BAB 2

Alergi Logam dan Dermatitis Kontak Sistemik

Yoko Yoshihisa dan Tadamichi Shimizu

Diterima: 08 Maret 2012.

ABSTRAK

Dermatitis kontak dihasilkan oleh paparan kulit eksternal terhadap alergen, tetapi
kadang-kadang alergen yang diberikan secara sistemik dapat mencapai kulit dan tetap
terkonsentrasi di sana dengan bantuan sistem sirkulasi, yang mengarah ke produksi dermatitis
kontak sistemik (SCD). Logam seperti nikel, kobalt, kromium, dan seng ada di mana-mana di
lingkungan kita. Alergi logam dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi dan juga SCD.
Reaksi sistemik, seperti dermatitis tangan atau reaksi ekzematosa generalisata, dapat terjadi
karena terpapar nikel atau kobalt yang dikonsumsi. Tambalan gigi yang mengandung zinc
dapat menyebabkan lichen planus oral, pustulosis palmoplantar, dan ruam maculopapular.

Diagnosis sensitivitas terhadap logam ditegakkan dengan epikutantest dan tantangan

logam oral dengan logam seperti nikel, kobalt, kromium, dan seng. Tes in vitro, seperti tes
stimulasi limfosit (LST), memiliki beberapa keunggulan dibandingkan uji tempel untuk
mendiagnosis dermatitis kontak alergi. Selain itu, penentuan produksi beberapa sitokin oleh
kultur sel mononuklear darah perifer primer adalah metode in vitro yang berpotensi
menjanjikan untuk diskriminasi alergi logam, termasuk SCD, dibandingkan dengan LST.

1. Perkenalan

Dermatitis kontak biasanya dihasilkan oleh paparan eksternal kulit terhadap alergen;
Namun, kadang-kadang alergen yang diberikan secara sistemik dapat mencapai kulit melalui
sistem sirkular dan dengan demikian menghasilkan dermatitis kontak sistemik. Dermatitis
kontak sistemik (SCD) adalah penyakit kulit inflamasi yang diketahui terjadi dengan paparan
obat-obatan, makanan, dan logam gigi. Berbagai jenis erupsi kulit telah dilaporkan, termasuk
flare dari situs uji tempel sebelumnya, simetris intertriginous dan exanthema lentur,
eritroderma eksfoliatif, dan dermatitis luas.

Logam seperti nikel, kobalt, kromium, dan seng ada di mana-mana di lingkungan kita.
Selama abad ke-20, industrialisasi dan kehidupan modern menghasilkan paparan kulit yang
meningkat pada logam-logam ini dan karenanya terjadi peningkatan insiden alergi logam.
Alergi logam dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. Logam yang elektrofilik memiliki
kemampuan untuk mengionisasi dan bereaksi dengan protein, sehingga membentuk kompleks
yang dapat dikenali oleh sel dendritik, yang memungkinkan terjadinya sensitisasi Kasus-
kasus radang kontak yang disebabkan oleh paparan kulit pada produk-produk kosmetik dan
perhiasan yang mengandung nikel telah dilaporkan dalam literatur. Ketipisan stratum
korneum dan paparan intermiten terhadap keringat pada kelopak mata telah dikaitkan dengan
peningkatan absorpsi nikel melalui kulit dari kosmetika, memungkinkan konsentrasi nikel
yang lebih rendah untuk menimbulkan reaksi. Cobalt adalah sensitizer kulit yang kuat.
Selama bertahun-tahun, paparan kerja terhadap kobalt terutama diamati pada pekerja logam,
tukang batu, dan pekerja tembikar. Dermatitis kontak yang dihasilkan dari kontak langsung
ke alergen adalah bentuk alergi logam yang paling umum dan paling mudah untuk
diidentifikasi. Namun, pengenalan tepat waktu jenis peradangan kulit sistemik yang dikenal
sebagai SCD dan presentasi yang bervariasi sangat penting karena dapat mengakibatkan
gejala yang lebih kronis dan berat.

