CBL BLOK 6

AMALGAM TATTOO
 Skenario
A Thirty five year old male patient came to a dentist. Recently, he
complained pain when chewing on his molar upper and lower tooth.
During examination, the dentist found the upper first molar tooth with
amalgam filling material and changed into dark blue colour on the
gingiva, the opposite lower molar tooth with alloy onlay restoration.
The dentist suggested to replace the amalgam filling with esthetic
filling

Seorang pasien pria berusia 35 tahun datang ke dokter gigi. Baru-baru

ini, ia mengeluh sakit ketika mengunyah gigi molar atas dan
bawahnya. Selama pemeriksaan, dokter gigi menemukan gigi molar
pertama atas dengan bahan pengisi amalgam dan berubah menjadi
warna biru tua pada gingiva, gigi molar bawah yang berlawanan
dengan restorasi onlay paduan. Dokter gigi menyarankan untuk
mengganti tambalan amalgam dengan tambalan estetika
 PERTANYAAN
1. Apa keadaan yang dialami oleh pasien dan jelaskan ?
2. Apa etiologi dari yang dialami pasien ?
3. Gambaran klinis dari kasus tsb ?
4. Bagaimana patogenesis dari yang dialami pasien ?
5. Cara pencegahan dari kasus tsb ?
6. Perawatan dari kasus tsb ?
7. Mengapa giginya sakit untuk mengunyah ?
8. Apa pengaruhnya bagi gigi pasien ?
9. Apa saja diagnosis banding bagi kasus tsb ?
10. Restorasi pengganti bagi amalgam pd kasus tsb ?
1. Amalgam tattoo adalah lesi umum eksogen, berpigmen pd mukosa mulut terutama akibat
perpindahan partikel logam yang tdk disengaja kedalam jaringan lunak mulut selama prosedur
restorasi gigi menggunakan amalgam. Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe 4 akibat implantasi
material partikel amalgam pd jaringan di rongga mulut
2. Etiologi amalgam tattoo :
1) Krn penempatan pengisian amalgam, ada lecet pd mukosa yg menyebabkan debu masuk.
2) Krn pengisian pemolesan amalgam krn tekanan kecepatan yg tinggi memaksa partikel amalgam masuk ke
jaringan lunak cth. saat pembongkaran amalgam yg sudah lama.
3) Saat gigi dg tambalan amalgam diekstraksi, pecahan campuran amalgam dpt jatuh ke soket tanpa disadari.
4) Apicectomies adalah penyebab umum dr amalgam tatto krn amalgam ditempatkan di dalam alveolus dan
jaringan lunak diganti diatasnya.
5) Terjadinya pd saat flossing yg dimana amalgam dapat mengkontaminasi dental floss dan tersangkut
diantara gigi.
6) Krn perpindahan pratikel logam dlm jaringan mulut dalam restorasi amalgam, pencucian atau korosi yang
berhubungan dg pengoksidasi rongga mulut sesuai dg laju reaksi elektrokimia shg terkait dg pelepasan
laju korosi dan pelepasan korosi.
7) Pengunyahan.
8) Menyikat gigi yang terlalu keras
9) Usia amlgam dan tipe amalgam
10)Komposisi alloy
3. Gambaran klinis amalgam tattoo : Paling umum yg terkena adala gingiva, mukosa alveolar, mukosa
bukal, dan dasar mulut (biasanya lokasinya di daerah gingiva, daerah posterior dkt dg restorasi
amalgam); lesi amalgam tattoo berbentuk macula; ukuran lebih kecil dr 1cm; berwarna biru
kehitaman; bersifat asimptomatik; batas jelas dan bentuk tdk beraturan; lesi putih disertai alur
multiple dan tekstur menyerupai spons
4. Patogenesis amalgam tattoo :
• krn adanya campuran amalgam dan logam campuran lain yg mengandung perak yang diaplikasikan
ke restorasi gigi masuk ke serat kolagen dan dinding pembuluh darah dia melepaskan pelarut
dalam bentuk senyawa yg dapat larut spt serat silikon partikel amalgam tsb akan diangkut dan
tertanam di jaringan lunak rongga mulut makrofag akan membersihkan partikel eksogen dan
partikel perak dlm amalgam yg akan mewarnai serat kolagen di dalam mukosa shg tjd amalgam
tattoo.
• Berdasarkan komposisi dari unsur bahannya: 1) unsur Cu dan Zn akan dikenali oleh metalothionein
dan lgsg akan didegradasikan oleh HLA DR (protein yg mendeteksi adanya logam) kemudian akan
hilang. 2) unsur Sn akan dikenali oleh metalothionein lalu dibawa oleh HLA DR menuju aliran darah
dan ketika sampai ginjal akan diekskresi dan ketika tiba di hati akan didetoksifikasi. 3) unsur Hg
akan berikatan dg protein pd jaringan ikat krn Hg tdk bisa berjalan sendiri kemudian masuk ke
aliran darah dan ttp ada di dalam tubuh. 4) unsur Ag akan didegradasi menjadi kation Ag+ lalu
dibawa ke jaringan ekstraseluler dan meninggalkan pigmen macula yg menjadi manifestasi klinis
amalgam tattoo.
• Partikel amalgam bisa masuk ke dalam jaringan krn penumpatan jaringan pd gigi kadang2 membuat
partikel amalgam masuk; partikel yg tersisa di daerah sekitarnya dpt didorong ke dalam jaringan
