PIGMENTASI KARENA LOGAM BERAT

1. DEFINISI
Pigmentasi karena logam berat adalah suatu fenomena yang jarang
terjadi dalam mukosa rongga mulut yang disebabkan karena deposisi
logam berat (Laskaris, 2019). Pigmentasi karena logam berat adalah
suatu pigmentasi diffuse dalam rongga mulut yang mungkin berhubungan
dengan tertelannya/ingestion logam berat(Glick et al., 2021).Pigmentasi
karena logam berat adalah suatu pigmentasi nonmelanotic yang dapat
terlihat pada paparan logam berat yang signifikan (Bruch & Treister, 2017)

Logam merupakan unsur yang banyak ditemukan di sekitar kita.

Mereka membentuk endapan dan digunakan secara luas dalam banyak
bidang kehidupan. Beberapa elemen, seperti besi (iron) dan tembaga
(copper) sangat penting untuk kehidupan dan memainkan peran penting
dalam proses metabolisme tubuh. Selain itu, logam juga dapat
berkontribusi pada kelainan organ serta jaringan pada suatu individu,
merusak fungsi, dan menginduksi suatu penyakit akibat keracunan logam
secara intensif dan kronis dalam dosis rendah. Pigementasi dapat terjadi
sebagai akibat dari paparan industri, polusi udara atau air, makanan atau
penggunaan cat yang berbasis timbal. (Wychowanski & Malkiewicz, 2017)
Tertelan atau terpapar salah satu dari beberapa logam berat dapat
menyebabkan kelainan sistemik dan oral yang signifikan. Paparan logam
berat secara masif dapat mengakibatkan reaksi akut atau dalam periode
yang lebih lama, menghasilkan perubahan kronis. Perubahan pada rongga
mulut akibat konsumsi timbal (lead), merkuri, perak (silver), bismut, arsenik,
dan emas (gold) sangat jarang terjadi namun tetap bisa saja terjadi. (Neville
et al., 2019)

2. EPIDEMIOLOGI
Kondisi ini sudah sangat jarang terjadi pada zaman sekarang, tetapi,
masih dapat ditemui pada pekerja yang beresiko tinggi terhadap
kesehatannya, yaitu pada individu yang bekerja di pabrik industri tertentu,

