DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jalan PB Sudirman 80232 Denpasar  (0361) 222510 Fax. (0361) 246656, E-mail: psik@fk.unud. ac.id

FORMAT PENILAIAN

Mata Pelajaran : Keterampilan Keperawatan Dasar

Kompetensi : Memberikan obat injeksi intravenous (IV) bolus
melalui selang infus
Pengertian : Tindakan penyuntikan ke dalam pembuluh vena melalui
selang infus
Persiapan alat 1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
2. Kasa untuk membuka ampul
3. Obat yang diperlukan (ampul atau vial)
4. Cairan pelarut (aquades)
5. Bengkok
6. Perlak
7. Bak spuit tertutup
8. Tempat sampah jarum
9. Sarung tangan
10. Peralatan cuci tangan
11. Kapas aseptic
Prosedur :

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2
Preinteraksi
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien (Mengetahui TTV,
therapy, resep obat yang di berikan, indikasi, kontraindikasi, riwayat
alergi, dan hal lain yang diperlukan)
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat yang diperlukan
4. Siapkan obat dengan prinsip benar dari ampul atau vial. Baca petunjuk
pada kemasan dengan teliti untuk pengenceran yang tepat. Pastikan
semua udara dikeluarkan.
Tahap orientasi
5. Beri salam dan perkenalkan diri
6. Identifikasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir, alamat (minimal 2
item). Cocokkan dengan gelang identitas.
7. Tanyakan kondisi dan keluhan klien
8. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan, dan hal yang perlu dilakukan
klien
9. Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap kerja
10. Jaga privasi klien
11. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan

12. Tentukan daerah tusukan (port) pada selang infus, dan pastikan infus
tidak macet. Lingkaran pada port menunjukkan tempat insersi jarum.
13. Letakkan pengalas dan bengkok pada tempat yang sesuai
14. Lakukan desinfeksi pada daerah tusukan. Biarkan sampai kering.
15. Hubungkan spuit dengan selang IV.
a. Sistem jarum
Tusukkan jarum ke karet (port) injeksi
b. Sistem tanpa jarum
Lepas tutup port injeksi, lepas needle pada spuit, kemudian
sambungkan ujung spuit dengan port injeksi.
Tutup aliran infus dengan menutup clamp infuse atau tekuk bagian
proksimal selang infus dengan tangan non dominan.
 c. Jika menggunakan threeway:
Putar keran theeway hingga daerah tertutup mengarah pada port
injeksi, kemudaian lepaskan tutup port dan sambungkan spuit
tanpa needle ke port injeksi.
Putar kembali keran hingga daerah tertutup mengarah pada selang
infus.
16. Masukkan obat injeksi dengan perlahan-lahan dan melihat respon klien
17. Bila obat telah masuk semua, lepaskan spuit dan swab dengan kapas
antiseptik pada daerah yang ditusuk. Jika menggunakan threeway,
arahkan kembali keran hingga daerah tertutup mengarah ke port
injeksi, lalu lepaskan spuit, tutup kembali port injeksi.
18. Kembalikan aliran infus seperti semula.
19. Tempatkan spuit pada tempat yang khusus
20. Lepas sarung tangan
21. Rapikan klien dan atur dalam posisi nyaman
Terminasi
22. Evaluasi perasaan klien, simpulkan hasil kegiatan, berikan umpan balik
positif
23. Kontrak pertemuan selanjutnya
24. Bereskan alat-alat
25. Cuci tangan
Dokumentasi
26. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan (tanggal, jam, obat,
yang diberikan respon klien selama dilakukannya prosedur, tanda
tangan nama terang)
Total
Sumber: Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
NILAI : (NILAI TOTAL/ 52) X 100% =Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 70% dari total nilai
seluruh tindakan

Tanggal : ................................................
Mahasiswa : ………………………………
NIM : ................................................

Penguji
Nama : ..................................................

TTD : ..................................................