saat melakukan dental floss,menyikat gigi scr rutin, scalling, prosedur polishing; prosedur
endodontik yg dilakukan dpt memaksa materi masuk ke dlm jaringan dan amalgam dpt jatuh ke
daerah ekstraksi yg sehat.
• Amalgam dianggap sebagai benda asing atau antigen saat amalgam masuk ke dalam jaringan
mukosa sehingga membuat respon imun berupa hipersensitivitas type 4 di respon oleh T cell dan di
dedegradasikan melalui HLA-DR dan partikel amalgam di bawa oleh makrofag dan stuck di bundle
kolagen yang berjejer dan mengelilingi pembuluh darah membuat perubahan warna sehingga
terjadilah amalgam tattoo.
5. Cara pemcegahan : menggunakan lembaran gigi bentuknya latex atau nitril digunakan
scr rutin utk mengurangi risiko amalgam tattoo. Dental dum/ dum gigi/ dum karet yg
ukurannya 6 inci persegi utk memisahkan gigi yg sedang dilakukan prosedur
6. Perawatan amalgam tattoo :
• Bila tdk mengganggu, tdk perlu dilakukan perawatan.
• Bila pd pemeriksaa biopsi, amalgam tattoo mengganggu (merasa sakit dan
menunjuukan tanda2 sel precancerous atau cancerous), maka dpt dilakukan
pencangkokan (utk melindungi volume jaringan keratin thd partikel2 paduan logam yg
menembus lapisan mukosa) pd jaringan baru.
• Yg paling banyak diminati dg laser (namun ada kekurangan : iradiasi laser dpt
berinteraksi dg jaringan bahkan dlm mode nonkontak, sinar laser dpt memantulkan
mata pasien dan drg ke jaringan lain yg mengelilingi target di rongga mulut). Sblm
prosedur laser, hrs mengaplikasikan jaringan graft utk melindungi volume jaringan
keratin tdh partikel paduan logam yg menembus dalam dan luas ke dalam lapisan
mukosa. Laser ER, CR : YSGG adalah anggota dr laser erbium dg panjang gelombang
2940 nm, yang paling aman dan efektif, gingiva sembuh tanpa gangguan.
• Dpt dilakukan pembedahan (dg pisau bedah, abrasi gingiva dg bur high speed,
pengerokan gingiva dg skalpel, gingivektomi, sinar laser) utk menghilangkan daerah yg
berpigmentasi. Non bedah bisa menggunakan bahan kimia cth fenol 90%.
• Dg mengganti restorasi amalgam dg restorasi yg tdk menimbulkan pigmentasi cth
komposit.
7. Mengapa gigi sakit utk mengunyah : Krn ada galvanic actionkorositumpatan tdk utuh jaringan
di dalam gigi terbukaketika ada stimulus bakal merasa sakit. Jadi di intraoral ada perbedaan ion
karna ada 2 atau lebih jenis logam. Di skenario, ada amalgam dan alloy onlay. Onlay itu tumpatan
indirect yg melibatkan cuspid kalo inlay tidak melibatkan cuspid. Nah onlay itu dibuat dari alloy, alloy
sendiri adalah campuran beberapa logam Dari masing masing logam mengeluarkan ion (ada + ada
-)  mengalirkan arus galvanis (semacam arus listrik krn ada saliva sbg perantara akibatnya jadi
nyeri
8. Pengaruh pd gigi : Gigi menjadi kurang estetik, gigi akan mengalami diskolorasi
9. Diagnosis banding :
• Oral melanoacanthoma adalah lesi melanositik, jinak, tdk lazim dan unik pd mukosa oral, yg tdk berbahaya
yg mungkin tbtb muncul dg atau tanpa pembedahan.
• Melanoma malignant paling jarang terjadi namun paling mematikan dr seluruh kanker kulit, biasanya tjd krn
mendapat paparan matahari terlalu sering
• Lentigo berupa lesi kecil berpigmentasi dg batas jelas dpt berbentuk datar atau menonjol dan dikelililngi kulit
normal
• Grahite tattoo cenderung muncul pd palatum dan memperlihatkan implantasi trauma dari timah, lesi
biasanya macular fokal dan abu kehitaman
• Melanotic macole berupa bintik2 biasanya terdapat pd kulit atau epitel muncul lebih banyak krn sintesis
pigmen melanin oleh melanosit pd stratum basal tanpa penambahan jml pd melanositnya
• Nevi merupakan kumpulan sel nevus, dapat dijumpai pd epitel dan jaringan pendukung.
• Bbrp amagam tattoo atau tampak radiopak pd radiografi, bisa dilakkan biopsi, histopatologisnya adalah
susunan fragmen besar, gelap, padat atau butiran halus, partikel besar dpt dikelilingi oleh jaringan fibrosa yg
meradang scr kronis, partikel kecil dikelilingi oleh peradangan yg lebih signifikan berupa granulo matosa.
• Heavy metal pigmentation
• Melanoplakia
• Smokers melanocyte
10. Bahan pengganti amalgam :
1) Resin komposit krn kelebihannya dr segi estetik memiliki warna yg mirip dg gigi, tdk
menimbulkan lesi pigmentasi.
2) Semen glass ionomer bersifat antikariogenik yg dpt mencegah tjdnya karies,
disebabkan krn pembebasan fluoride oleh semen, juga menunjukkan efek baik pd
struktur gigi dan memberikan estetik yg baik terutama pd gigi anterior.