1
atau bagi individu yang hidup di sekitar fasilitas umum tertentu.
Lingkungan lain yang cukup relevan dengan kondisi ini antara lain, pabrik
cat, old plumbing, pabrik baterai, keramik, kabel listrik, kosmetik, obat
tradisional, radiation shielding, beberapa kontainer makanan dan
minuman atau sayuran yang tumbuh di tanah tercemar logam berat, dan
makanan laut/seafood (Glick et al., 2021; Neville et al., 2019)
Timbal adalah logam abu-abu kebiruan yang merupakan golongan
logam berat dan telah lama digunakan untuk aplikasi agrikultural serta
industrial. Di Amerika Serikat, keracunan timbal paling sering terjadi pada
anak-anak berusia antara satu sampai tiga tahun. Keracunan timbal (lead)
lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa.
Dalam 20 tahun terakhir, statistik menunjukkan jumlah anak dengan kadar
timbal (lead) dalam darah yang berpotensi berbahaya telah turun sebesar
85%.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Pasiga dkk (2019) tentang
Identifikasi Paparan Timbal Melalui Saliva dan Terjadinya Pigmentasi
Gingiva pada Petugas SPBU di Indonesia disebutkan bahwa lebih banyak
terjadi pada laki-laki dengan kelompok usia 21-30 tahun dan prevalensi
sebesar 67%. (Pasiga et al., 2019b)
Merkuri adalah senyawa yang tersirkulasi secara alami di biosfer.
Merkuri (Hg) dapat ditemukan di udara, air, dan tanah. Toksisitas manusia
bervariasi terhadap merkuri, tergantung pada dosis dan durasi paparan.
Toksisitas yang dipengaruhi oleh dosis merkuri apabila terhirup uap merkuri
dapat menyebabkan pneumonitis parah yang dalam kasus ekstrim bisa
berakibat fatal. Di Irak, dilaporkan lebih dari 6000 orang mengalami
keracunan karena mengkonsumsi roti yang dibuat dari gandum
terkontaminasi fungisida berbahan dasar methylmercury. Pelepasan uap
merkuri dari restorasi amalgam merupakan kasus khusus yang
berkontribusi secara signifikan pada paparan populasi umum (Nordberg &
Costa, 2021)
Bismut merupakan elemen bumi yang jarang dan merupakan
produk sampingan dari produksi timbal. (Nordberg & Costa, 2021; Y. Yang
et al., 2020)Di Amerika Serikat, paparan berlebihan terhadap bismut dan
2
arsenik saat ini sudah sangat jarang ditemukan. Penggunaan medis dari
logam ini telah berkurang secara signifikan. Sebagian besar kasus saat ini
muncul dari paparan pekerjaan kecuali arsenik yang berlebihan masih
terlihat ditemukan pada air terutama di daerah terpencil di India dan Asia
Tenggara. Bismut digunakan di masa lalu untuk pengobatan penyakit
kelamin dan berbagai penyakit kulit, sedangkan arsenic adalah senyawa
yang diresepkan untuk asma dan gangguan kulit, seperti psoriasis. Pasta
iodoform dengan kandungan bismut masih terus digunakan oleh ahli THT
dan ahli bedah mulut dalam pembedahan dengan laporan toksisitas yang
jarang. Selain itu, tablet bismut subsalisilat (Pepto-Bismol) dilaporkan
menghasilkan perubahan warna pada mukosa. (Neville et al., 2019)
Arsenik adalah suatu senyawa karsinogen pada manusia dan
dilaporkan banyak hasil yang merugikan bagi kesehatan. Paparan kronis
terhadap arsenik menyebabkan berbagai jenis lesi kulit, seperti raindrop
pigmentation, hiperpigmentation, hiperkeratosis, squamous cell carcinoma,
basal cell carcinoma dan Bowen’s Disease. Tanda dan gejala juga
ditemukan pada jaringan tubuh lainnya termasuk lidah, gingival, dan
mukosa bukal. Pada penelitian yang dilakukan oleh (Syed et al., 2013)
manifestasi paparan arsenik juga dapat terlihat sebagai melanosis di
mukosa bukal. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa laki-laki memiliki
tingkat prevalensi arsenikosis yang lebih tinggi daripada wanita. Dalam
penelitian ini, mengamati bahwa pria cenderung minum lebih sedikit air
(rata-rata 2875ml) daripada wanita (rata-rata 3095ml). Karena laki-laki
minum lebih sedikit air, ini mungkin menjadi faktor yang berkontribusi dalam
prevalensi yang lebih rendah untuk manifestasi lesi rongga mulut. (Syed et
al., 2013)
Perak telah dikenal memiliki sifat antibakteri dan memiliki sejumlah
manfaat bagi kesehatan. Pada masa lalu, senyawa perak digunakan secara
topikal dalam tetes hidung dan sistemik untuk berbagai penyakit. Karena
dilaporkan terjadi banyak komplikasi, termasuk keracunan perak, pada
tahun 1999 FDA (Food and Drug Administration) menyimpulkan bahwa
koloid perak atau garam perak umumnya tidak diakui aman dan efektif.
Beberapa formulasi perak nitrat dan perak sulfadiazin tetap tersedia dengan
3
 resep dokter namun harus digunakan di bawah pengawasan yang ketat.
(Neville et al., 2019)
Emas telah digunakan dalam perawatan medis di masa lalu dan
terus digunakan sampai hari ini dalam kasus tertentu, seperti rheumatoid
arthritis dan penyakit imunologis lainnya. Dalam ulasan pengujian kulit skala
besar, emas ditemukan yang teratas dari sepuluh alergen yang paling
sering dengan reaksi positif terlihat sekitar 10% dari populasi, termasuk
peningkatan prevalensi pada pasien yang memiliki restorasi gigi emas.
(Neville et al., 2019)

3. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Timbal, merkuri, bismut, platinum, dan arsen telah diketahui dapat

terdeposisi pada jaringan rongga mulut jika terkonsumsi pada jumlah
tertentu yang cukup atau melebihi jangka waktu paparan tertentu. Logam
berat seperti merkuri, bismut, dan timbal menyebabkan deposit berwarna
hitam atau cokelat pada sulkus ginggiva. (Bruch & Treister, 2017; Glick et
al., 2021; Odell, 2017)

Merkuri dan bismut tidak digunakan lagi dalam obat-obatan, akan

tetapi platinum yang dilepaskan dari obat cisplatin, suatu obat sitotoksik,
dapat menyebabkan munculnya garis kebiruan, begitu pun keracunan yang
unintentional dapat terjadi pada kaum hobbyist dan individu-individu lain
yang mungkin menggunakan logam-logam tertentu atau garam mineralnya
tanpa proteksi yang memadai. Rumah yang dibangun sejak zaman dahulu,
mungkin masih memiliki pipa-pipa mengandung timbal, material timbal juga
dapat terhirup dalam proses daur ulang baterai(Odell, 2017)