2. Logam dan SCD

2.1. Nikel dan SCD. Nikel adalah unsur kimia yang ditemukan di mana-mana di lingkungan
dan digunakan dengan frekuensi tinggi di seluruh dunia. Logam ini diproduksi menjadi baja
dan berbagai paduan yang mengandung kobal, palladium, besi, titanium, emas, dan
magnesium. Individu yang peka secara umum mengalami respons lokal yang dapat
diprediksiberikut paparan kulit terhadap nikel, termasuk eritema, pembentukan vesikel,
scaling, dan pruritus. Menurut penelitian terbaru, perempuan memiliki sekitar 4 kali lipat
risiko relatif lebih tinggi mengembangkan dermatitis kontak alergi terhadap nikel
dibandingkan dengan laki-laki.

Reaksi sistemik, seperti reaktivasi ekzemaum generalisatations atau eksim tangan

dyshidrotic, dapat terjadi karena konsumsi makanan dari nikel. Pada tahun 1984, Andersen
dkk. menciptakan istilah "sindrom babon" untuk menggambarkan dermatitis umum dari
bokong, area anogenital, fleksura, dan kelopak mata yang sering diamati pada pasien dengan
SCD.

Nikel hadir dalam sebagian besar makanan, dan makanan dianggap sebagai sumber
utama paparan nikel untuk populasi umum. Makanan tertentu secara rutin ditemukan
memiliki kandungan nikel yang tinggi. Hadirnya nikel dalam diet orang yang sensitif
terhadap nikel dapat memprovokasi SCD.

Sebagai contoh, SCD dapat diperoleh pada individu yang sensitif terhadap nikel dari
konsumsi makanan dengan kandungan nikel tinggi, seperti coklat. Pada pasien yang seperti
itu, kepatuhan pada diet rendah-nikel dan menghindari paparan lokal terhadap benda-benda
logam mengakibatkan hilangnya gejala-gejala kulit.

Sebuah studi alergi nikel sistemik menemukan hubungan dosis-respons antara

konsumsi nikel dan terjadinya dermatitis flare-up. Sebagai catatan, untuk sebagian besar
pasien alergi-nikel, dosis tunggal 4 mg nikel akan menghasilkan dermatitis yang meluas..
Disarankan bahwa individu dengan flare-up terkait dermatitis nikel mengkonsumsi makanan
rendah nikel.

Nikel dianggap sebagai alergen kontak yang paling sering untuk pasien dengan AD.
Sebuah studi yang baru-baru ini diterbitkan tentang populasi Jerman menunjukkan hubungan
positif antara mutasi filaggrin, yang telah terbukti sangat terkait dengan AD, dan kontak
sensitisasi dengan nikel. Studi lain juga melaporkan hubungan positif antara sensitisasi nikel
dan AD, dalam subanalysis dari wanita nonpierced.

Perlu diperhatikan reaksi sistemik yang terjadi pada SCD, yang dapat menjadi kronis
dan dapat menimbulkan gejala berat yang sering keliru untuk AD Awalnya, Shanon
melaporkan bahwa pasien dengan SCD kadang-kadang mengalami manifestasi kulit mirip
dengan AD yang disebut "dermatitis pseudoatopic". Hsu dkk. Baru-baru ini melaporkan
empat kasus anak-anak dengan presentasi variabel SCD ke nikel. Untuk masing-masing
pasien ini, keberadaan paparan yang relevan secara klinis terhadap nikel dikonfirmasi dengan
pengujian dimethylglyoxime. Salah satu pasien ini, 16 tahun, memiliki riwayat dermatitis
pruritus sembilan tahun yang dimulai di daerah infraumbilical dan lengannya. Selama setahun
terakhir, dermatitis telah menyebar ke seluruh tubuhnya, termasuk wajahnya, dan pasien
diyakini memiliki AD.

