ANEMIA

PRADITYA SEPTIAN ABDULGANI

ANASTASYA ROSELI

Keterangan Umum
Nama
Jenis kelamin

: Tn. MR
: Laki-laki

Usia

: 63 tahun

Alamat

: Andir

Pekerjaan

: Pedagang

Status perkawinan : Menikah

Agama

: Islam

Bangsa

: Sunda

Tanggal masuk RS : 7 Oktober 2016

Tanggal pemeriksaan

: 8 Oktober 2016

Keluhan Utama
Lemah Badan Menyeluruh

Anamnesis Khusus
Pasien datang dengan rujukan dari RS Kebon Jati yaitu keluhan lemah badan yang
menyeluruh semenjak 3 hari SMRS. Pada awalnya keluhan lemah badan membuat pasien
merasa lelah untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien kesulitan untuk bergerak dari
tempat tidur dan melakukan aktivitas sehari hari. Keluarga pasien mengeluhkan warna
kulit pasien menjadi lebih pucat. Keluhan lemah badan juga disertai dengan adanya BAB
dengan tinja bewarna kehitaman seperti aspal dan konsistensi yang cair dan lengket
semenjak 3 hari SMRS. Keluhan BAB hitam terjadi tiga kali dan tidak diketahui seberapa
banyak jumlah yang keluar. Pasien tidak mengeluhkan muntah dengan warna muntah
seperti ampas kopi atau muntah berdarah. Diketahui semenjak 2 minggu SMRS pasien
mengonsumsi obat anti nyeri yang tidak diketahui namanya karena terdapat nyeri dan
benjol pada ibu jari kaki kanan dan siku kiri. Nyeri dirasakan pada bagian ulu hati. Pasien
juga mengeluhkan mukanya menjadi bengkak.

Anamnesis Khusus

Pasien tidak mengeluhkan mimisan, gusi berdarah dan memar. Pasien menyangkal muntah
dengan warna kehitaman seperti ampas kopi dan tidak mengeluhkan rasa sulit menelan.
Warna kuning pada kulit pasien disangkal. Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan warna
pada air seni. Pasien tidak pernah mengalami gangguan dalam BAK. Pasien menyangkal
adanya benjolan perut, ketiak dan leher. Tidak ada keluhan demam yang dirasakan pasien.
Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan berat badan dan kurangnya nafsu makan. Pasien
tidak pernah meminum minuman yang mengandung alkohol. Pasien sering meminum obat anti
nyeri yang tidak diketahui namanya, lameson dan jamu untuk mengobati penyakit asam
uratnya yang dideritanya. Pasien meminum obat anti nyeri dan jamu semenjak awal penyakit
asam uratnya muncul dan baru meminum lameson sekitar 3 bulan SMRS. Obat-obatan
tersebut dibeli sendiri oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa makanan yang dimakan pasien
cukup gizi seperti nasi, sayur, tahu, tempe, daging dan buah dan pasien selalu makan tepat
waktu.

Anamnesis Khusus

Diketahui pasien memiliki riwayat penyakit asam urat semenjak tahun 2003 setelah
pasien berobat ke dokter dan lalu membeli sendiri obat untuk mengurangi nyeri saat
penyakitnya kambuh. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi. Pasien
tidak memiliki keluhan sering buang air kecil, sering haus dan sering lapar. Pasien pernah
mengalami stroke 1 tahun SMRS. Tidak ada riwayat penyakit kuning pada pasien.
Semenjak keluhan utama muncul, pasien belum meminum obat, namun karena keluhan
semakin memperparah pasien dibawa ke IGD RS kebon Jati, namun karena keterbatasan
alat pasien dirujuk ke Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin.

Anamnesis Tambahan

Pasien datang ke Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin atas rujukan dari RS Kebon Jati. Di RS
Kebon Jati pasien diduga mengalami perdarahan pada saluran pencernaan dan pada
pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil Haemoglobin 4.4 g/dl dan
Hematokrit 13%. Setelah datang ke Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin pasien langsung
masuk rawat inap dan telah diberikan transfusi PRC sebanyak 3 labu. Lemah badan
berkurang setelah dilakukan transfusi darah.

Status presen
Keadaan umum
Kesan sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 89 kg
Gizi

: cukup

Keadaan sirkulasi
Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Tengkorak

: tidak ada deformitas, benjolan dan nyeri

Muka

: simetris, tidak terdapat gerakan involunter, ada edema dan tidak ada massa

Mata

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Telinga

: tidak ada edema mukosa, tidak ada hiperemis, tidak ada sekret, M. Timpani intak

Hidung

: tidak ada edema mukosa, tidak ada hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan hidung

Bibir

: Warna pucat, mukosa basah, tidak ada stomatitis angularis

Gigi dan gusi

: tidak ada perdarahan gusi

Lidah

: Gerakan simetris, tidak ada papil atrof

Rongga mulut
Rongga leher
Kelenjar parotis

: Tidak ada hiperemis, Tonsil : T1-T1

: Faring tidak hiperemis
: tidak teraba adanya pembesaran kelenjar parotis

Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran KGB
Palpasi

: Tidak ada pembesaran KGB

Ketiak
Inspeksi : Terdapat rambut ketiak dan
Palpasi

pembesaran KGB

: Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks
Thoraks depan
Inspeksi :
Bentuk umum