Ingestion atau paparan terhadap suatu logam dari golongan logam-

logam berat dapat menyebabkan konsekuensi sistemik yang signifikan dan
abnormalitas rongga mulut. Paparan terhadap logam berat yang massive,
menyebabkan reaksi akut, atau dalam jumlah yang lebih sedikit tetapi waktu
paparan lebih lama akan menyebabkan perubahan yang bersifat kronis.
Perubahan rongga mulut dari ingestion timbal, merkuri, silver, bismut, arsen
dan emas jarang ditemui tetapi dapat terjadi. Komplikasi dari paparan
berlebih seng, besi, timah, dan mangan adalah sesuatu yang sangat langka
4
. (Neville et al., 2019)
a. Timbal
Sedikit prevalensi yang diketahui mengenai keracunan timbal
(plumbism), tetapi timbal adalah salah satu material beracun yang
mencemari secara meluas dan mengenai anak- anak di Amerika Serikat.
Rumah-rumah yang dibangun pada masa sebelum penggunaan pipa
bertimbal secara resmi dilarang, memiliki potensi kontaminasi air yang
signifikan. Kondisi lain yang menyebabkan keracunan timbal pada anak-
anak adalah penggunaan cat berbasis timbal dimana anak- anak mungkin
ingest serpihan cat di rumah-rumah tua atau terpapar debu-debu selama
proses sanding dan renovasi (Neville et al., 2019)

Keracunan timbal pada anak-anak disebabkan karena cat berbasis

timbal. Anak-anak mungkin menelan serpihan partikel cat di rumah atau
terpapar asap atau debu selama pengamplasan dan renovasi rumah.
Paparan pada orang dewasa juga dapat terjadi dan sering dikaitkan
dengan industri. Potensi paparan timbul saat pembuatan baterai berbahan
timbal dan industri pengolahan timbal. Pertambangan, penggunaan bahan
bakar dan asap rokok dapat menjadi sumber paparan timbal (Neville et
al., 2019; Pasiga et al., 2019)

b. Merkuri
Bahaya paparan merkuri sudah sangat diketahui oleh masyarakat.
Elemental mercury sangat sulit terabsorbsi oleh tubuh, dan cenderung
tidak membahayakan jika tertelan. Sebaliknya, inhalasi dari mercury vapor
sangat berbahaya, dengan tingkat absorbsi dan retensi sistemik yang
sangat tinggi. Tertelannya garam merkuri (mercurous chloride) juga
dihubungkan dengan adverse reaction yang signifikan. Paparan yang
terjadi memiliki hubungan dengan penggunaan merkuri pada teething
powder, baby powder, popok, cathartic agents, dan anthelmintic
preparation. Operator tertentu juga melibatkan thimerosal, suatu antiseptik
ethyl mercury yang digunakan dalam beberapa vaksinasi. (Neville et al.,
2019)
Paparan merkuri dapat karena tertelan material berbahan merkuri

5
atau terhisap uap merkuri. Merkuri memiliki bentuk organik dan inorganik.
Bentuk inorganik berupa elemen merkuri dan garam merkuri yang masing-
masing terdapat pada alat yang mengandung merkuri seperti thermometer.
Merkuri organik biasanya berasal dari makanan laut yang terkontaminasi,
cat yang mengandung merkuri, atau penggunaan thimerasol (Neville et al.,
2019)

c. Silver
Silver telah diketahui memiliki properti antibakteri dan telah
dihubungkan dengan beberapa manfaatnya bagi kesehatan. Pada masa
lalu, komponen silver digunakan secara topikal pada tetes hidung dan
secara sistemik untuk berbagai kelainan seperti mental illness, epilepsi,
kecanduan nikotin, common colds, sinusitis, ulserasi gastrointestinal,
sifilis, dan gonorrhea. Oleh karena terjadi beberapa komplikasi, termasuk
silver intoxication, maka pada 1999 FDA menyimpulkan bahwa colloidal
silver atau silver salts secara umum dianggap tidak aman dan efektif, dan
dicabut dari peredaran. Beberapa formulasi silver nitrate dan silver
sulfadiazine tersedia dengan peresepan. Produk-produk ini hanya boleh
digunakan di bawah pengawasan ketat. Sebuah contoh dokumentasi yang
lengkap mengenai generalized argyria tercatat sebagai akibat lanjutan dari
pengobatan jangka panjang ulserasi aftosa, denture sores, dan
perdarahan minor pada ginggiva dengan silver nitrate topikal.

Walaupun telah dilarang oleh FDA, namun alat-alat untuk produksi

rumahan produk colloidal silver suspension dan beberapa colloidal silver
formulations berlanjut dipasarkan di internet dan di toko-toko health food
sebagai suplemen mineral esensial untuk penyakit-penyakit seperti artritis,
kanker, diabetes, AIDS, dan herpes. Produk-produk silver yang tidak
sesuai regulasi ini tidak diketahui manfaat fisiologisnya (Neville et al.,
2019) . Perak juga ditemukan pada pelindung luka dan peralatan medis
karena memiliki efek antibakteri (Neville et al., 2019).

d. Bismut dan Arsen

Kasus-kasus keracunan yang banyak ditemukan saat ini berkaitan
6
dengan paparan karena resiko pekerjaan. Selain alasan resiko pekerjaan,
tercatat juga kandungan arsenik berlebih pada air minum di kawasan
terisolasi di India dan Asia Tenggara.