2.2. Cobalt dan SCD.

Meskipun sensitivitas nikel lebih umum dari pada sensitivitas kobalt, keduanya sering
dikaitkan. Rystedt dan Fischer melaporkan bahwa seperempat pasien yang sensitif terhadap
nikel mengembangkan alergi kobalt dan pasien dengan alergen nikel dan kobalt simultan
memiliki eksim dyshidrotic lebih parah. Diusulkan bahwa diet rendah kobal mengurangi
eksim dyshidrotic pada pasien alergi kobalt. Oleh karena itu, konsumsi jumlah kobal melalui
makanan harus ditambahkan ke daftar faktor pemicu untuk SCD.

Selanjutnya, kobalt terkandung dalam berbagai bahan. Hard metal diproduksi dengan
cara proses metalurgi serbuk dimana sekitar 90% tungsten karbida, sejumlah kecil karbida
logam lainnya, dan polietilena glikol dicampur dengan sekitar 10% kobal logam, yang
digunakan sebagai agen pengikat. Manufaktur logam keras melibatkan menekan, membentuk,
sintering, menggiling, dan etsa atau menandai warna.

Paparan kobal melalui inhalasi dapat menyebabkan asma kobalt. Pekerja logam keras
dapat mengembangkan batuk, mengi, dan dyspnea yang sering membaik selama akhir pekan
dan hari libur. Terjadinya dermatitis kontak lokal karena paparan okupasi kobal dalam
industri logam keras juga telah dilaporkan.

Namun, kontak dengan bubuk logam keras di tempat kerja merupakan penyebab
langka SCD. Secara khusus, hanya ada satu laporan dari SCD yang diinduksi kobalt akibat
kerja. Kasus itu adalah laki-laki berusia 19 tahun yang pernah bekerja sebagai penggiling
selama 1 bulan di pabrik logam keras. Logam keras yang digunakan di pabrik mengandung
kobalt.

Pasien mengembangkan eritema di tangannya 2 minggu setelah memulai pekerjaan,

yang kemudian berkembang menjadi erupsi eczematous generalisata dengan gatal. Tes patch
menunjukkan reaksi positif untuk 1% kobalt klorida. Setelah mengubah tempat kerjanya,
kulitnya langsung hilang. Dalam kasus ini, lesi eksematous berulang pada tangan dikaitkan
dengan flare dermatitis sistemik dan sangat sugestif dari SCD yang dipicu oleh inhalasi
kobal. Oleh karena itu, para ahli dermatologi harus mengingatkan pasien-pasien seperti itu
untuk memberi perhatian yang meningkat untuk menghindari segala jenis paparan kobalt
dalam kehidupan sehari-hari dan pekerjaan mereka.

2.3. Chromium dan SCD.

Unsur kromium telah ditemukan oleh Vaquelin pada tahun 1798. Ini ada di mana-
mana di lingkungan dan banyak digunakan dalam, penyamakan kulit, pigmentasi, produksi
pewarna, metalurgi, dan industri kimia dan ditemukan dalam semen sebagai produk
sampingan dari proses pembuatan semen itu sendiri. Ketika terkena kulit, garam kromium
dapat menginduksi iritasi kulit, yang dapat berkembang menjadi SCD dalam kasus hiper-
sensitivitas kromium.
 SCD yang diinduksi kromat terutama diperparah oleh kontak kulit dengan senyawa
kromium heksavalen dan trivalen. Namun, konsumsi alergen dalam bentuk dikromat juga
telah dilaporkan menyebabkan eksaserbasi.. Konsumsi oral kromium trivalen, yaitu kromium
picolinate, untuk suplementasi nutrisi telah dilaporkan menyebabkan SCD. Baru-baru ini,
SCD yang dihasilkan dari konsumsi kromium klorida dalam tablet multivitamin /
multimineral telah dilaporkan.