: Simetris, tidak terdapat pembesaran

Sudut epigastrik
Sela iga
Frontal

: < 90 derajat

: 2 cm (tidak melebar)
: simetris

Pergerakan : simetris
Skeletal

: tidak ada kelainan

Kulit

: tidak ada kekuningan dan spider nevi

Iktus kordis : terlihat

Tumor

: tidak ada

payudara

Palpasi
Kulit: tidak ada kelainan
Muskulatur

: tidak ada kelainan

Vokal fremitus
Mammae

: kiri = kanan

: tidak terdapat pembesaran

Iktus kordis

: ics 5 sinistra anterior axilary line,

kuat angkat

Perkusi
Paru-paru
Kanan

: sonor

Kiri : sonor
Batas paru hati
Peranjakan

: ICS 5

: 2 cm

Cor
Atas

: ICS 2 garis para sternal sinistra

Kanan

: ICS 4 para sternal dextra

Kiri : ICS 4 anterior axilary sinistra

Auskultasi
Paru-paru
- suara pernafasan
- Vokal resonans

: Vesikular kanan=kiri
: Kiri = kanan

- Suara tambahan : Tidak ada suara paru tambahan

Cor
- Bunyi jantung

: s1, s2 normal

- Suara tambahan : Tidak ada suara jantung tambahan

- Murmur

: tidak ada

Thoraks belakang
Inspeksi
Bentuk

: simetri

Pergerakan

: simetri

Skeletal

: Tidak ada kelainan

Palpasi
Vokal fremitus

: kiri = kanan

Auskultasi
Paru-paru
suara pernapasan

: Vesikular, kanan=kiri

Vokal resonans

: kiri = kanan

Suara tambahan

: Tidak ada suara paru tambahan

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk
Kulit

: cembung, tidak terdapat

: tidak terdapat caput

Pergerakan

jejas
medusa, ada striae

: simetris

Palpasi
Dinding perut
Nyeri

: lembut

: Terdapat nyeri tekan pada

Hepar
tidak teraba pembesaran
Lien
Tidak teraba
Ruang traube

Ginjal

: kosong

epigastrik

Lipat paha
Inspeksi

: Terdapat lesi berupa makula eritema dan skuama dengan batas tepi aktif

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Tumor

: tidak ada

Palpasi arteri femoralis

: teraba

Kaki dan tangan

Inspeksi
bentuk
kulit

: Terdapat tophi pada ibu jari kaki kanan dan siku tangan kiri
: Warna memucat

pergerakan

: Tidak ada kelainan

palmar

: Warna Memucat

Jari dan kuku

: CRT > 2

edema

: Tidak ada edema

Usul Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium
Parameter hematologi Hb, Reitukulosit, leukosit, trombosit, aPTT, PT (INR), MCV, MCH, MCHC
Sediaan apus darah tepi
Biokimia serum bilirubin, transaminase (ALT dan AST), Kadar elektrolit (Na, K, Cl, bikarbonat), ureum,
kreatinin dan gula darah
Urinalisis (makroskopis dan mikroskopis)
Analisis feses (makroskopis dan mikroskopis + FOBT)
Urea breath test dan serologi H. Pylorii
Upper GI Series Roentgen (barium roentgenogram)
USG hepatobillier
MRI/CT-SCAN
Pemeriksaan gastroduodenoskopi
pengambilan jaringan untuk pemeriksaan PA melalui gastroduodenoskopi

Diagnosis Banding
Anemia upper GI bleeding e.c. Gastritis erosive e.c. NSAID
Anemia upper GI bleeding e.c. Gastritis erosive e.c. Alkohol
Anemia upper GI bleeding e.c. Gastritis erosive e.c. Gastric ulcer
Anemia upper GI bleeding e.c. Gastric cancer
Anemia upper GI bleeding e.c. Duodenal ulcer
Anemia upper GI bleeding e.c. esophageal varises

Diagnosis kerja
Anemia upper GI bleeding e.c. Gastritis erosive e.c. NSAID + susp. Cushing syndrome +
susp. Tinea cruris et korporis + susp. Gouty arthritis

Tatalaksana Umum
Edukasi tentang penggunaan obat anti nyeri yang wajar dan tepat
Pemberian oksigen 3 L/min melalui nasal canule
IVFD Nacl 0.9% 1500 cc selama 24 jam
Diet cair 6 x 250 kkal per hari
Transfusi PRC hingga HB mencapai target lebih dari 8 g/dl
Pemasangan kateter untuk monitoring urine output
Konsul ke bagian gastroenterohepatologi untuk endoskopi
Konsul ke bagian metabolisme dan endokrinologi untuk cushing syndrome
Konsul ke bagian rheumatologi untuk gouty arthritis
Konsul ke bagian kulit kelamin untuk tinea cruris et corporis
Observasi tanda tanda vital

Tatalaksana Khusus
Esomeprazol bolus IV 80 mg
Surcralfat 4 x 10 cc PO

Prognosis
Quo ad Vitam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia Ad Malam

Quo ad sanationam : Dubia Ad Malam