Bismut pada masa lalu digunakan untuk pengobatan penyakit

kelamin dan berbagai penyakit kulit, sementara komponen arsenik
diresepkan untuk asma dan kelainan kulit, seperti psoriasis. Bismuth
iodoform paraffin paste masih digunakan oleh otolaryngologists dan oral
surgeon sebagai surgical pack, dengan laporan terkait toksisitas yang
langka. Sebagai tambahan, tablet bismuth subsalicylate (Pepto- Bismol)
telah dilaporkan menyebabkan diskolorasi lokal pada mukosa (Neville et
al., 2019)
Bismut merupakan logam dengan toksisitas yang rendah sehingga
digunakan pada minyak pelumas, bahan kimia, peluru tembak, kosmetik,
sistem penyiram api, solder, bahan termoelektrik, pigmen, pancingan ikan,
obat-obatan dan baja lunak (Neville et al., 2019; N. Yang & Sun, 2011)
e. Emas
Logam emas telah digunakan pada pengobatan medis di masa lalu
dan masih digunakan hingga saat ini di kasus-kasus tertentu dari active
rheumatoid arthritis dan penyakit immunologically mediated lainnya. Pada
kasus-kasus ini, efek samping sudah dapat diketahui dengan baik, dan
klinisi mengawasi pasien dengan ketat. Pada peninjauan terhadap
largescale skin testing, logam emas ditemukan sebagai salah satu alergen
di antara sepuluh jenis alergen dengan frekuensi pemicuan alergi tertinggi,
dengan hasil reaksi positif terlihat pada sekitar 10% dari populasi,
termasuk peningkatan prevalensi pada pasien yang memiliki gold dental
restorations (Neville et al., 2019). Nanopartikel perak dan emas dapat
ditemui pada berbagai produk rumah tangga.(Talarska et al., 2021)

4. ETIOPATOGENESIS
Pigmentasi eksogenus biasanya berhubungan dengan peristiwa
traumatik atau iatrogenik yang menyebabkan terdeposisikannya material
asing secara langsung pada jaringan mukosa. Pada beberapa kasus,
7
substansi yang dimaksud dapat tertelan, terabsorbsi, dan terdistribusikan
secara hematogenously ke jaringan ikat, sebagian pada area yang
mengalami inflamasi kronis , seperti ginggiva. Distribusi berbentuk band-
like terjadi di sepanjang margin ginggiva dimana permeabilitas kapiler
terhadap logam-logam ini semakin besar (terutama pada kondisi
inflamasi). Logam-logam ini terkandung dalam cairan tubuh dan melintas
melalui serum ke area crevice, dimana komponen logam ini kemudian
direduksi menjadi sulfida oleh produk bakteri dan tampak/terefleksikan
melalui marjin ginggiva yang tipis sebagai suatu garis berwarna gelap
berjalan sepanjang dasar crevice atau pocket (Burton’s line). Pigmentasi
ini proporsional dengan inflamasi ginggiva yang terjadi dan tampaknya
merupakan hasil dari reaksi logam berat dengan bacterially produced
hydrogen sulfide pada zona terinflamasi (Glick et al., 2021; Odell, 2017;
Regezi DDS MS et al., 2017)
Garis kebiruan disebabkan oleh timbal (‘lead line’) dapat menjadi
indikator yang prominen dan berupa garis tegas yang menandakan
paparan berkepanjangan dari logam tersebut. Diskolorasi yang muncul
akibat arsen diakibatkan oleh baik keberadaan logam itu sendiri, maupun
karena produksi melanin yang meningkat. Diskolorasi akibat logam silver
yang terdepositkan pada area subepitel dan dapat muncul pada rongga
mulut sebagai slate-blue silver line sepanjang marjin ginggiva.
Diskolorasi yang

terjadi merupakan efek lanjutan dari deposisi metallic silver dan pigmen
silver sulfide. Sebagai tambahan, mukosa rongga mulut seringkali
mengalami diskolorasi biru-kehitaman yang diffuse (Neville et al., 2019;
Odell, 2017)
Logam berat tersedia dalam berbagai produk agrikultural, domestik,
medis, industrial dan teknologi. Hal tersebut memicu potensi logam berat
untuk mempengaruhi kesehatan manusia dan lingkungan. Logam memiliki
kemampuan untuk melepas elektron dari struktur atom dan membentuk
kation dengan ligan dalam tubuh yang mengandung oksigen (OH, -COO, -
OPO3H, >C=O), sulfur (-SH, -S-S) dan nitrogen (-NH dan >NH) (Nordberg
& Costa, 2021)
8
 Gambar 1. Logam Berat memicu peningkatan Reactive Oxygen Species
(Ahmad Bhat et al., 2019)