Alloy onlay : Jenis restorasi rigid yg besar kavitasnya tlh mengenai 1 atau lbih tonjol gigi .
Biasanya dilakukan utk mengembalikan morfologi dan anatomi gigi tujuannya utk menahan
beban kunyah. Umumnya utk gigi karies yg sudah berlubang besar atau gigi dg tambalan yg
kondisinya sudah buruk dan hrs diganti, yg bila ditambal scr direct dg amalgam ataupu resin
komposit dikhawatirkan tambalan tsb tdk akan bertahan lama krn patah ataupun lepas.

• Pemeriksaan penunjang : 1) Histopatologis pd lamina propia dpt ditemukan pigmen

coklat yg membungkus serabut elastik dan membran basal dr kapiler superfisialis, terdapat
pd sitoplasma histiosit. 2) Radiologisdibutuhkan utk memeriksa apakah benar ada
partikel logam yg tertanam di dalam epitel, namun bila tdk ditemukan tanda adanya logam
tdk menentukan pasien tdk terkena amalgam tattoo krn seringkali partikel logam terlalu
kecil atau tersebar luas.
• Pemeriksaan rujukan : 1)Penderita amalgam tattoo dpt dirujuk ke spesialis konservasi gigi
utk mengganti restorasi amalgam dg restorasi lain yg tdk menmbulkan lesi pigmentasi spt
komposit. 2)Spesialis oral medicine utk prosedur penghilangan lesi dg laser