mendapat konseling 60%
Pekerja Informal yang mendapat
2. konseling 60%
Promotif dan preventif yang dilakukan
3. pada kelompok kesehatan kerja 60%

2.9 Kesehatan Matra

Hasil Pemeriksaan kesehatan 3 bulan
1. sebelum operasional terdata 70%
Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi
2. Cepat) 100%
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
PER PROGRAM & KEGIATAN

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Target
(dalam
No. UK Indikator Kinerja / Jenis Kegiatan %)
2018
1 2 3 4
3 Upaya Kesehatan Perseorangan
3.1 Pelayanan Rawat Jalan
1. Angka Kontak 150%
Rasio rujukan Rawat Jalan Non
2. Spesialistik < 5%
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung
3. ke FKTP (RPPB) 50%
Penyediaan Rekam Medik Rawat Jalan
4. kurang dari 10 menit 100%
5. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 100%
Rasio Gigi tetap yang ditambal gigi yang
6. dicabut 100%
Bumil yang mendapat perawatan
7. kesehatan gigi 60%

3.2 Pelayanan Gawat Darurat

1. Kompetensi SDM memenuhi standar 100%
2. Ketersediaan peralatan, sarana 100%
prasarana dan obat memenuhi standar
Kelengkapan pengisian Informed
3. consent 100%
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
3.3 Pelayanan Kefarmasian
Kesesuaian item obat yang tersedia
1. dengan fornas 80%
Kesesuaian ketersediaan obat dengan
2. Pola Penyakit 80%

3.4 Pelayanan Laboratorium

Kesesuaian jenis pelayanan
1. Laboratorium dengan standar 100%
Ketepatan waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan laboratorium kurang dari
2. 120 menit 100%
Kesesuaian hasil pemeriksaan Baku
3. Mutu Internal 100%

3,5 Pelayanan satu hari (One Day Care)

Pelayanan satu hari (One Day Care)
1. dilakukan oleh tenaga yang kompeten 100%
3.6 Pelayanan Rawat Inap
1. BOR 40%
Visite Pasien Rawat Inap dilakukan oleh
2. dokter 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik
3. dalam 24 jam 100%
Pertolongan Persalinan Normal oleh
4. Nakes terlatih 100%
5. Pelayanan Konseling Gizi 80%

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

PER PROGRAM & KEGIATAN

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Target
Indikator Kinerja / Jenis (dalam
No. UK %)
Kegiatan
2018
1 2 3 4
4 MUTU
4.1 Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) ≥ 80%
4.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80%
4.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100%
Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien
4.4 (Sasaran Keselamatan pasien) 100%

4.5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1. Cuci Tangan 100%
Penggunaan APD saat melaksanakan
2. tugas 100%
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Sterilisasi 100%
Tundakan Asepsis dan Aspirasi sebelum
4. menyuntik 100%
5. KIE Etika Batuk Standar 100%
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
STANDART PENILAIAN MINIMAL

Target
No. INDIKATOR tahun Ket
2018
1 % Pelayanan Kesehatan ibu hamil 100%
2 % Pelayanan Kesehatan ibu bersalin 100%
3 % Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir 100%
4 % Pelayanan Kesehatan Balita 100%
5 % Pelayanan Kesehatan Pada usia pendidikan dasar 100%
6 % Pelayanan Kesehatan Pada usia produktif 100%
7 % Pelayanan Kesehatan Pada usia lanjut 100%
8 % Pelayanan Kesehatan penderita hipertensi 100%
9 % Pelayanan Kesehatan penderita Diabetes Melitus 100%
10 % Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan
100%
jiwa berat
11 % Pelayanan Kesehatan orang dengan TB 100%
12 % Pelayanan Kesehatan orang dengan resiko
100%
terinfeksi HIV

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBERMANJING KULON

Yusliha Dinia