Pada tingkat seluler, toksisitas logam dapat menyebabkan stres

oksidatif dan ionik pada makhluk hidup. Stres oksidatif terjadi ketika
terdapat ketidakseimbangan produksi radikal bebas dan antioksidan.
Mekanisme ionik dari keracunan timbal terjadi melalui subtitusi kation
bivalen (Ca2+, Mg2+, Fe2+) dan kation monovalen Na2+ yang mengganggu
metabolisme sel hidup. Hal ini menyebabkan perubahan adesi sel,
pensinyalan intra dan interseluler, maturasi, apoptosis, transportasi ionik,
regulasi enzim, dan pelepasan neurotransmiter. (Ahmad Bhat et al., 2019;
Nordberg & Costa, 2021)
Paparan arsenik berasal dari kontak kulit dan melalui inhalasi.
Setelah distribusi ke banyak jaringan dan organ dalam tubuh termasuk
paru-paru, jantung, ginjal, hati, otot, dan jaringan saraf, arsenik
dimetabolisme menjadi asam monomethylarsonic (MMA) dan asam
dimethylarsinic (DMA) di mana yang terakhir adalah bentuk dominan dalam
ekskresi urin arsenik. Mirip dengan logam berat lainnya, arsenik dapat
menghambat gugus sulfhidril yang mengandung enzim yang dapat
menyebabkan disfungsi organ. Selain itu, arsenik juga menghambat piruvat
dehidrogenase dengan mengikat ke bagian asam lipid dari enzim. Inaktivasi
piruvat dehidrogenase dapat menghambat fosforilasi oksidatif. Akibatnya
9
produksi Adenosin trifosfat (ATP) menurun sehingga terjadi kerusakan sel.
Selanjutnya, kerusakan endotel kapiler oleh arsenik meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah sehingga menyebabkan vasodilatasi dan
terjadinya kolaps sirkulasi. (Balali-Mood et al., 2021)

Gambar 2. Oxidative stress dan toksisitas organ setelah terpapar

logam berat . (Balali-Mood et al., 2021)

5. PENEGAKAN DIAGNOSIS
a. Pemerikaan Subjektif

Pasien biasa mengeluhkan adanya metallic taste dan sensasi rasa

terbakar pada mukosa. Tanda-tanda sistemik tambahan dan gejala
keracunan logam berat dapat meliputi perubahan perilaku, kelainan
neurologis, nyeri abdomen, anorexia, sakit kepala, insomnia, dan
vertigo.(Langlais et al., 2017)

Pasien biasanya mengeluhkan adanya malaise, spasme abdomen,

mual, arthralgia, demam dan insomnia (Johnson-Arbor et al., 2021;

10
 Tsai et al., 2017; N. Yang & Sun, 2011). Riwayat keluarga juga dapat
menunjukkan adanya keluhan yang serupa jika logam berat berasal
dari tempat tinggal.

b. Pemeriksaan Objektif

Garam mineral yang terkonsumsi ini cenderung berekstravasasi

dari pembuluh darah pada area inflamasi kronis. Oleh sebab itu,
dalam rongga mulut, pigmentasi ini biasanya ditemukan sepanjang
free marginal gingiva, dan seringkali memberikan gambaran garis
tepian yang mencolok pada ginggiva. Pada beberapa pasien,
pigmentasi rongga mulut mungkin menjadi tanda awal keracunan
logam berat. Tanda-tanda tambahan dan gejala keracunan logam
berat dapat meliputi ulserasi rongga mulut, hemorrhage, kerusakan
jaringan periodontal, dan sialorrhea. Melanosis mukokutaneus yang
diffuse juga dapat terlihat pada individu yang keracunan logam berat.
(Glick et al., 2021; Langlais et al., 2017)

 Lead Poisoning
Lead poisoning menunjukkan gejala dan tanda yang non spesifik
sehingga penegakkan diagnosis akhir sangat sulit (Neville et al.,
2019). Manifestasi rongga mulut dapat meliputi stomatitis ulseratif
dan gingival lead line (Burton’s line). Burton’s line akan menunjukkan
adanya garis kebiruan yang berasal dari reaksi antara hidrogen
sulfida bakteri dan timbal pada sulkus gingiva. Garis ini ditemui pada
20% hingga 85% kasus. Area keabuan juga dapat diamati pada
mukosa bukal dan lidah (Mukherjee, 2020; Neville et al., 2019;
Saeed et al., 2017)

11
Gambar 3. Lead pigmentation pada margin gingival (Regezi et al.,
2016)

Gambar 4. Lead line (Odell, 2017)

Gambar 5. Lead line (Langlais et al., 2017)

