omegainternsip@gmail.

com
+6282226000860 / +6281280680764

Form Pendaftaran Calon Peserta

Data Peserta

1. Nama Lengkap :
2. Asal Universitas :
3. Alamat lengkap :
4. Email :
5. Password :
6. No. HP :
7. Nomer rekening : (mohon sertakan nama bank)
8. Nama pemilik rekening : (mohon sesuai dengan rekening yang digunakan saat dp)
9. Pilihan Wahana : (diisi lokal / regional / nasional)

Daftar Wahana Yang Diinginkan (mohon diisi nama Rumah Sakit, Kota, dan Provinsi)

Pilihan Utama:

Prioritas Pilihan Nama Rumah Sakit Kota Provinsi

1
2
3
Pilihan Cadangan:
Prioritas Pilihan Nama Rumah Sakit Kota Provinsi
1
2
3

Semua data yang ada di dalam form ini bersifat rahasia bagi kedua belah pihak, yang kemudian
digunakan untuk kelancaran kerjasama antara kedua belah pihak. Selanjutnya SURAT
PERJANJIAN dan FORM PENDAFTARAN dicetak dan diisi terlebih dahulu kemudian di
scan. Hasil scan dikirimkan kembali ke email kami omegainternsip@gmail.com