Alergi logam juga telah dikaitkan dengan kegagalan perangkat berikut penyisipan
stent intracoronary, prostesis pinggul dan lutut, dan implan lainnya. Gao dkk. melaporkan
kasus SCD kemungkinan besar disebabkan oleh paparan kromium setelahnya artroplasti lutut
total, meskipun komplikasi ini sangat jarang. Mayoritas total prostesis sendi sekarang terbuat
dari paduan kobalt-kromium dengan kandungan nikel kurang dari 1%. Terjadinya SCD
sangat tidak umum setelah total artroplasti lutut karena ada sisipan polietilen antara
komponen femoral dan tibial dan tidak ada kontak metal-on-metal.

(a) (b)

Gambar 1 : (a) Seorang wanita Jepang berusia 49 tahun dengan eritema edematosa difus dengan papula di seluruh tubuh.
(b) tes tantangan lisan dengan eksaserbasi seng sulfat dari erupsi yang sudah ada sebelumnya di telapak tangannya,
termasuk eritema edema yang gatal.

2.4. Seng dan SCD.

Seng adalah elemen jejak penting yang terlibat dalam banyak fungsi fisiologis,
termasuk peran katalitik dan struktural dalam metalloenzim, serta peran pengaturan dalam
proses seluler yang beragam, seperti pensinyalan sinaptik dan ekspresi gen. Seng banyak
digunakan dalam restorasi gigi. Letusan logam gigi yang dilaporkan sebelumnya yang
disebabkan oleh zinc telah memasukkan lichen planus oral, palmoplantar pustulosis, dan
ruam makulopapular.

Ini juga telah dilaporkan menyebabkan gejala berat pada kasus SCD. Satu kasus
adalah seorang perempuan Jepang berusia 49 tahun yang mengalami edema wajah,
blepharedema, dan eritema edemaus pruritus dengan papula di seluruh tubuhnya.
Berdasarkan hasil uji tempel logam, uji stimulasi limfosit (LST), dan uji tantangan seng,
diagnosis SCD alergen seng dibuat (Gambar 1). Kasus ini memiliki empat gigi yang telah
dirawat dengan tambalan logam, yang kemungkinan mengandung seng. Semua tambalan gigi
pasien benar-benar dihapus, dan pola makannya diubah menjadi diet yang dibatasi seng.

Dua minggu kemudian, sebagian besar lesi kulit, yang telah berlangsung selama
empat bulan, mereda dengan cepat. Saito dkk. melaporkan kasus lain yang parah dari SCD
yang berkembang karena seng yang terkandung dalam tambalan gigi, di mana reaksi flare-up
umum terjadi dari uji tempel seng. Dalam hal ini, seseorang dapat menduga jumlah seng yang
dapat diserap melalui kulit atau mukosa mulut dibandingkan dengan yang diperoleh melalui
asupan seng diet menjadi kecil.

3. Diagnosis Sensitivitas Logam

Pengujian jalur epikutan telah digunakan untuk mendiagnosis sensitivitas logam. Ini
adalah alat utama untuk mendiagnosis alergen yang menyebabkan dermatitis kontak alergi.
Keuntungan utama dari tes tempel adalah bahwa mereka dapat diselesaikan tanpa
pengawasan rumah sakit karena mereka jarang menginduksi reaksi yang merugikan.

Oleh karena itu, evaluasi uji tempel adalah standar emas untuk mendeteksi
hipersensitivitas logam. Namun, keakuratan metode ini sangat bergantung pada pengalaman
pengamat, dan membedakan keraguan-positif dari reaksi uji tempel positif untuk reagen yang
berbeda tetap sulit. Kadang-kadang reaksi positif dan negatif palsu diamati dalam kondisi
dermatitis yang ada. Beberapa bahan uji tempel, seperti kobalt, nikel, tembaga, dan kromium,
kadang-kadang menyebabkan pembentukan false-positif dan pustule.