12
 Bismuth Poisoning
- Gejala : saliva meningkat dengan sensasi terbakar di rongga
mulut
- Adanya gingivostomatitis ulseratif : sangat umum terjadi pada
keracunan bismuth
- Lidah : lidah sering membesar dan nyeri
- Bismuth line : garis berwarna biru kehitaman pada margin
gingiva (Ghom & Ghom (Lodam), 2017)
Garis biru kehitaman dapat diamati pada marginal gingiva yang
serupa pada keracunan timbal. (Neville et al., 2019)

Gambar 6 . Blue-black linear bismuth deposition (Laskaris, 2019)

 Mercury Poisoning
- Gejala : ada peningkatan saliva dan saliva menjadi lebih kental.
Ini akan menyebabkan sulit dalam mengunyah
- Gingiva : gingiva menjadi sangat sensitif dan adanya ulserasi
- Stomatitis ulseratif : lokasinya pada palatum, tenggorokan dan
faring
- Lidah : lidah membesar dan terkadang terdapat ulserasi.

13
 - Bibir : bibir kering, pecah-pecah dan bengkak (Ghom & Ghom
(Lodam), 2017)

 Silver Poisoning
Pigmentasi karena perak/silver atau biasa disebut argyria
adalah suatu kondisi yang jarang yang paling sering terjadi karena
paparan berkepanjangan obat-obatan berkandungan silver yang
biasanya digunakan untuk pengobatan yang berhubungan dengan
mata, nasal, atau digunakan per oral. Pigmentasi asimtomatik
terakumulasi pada area-area kulit yang biasa terpapar cahaya
matahari, rambut, kuku jari, dan mukosa rongga mulut. Pigmentasi
berwarna abu-kebiruan merupakan karakteristik dari kondisi ini. Pada
kasus diskolorasi oleh silver pada mukosa rongga mulut, sebagai hasil
dari prosedur endodontik dengan silver cones, makula atau papula
kecil berwarna hitam-kecokelatan atau abu-cokelat yang asimtomatik
mungkin muncul (Langlais et al., 2017; Laskaris, 2019)
- Pigmentasi : terdistribusikan secara difus ke seluruh tubuh,
gingiva dan mukosa
- Gingiva : ada garis hitam keabuan di sepanjang margin gingiva
- Mukosa mulut : warna difus hitam keabuan (Ghom & Ghom
(Lodam), 2017)

Gambar 7. Manifestasi ekstraoral menunjukkan warna keabuan pada

kulit individu yang mengalami keracunan perak(Neville et al., 2019)

14
 Gambar 8 . Focal argyrosis (Langlais et al., 2017)

Gambar 9 . Heavy silver pigmentation (Langlais et al., 2017)

 Arsenic Poisoning
Dampak dari keracunan arsen meliputi hipertensi, diabetes mellitus,
kelainan neurologis, serta gangguan kardiovaskuler, pulmoner,
hepatik dan ginjal. Diskolorasi seringkali diamati pada mukosa
rongga mulut baik karena adanya logam atau peningkatan
produksi melanin. Rongga mulut dapat mengalami salivasi
berlebih dan daerah nyeri akibat stomatitis ulseratif nekrotik.
Hiperkeratosis meluas pada dorsal lidah juga dapat diamati
(Neville et al., 2019)
15
  Gold Poisoning
- Stomatitis : ini adalah keluhan yang paling umum
- Tanda : adanya vesikula dan ulserasi pada mukosa mulut
(Ghom & Ghom (Lodam), 2017)

c. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis biasanya ditentukan berdasarkan penelusuran riwayat
pasien dan gambaran klinis, dan oleh karenanya uji laboratorium
tidak diperlukan. (Laskaris, 2019)Dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan darah dan urin. Pemeriksaan darah
diperlukan sebagai indikator biologis terjadinya keracunan. Kadar
normal logam dalam darah meliputi timbal (10 ug/dL), bismut (0,05 –
0,1 ug/mL), merkuri (10 ug/L), perak (0,1 – 20 ug/L) arsen (0.3-2
µg/L) dan emas (0.2 mg). Pemeriksaan penunjang lainnya dapat
melalui analisis urin yang akan menunjukkan kadar timbal (1,92
mg/L), bismuth (150 - 1250 µg/L), merkuri (100 ug/L), perak (2,5 g/L),
arsen (0-35 µg/L). (DeLong & Burkhart, 2013; Humairo et al., 2017;
Ye et al., 2016)

6. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Beberapa diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan pada lesi
ini antara lain:

Diagnosis Banding Persamaan Perbedaan

Pigmentasi Fisiologis Pigmentasi Pigmentasi intraoral
yang lebih sering terjadi pada
melibatkan mereka yang berkulit
gingiva gelap sehingga sering
(Langlais et disebut sebagai
al., 2017; pigmentasi rasial.
Neville et al., Pigmentasi menyebar,
seperti pita gelap
16
 2019) berbatas jelas dengan
batas linear.(Neville et al.,
2019; Odell, 2017)

