SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Adhi Munajar

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung/29 Desember 1991

3. Alamat : GG. RD ENDANG KEBON KAPAS RT/RW : 002/001 DESA

CICALENGKA WETAN KECAMATAN CICALENGKA
Kab. Bandung Jawa Barat

4. e-mail : adhi.5.getrou@gmail.com

5. No. Telpon/ HP : 0821 1711 3492

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan .

pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/POLRI atau sebagai Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/ atau
tidak sedang menjalani perjanjian /Kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi
lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi, yang salah satunya dibuktikan dengan tidak
memiliki NIDN/NIDK/NUP;

4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di

kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai dengan yang saya nyatakan, saya
bersedia diberhentikan sebagai Dosen Tetap Non PNS di lingkungan Universitas
Negeri Padang dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Bandung, 22 Maret 2018

Materai
Ro. 6000.-

Adhi Munajar