Tantangan logam oral dengan nikel, kobalt, krom, dan seng kadang-kadang dilakukan
dan diagnostik untuk alergi logam, terutama SCD. Namun, reaksi flare-up kadang muncul di
situs eksim sebelumnya, termasuk eksim tangan, dan di situs uji tempel setelah tantangan
oral.
 Tes in vitro, seperti LST, memiliki beberapa kelebihan dibandingkan uji tempel untuk
mendiagnosis dermatitis kontak alergi. Pertama, LST tidak menyebabkan flare-up atau
eksaserbasi gejala pada pasien, obyektif, dan dapat digunakan dalam situasi klinis di mana
patch testing tidak direkomendasikan Namun, LST belum dioptimalkan atau divalidasi secara
memadai untuk digunakan sebagai satu-satunya metode diagnostik rutin untuk
mengkonfirmasikan kecurigaan alergi kontak. Berkenaan dengan diagnosis alergi nikel, tugas
dibuat cukup sulit karena sering tumpang tindih dalam hasil tes antara nikel-alergi dan
nonalergik, yang mungkin sebagian karena efek mitogenik nonspesifik yang dilakukan oleh
nikel.

Hal ini berguna untuk menilai profil sitokin yang diinduksi oleh logam menggunakan
stimulasi in vitro dari darah perifer primer sel mononuklear (PBMCs) dengan garam logam
saja. Stimulus dengan nikel, kobalt, dan kromium mengarah ke pola sekresi sitokin spesifik
dalam kultur PBMC yang diperoleh dari pasien alergi logam, yang melibatkan sitokin tipe.
Berdasarkan analisis darah dari 14 pasien dengan SCD menjadi nikel, IFN-γ dan IL-5
tampaknya memainkan peran penting dalam patogenesis SCD.

Studi tentang hubungan antara seng dan sitokin menunjukkan bahwa seng
meningkatkan sekresi monokin lebih efisien dibandingkan kation divalen lainnya, termasuk
kobalt, nikel, dan merkuri. Selanjutnya, stimulasi seng dari PBMC yang diperoleh dari pasien
SCD menunjukkan faktor penghambatan migrasi makrofag yang lebih tinggi (MIF) dan
sekresi TNF-α dibandingkan dengan yang ditemukan pada subyek sehat. MIF meningkatkan
produksi TNF-α dan dianggap memainkan peran penting dalam respon hipersensitivitas
kontak. MIF disekresi dari kedua jenis Th1 dan Th2 [51]. Hal ini menunjukkan bahwa
kehadiran seng dalam darah perifer pasien alergi seng menginduksi PBMC untuk
menghasilkan peningkatan kadar MIF, yang dapat menyebabkan SCD.

Sebagai kesimpulan, penentuan produksi sitokin Th1 dan Th2 dalam budaya PBMC
adalah metode in vitro yang berpotensi menjanjikan untuk mendiagnosis alergi logam,
termasuk SCD. Oleh karena itu, analisis budaya PBMC dapat membantu dalam
mengkonfirmasikan diagnosis SCD yang disebabkan oleh alergi logam pada pasien dengan
uji tempel positif.
 Alergi Logam dan Dermatitis Kontak Sistemik

Pembimbing : dr. Juliyanti, Sp.DV.,M.Ked(KK)

Nama : Tri Dia Putra Gunanta Barus

NIM : 133307010016

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA

RSU ROYAL PRIMA

MEDAN

2018
 BAB 1

PENDAHULUAN

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap
pengaruh factor eksogen dan atau factor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa
efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan
gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mugkin hanya beberapa
(oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis.

Dermatitis kontak ialah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi yang

menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu dermatitis kontak iritan
dan dermatitis kontak alergi, keduanya bersifat akut dan kronis, dermatitis iritan merupakan
reaksi peradangan kulit nonimunologik, jadi kerusakan terjadi langsung tanpa didahului
proses sensitisasi. Sebaliknya, dermatitis kontak alergik terjadi pada seseorang yang telah
mengalami sensitisasi terhadap suatu allergen.