Amalgam Tattoo Pigmentasi pada gingiva

sekitar tumpatan
amalgam (Langlais et al.,
2017; Neville et al., 2019)

Gambar 10. Gambaran pigmentasi fisiologis atau rasial di sekitar margin

gingiva (Odell, 2017)

Gambar 11. Gambaran klinis Amalgam Tattoo(Neville et al., 2019)

17
7. PERAWATAN KOMPREHENSIF

Tata laksana bagi keracunan logam berat meliputi eliminasi paparan

agen penyebab, perawatan suportif, dekontaminasi, dan penggunaan
chelating agents. Dua macam chelators, yaitu ethylenediaminetetraacetic
acid (EDTA) (calcium disodium ethylenediaminetetraacetate) dan BAL
(2,3- dimercaptopropanol), merupakan terapi lini pertama pada kasus
keracunan, sementara intoksikasi arsenik dan merkuri diobati dengan
BAL. Namun demikian pengobatan ini memiliki efek samping yang
signifikan, dan alternatif yang lebih tidak toksik seperti DMSA (2,3-
dimercaptosuccinic acid) dan DMPS (2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate)
sekarang telah tersedia sebagai pilihan tata laksana. Tidak ada antidote
bagi intoksikasi silver. Usaha untuk menghilangkan diskolorasi kebiruan
pada facial argyria dengan dermabrasi tidak memberikan hasil yang
memuaskan. Penggunaan tabir surya, menghindari cahaya matahari dan
manipulasi dengan bahan kosmetika akan lebih membantu dalam
meminimalisir diskolorasi pada kulit (Neville et al., 2019)
Tidak ada tata laksana yang dibutuhkan bagi lesi rongga mulut.
Conservative surgical excision dapat dilakukan pada kondisi-kondisi
tertentu jika dibutuhkan (Laskaris, 2019)

8. PROGNOSIS
Pigmentasi rongga mulut dapat bersifat focal, multifocal, atau diffuse.
Sebagian merupakan akumulasi tidak berbahaya dari logam eksogenus,
sementara kondisi lainnya dapat menandakan kondisi medis yang
mengancam jiwa dan membutuhkan intervensi segera (Glick et al., 2021)
Prognosis umumnya baik ketika paparan dihentikan dan kadar logam
dalam tubuh tidak tinggi (DeLong & Burkhart, 2013)Hasil jangka panjang
tergantung pada paparan lebih lanjut dari logam berat (Marginean et al.,
2016)Pigmentasi bersifat irreversibel (Langlais et al., 2017)

18
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad Bhat, S., Hassan, T., & Majid, S. (2019). Heavy metal toxicity and their harmful effects on
living organisms - A review. International Jourrnal of Medical Science and Diagnosis Research
(IJMSDR), 3(1).
Balali-Mood, M., Naseri, K., Tahergorabi, Z., Khazdair, M. R., & Sadeghi, M. (2021). Toxic
Mechanisms of Five Heavy Metals: Mercury, Lead, Chromium, Cadmium, and Arsenic. In
Frontiers in Pharmacology (Vol. 12). https://doi.org/10.3389/fphar.2021.643972
Bruch, J. M., & Treister, N. (2017). Clinical Oral Medicine and Pathology. In Clinical Oral Medicine
and Pathology. https://doi.org/10.1007/978-3-319-29767-5
DeLong, L., & Burkhart, N. W. (2013). General and oral pathology for the dental hygienist. In General
and Oral Pathology for the Dental Hygienist.
Ghom, A. G., & Ghom (Lodam), S. A. (2017). Textbook of Oral Medicine. Stomatology Edu Journal,
4(2). https://doi.org/10.25241/stomaeduj.2017.4(2).bookreview.4
Glick, M., Greenberg, S. M., Lochart, B. P., & Challacombe, J. S. (2021). Burket’s Oral Medicine :
Thirteenth Edition. In John Wiley & Sons, Inc.
Humairo, M. V., Soedjajadi, D., Program, K., Sarjana, S., & Masyarakat, K. (2017). KADAR TIMBAL
DARAH DAN KELUHAN SISTEM SYARAF PUSAT PADA PEKERJA PERCETAKAN
UNIPRESS SURABAYA Blood Lead Levels and Healthy Complaint in Printing Workers of
Unipress Surabaya.
Johnson-Arbor, K., Tefera, E., & Farrell, J. (2021). Characteristics and treatment of elemental mercury
intoxication: A case series. Health Science Reports, 4(2). https://doi.org/10.1002/hsr2.293
Langlais, R. P., Miller, C. S., & Gehrig, J. S. (2017). Color Atlas of Common Oral Disease, Fifth
Edition. In Wolters Kluwer.
Laskaris, G. (2019). Pocket Atlas of Oral Diseases, 3. ed. In Pocket Atlas of Oral Diseases, 3. ed.
https://doi.org/10.1055/b-006-161180
Marginean, C. O., Melit, L. E., Moldovan, H., Lupu, V. V., & Marginean, M. O. (2016). Lead
poisoning in a 16-year-old girl: A case report and a review of the literature (CARE compliant).
Medicine (United States), 95(38). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004916
Mukherjee, D. (2020). Pigmented lesions of the oral cavity – A brief review. Journal of Dental
Research and Review, 7(4). https://doi.org/10.4103/jdrr.jdrr_38_20
Neville, B. W., Damm, D. D., Allen, C. M., & Chi, A. C. (2019). Developmental Defects of the Oral
and Maxillofacial Region. In Color Atlas of Oral and Maxillofacial Diseases.
https://doi.org/10.1016/b978-0-323-55225-7.00001-4
Nordberg, G. F., & Costa, M. (2021). Handbook on the Toxicology of Metals: Fifth Edition. In
Handbook on the Toxicology of Metals: Fifth Edition (Vol. 1).
Odell, E. (2017). Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. In Elsevier.
Pasiga, B. D., Samad, R., Pratiwi, R., & Akbar, F. H. (2019a). Identification of lead exposure through
saliva and the occurrence of gingival pigmentation at fuel station Indonesian officers. Pesquisa
Brasileira Em Odontopediatria e Clinica Integrada, 19(1).
https://doi.org/10.4034/PBOCI.2019.191.48
Pasiga, B. D., Samad, R., Pratiwi, R., & Akbar, F. H. (2019b). Identification of lead exposure through
saliva and the occurrence of gingival pigmentation at fuel station Indonesian officers. Pesquisa
Brasileira Em Odontopediatria e Clinica Integrada, 19(1).
https://doi.org/10.4034/PBOCI.2019.191.48
Regezi DDS MS, J. A., Sciubba DMD, J. J., & Jordan DDS FRCD FRCPath, R. C. (2017). Oral
Pathology. https://doi.org/10.1016/C2013-0-06961-7
Regezi, J., Sciubba, J., & Jordan, R. (2016). Oral Pathology: Cinical Pathologic Correlations. In Oral
Pathology: Cinical Pathologic Correlations.
Saeed, S., Hasan, S., Kuldeep, & Choudhury, P. (2017). Lead poisoning: A persistent health hazard-
general and oral aspects. Biomedical and Pharmacology Journal, 10(1).
https://doi.org/10.13005/bpj/1127
19
Syed, E. H., Melkonian, S., Poudel, K. C., Yasuoka, J., Otsuka, K., Ahmed, A., Islam, T., Parvez, F.,
Slavkovich, V., Graziano, J. H., Ahsan, H., & Jimba, M. (2013). Arsenic exposure and oral cavity
lesions in Bangladesh. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 55(1).
https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e31826bb686
Talarska, P., Boruczkowski, M., & Żurawski, J. (2021). Current knowledge of silver and gold
nanoparticles in laboratory research—application, toxicity, cellular uptake. In Nanomaterials
(Vol. 11, Issue 9). https://doi.org/10.3390/nano11092454
Tsai, M.-T., Huang, S.-Y., & Cheng, S.-Y. (2017). Lead Poisoning Can Be Easily Misdiagnosed as
Acute Porphyria and Nonspecific Abdominal Pain. Case Reports in Emergency Medicine, 2017.
https://doi.org/10.1155/2017/9050713
Wychowanski, P., & Malkiewicz, K. (2017). Evaluation of Metal Ion Concentration in Hard Tissues of
Teeth in Residents of Central Poland. BioMed Research International, 2017, 1–7.
https://doi.org/10.1155/2017/6419709
Yang, N., & Sun, H. (2011). Bismuth: Environmental Pollution and Health Effects. In Encyclopedia of
Environmental Health. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52272-6.00374-3
Yang, Y., Li, S., Wang, H., Liu, M., Tuo, B., Wu, H., Deng, S., & Liu, X. (2020). Chronic lead
poisoning induced abdominal pain and anemia: a case report and review of the literature. BMC
Gastroenterology, 20(1). https://doi.org/10.1186/s12876-020-01482-x
Ye, B. J., Kim, B. G., Jeon, M. J., Kim, S. Y., Kim, H. C., Jang, T. W., Chae, H. J., Choi, W. J., Ha, M.
N., & Hong, Y. S. (2016). Evaluation of mercury exposure level, clinical diagnosis and treatment
for mercury intoxication. In Annals of Occupational and Environmental Medicine (Vol. 28, Issue
1). https://doi.org/10.1186/s40557-015-0086-8
 

20
21
22
23
24