Gingival Bleaching : From Black To Pink,

Rehabilitasi Estetis Terhadap

Hiperpigmentasi Gingiva

Gingival Bleaching: From Black To Pink,

Aesthetic Rehabilitation To Gingival
Hyperpigmentation
Oleh :
Rini Octavia Nasution, drg., S.H.,Sp.Perio.,M.Kes

1. Pendahuluan

K
esehatan dan warna gingiva merupakan komponen penting
pada saat seorang individu tersenyum.1,2 Senyum yang menarik
selalu menjadi titik fokus perhatian dalam rangka meningkatkan
estetika, penampilan dan kepercayaan diri. Keharmonisan senyum
tidak hanya ditentukan oleh kontras, bentuk, warna gigi, garis, dan tekstur gigi
yang memungkinkan kita untuk menentukan senyum yang indah, tetapi juga
tampilan warna dan bentuk gingiva.1-3
Hiperpigmentasi (pewarnaan) gingiva dapat menimbulkan masalah estetik
yang signifikan, terutama jika hiperpigmentasi terlihat selama pasien tersenyum dan
bicara.2 Adanya “gusi berwarna hitam” (black gum) merupakan keluhan utama
pasien dengan garis senyum yang tinggi maupun pasien dengan kondisi gingiva
yang terlihat saat tersenyum (gummy smile). Sejalan dengan kemajuan teknologi
dan penilaian terhadap estetika yang semakin tinggi, maka saat ini, dokter gigi
menghadapi tantangan yaitu tidak hanya mengatasi masalah biologis dan fungsional
gingiva, tetapi juga mengembalikan warna gingiva menjadi normal (from black to
pink).1-3
Artikel ini akan menjelaskan depigmentasi gingiva secara mendalam dan
beberapa teknik gingival bleaching/ gingival depigmentasi untuk mengatasi masalah
hiperpigmentasi gingiva.

2. Definisi, Etiologi
H i p e r p i g m e n ta s i G i n g i va
Glossary of Periodontal Terms (2001) menyebutkan pigmentasi adalah
deposisi/ pengendapan suatu substansi yang menyebabkan pewarnaan atau
perubahan warna sebagian jaringan oleh pigmen. Gingiva merupakan daerah yang.

Gingival Bleaching 1
paling umum mengalami hiperpigmentasi di rongga mulut. Secara umum, warna normal gingiva adalah merah
jambu (coral pink).1
Penyebab utama pigmentasi gingiva adalah melanin, walaupun terdapat pigmen lainnya seperti
oxyhemoglobin dan karoten yang juga dapat memengaruhi warna gingiva. Melanin merupakan pigmen
polimerik penyerap cahaya yang tersebar secara alamiah di kulit maupun mukosa dan merupakan salah salah
satu pigmen utama yang ditemukan pada mamalia (Gambar 1).1,3 Melanin ditemukan di kavitas oral 3 jam
sesudah kelahiran. Melanin dibentuk oleh melanosit yang terletak di basal, parabasal dan suprabasal
lapisan melanophores epitel gingiva. Melanin juga dapat ditemukan dalam sel-sel keratinosit epitel gingiva.
Melanin memiliki peranan penting di mana butiran melanin dalam sel-sel basal yang berdekatan untuk
berfungsi melindungi jaringan terhadap kerusakan akibat peningkatan irradiasi.1-3

A B
Gambar 1. Gambaran histologi pigmentasi pada basal, parabasal dan suprabasal epitel gingiva.3

Hiperpigmentasi gingiva disebabkan oleh deposisi berlebihan melanin oleh melanosit terutama di
lapisan sel basal dan suprabasal epitel gingiva. Hiperpigmentasi ini dapat berwarna coklat atau kehitaman ,
baik fisiologis atau patologis, dapat disebabkan oleh berbagai faktor lokal dan / atau sistemik. Etiologi
hiperpigmentasi diklasifikasikan atas endogenus dan eksogenus. Produksi melanin yang berlebihan oleh
melanosit merupakan alasan umum terjadinya pigmentasi endogenus,terutama ditemukan pada orang berkulit
gelap seperti orang-orang dari Afrika, Asia Timur, atau Hispanik. Etiologi endogenus lainnya adalah genetik
sedangkan yang berhubungan dengan sistemik antara lain penyakit sistemik seperti ketidakseimbangan
endokrin, sindrom Albright’s, melanoma maligna, sindrom Peutz-Jeghers, hemachromatosis, penyakit paru
kronis, sindrom Addison’s dan penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis). Etiologi hiperpigmentasi
eksogenus antara lain merokok, terapi antimalaria, dan antidepresan trisiklik.

Gingival Bleaching 2
3. Penatalaksanaan Hiperpigmentasi
G i n g i va
Gingival bleaching/ depimentasi gingiva merupakan prosedur bedah plastik periodontal yang
mngurangi/ mengeliminasi hiperpigmentasi gingiva dengan berbagai teknik (Tabel 1).4-6

Tabel 1. Berbagai teknik gingival bleaching/depimentasi gingiva.4

1. Deepitelisasi 6. Cryosurgery
a. Teknik menggunakan skalpel a. Teknik menggunakan bahan liquid nitrogren
b. Teknik abrasi gingiva menggunakan bur b. Teknik menggunakan sistem ekspansi gas
diamond 7. Bahan kimia
c. Kombinasi skalpel dan bur a. 90% phenol and 95% alcohol
2. Gingivektomi b. Asam asckorbat
3. Gingivektomi disertai cangkok gingiva bebas 8. Laser
(free gingival graft) a. Nd:YAG
4. Acellular dermal matrix allograft (ADMA) b. Semiconductor diode laser
5. Elektrosurgeri c. CO2 laser
d. Argon laser

 Teknik Menggunakan Skalpel

Prosedur dasar teknik menggunakan skalpel untuk deepitelisasi hiperpigmentasi gingiva adalah
mengangkat epitel gingiva bersama dengan lapisan yang mendasari jaringan ikat melalui prosedur bedah
dengan anestesi lokal dan memungkinkan jaringan ikat yang sudah bebas dari hiperpigmentasi tersebut
sembuh melalui proses penyembuhan sekunder (Gambar 2). Blade yang digunakan bersama skalpel adalah
blade no. 15. Teknik ini relatif sederhana dan efektif, cukup ekonomis dari semua teknik lain, tidak
memerlukan peralatan yang canggih, serta waktu dan tenaga yang dibutuhkan minimal. Periode
penyembuhan luka dengan teknik ini juga lebih cepat dibanding teknik lainnya. Kekurangannya adalah teknik
ini mengakibatkan perdarahan selama atau setelah operasi. Oleh karena itu, perlu untuk menutupi luka
pascabedah dengan pack periodontal dalam jangka waktu 7-10 hari. Kekurangan lain adalah adanya
kemungkinan terjadinya nfeksi atau kembalinya pigmentasi repigmentasi.
Epitel baru yang terbentuk adalah tanpa pigmentasi. Teknik ini harus dilakukan secara tepat untuk
mengambil semua sisa-sisa lapisan pigmen sehingga kemungkinan rekurensi dapat dihindari namun tetap
menjaga agar tulang di bawahnya tidak terekspos/ terbuka.

Gingival Bleaching 3
 Gambar 2. Teknik deepitelisasi gingiva menggunakan skalpel.4

 Teknik Abrasi Gingiva Menggunakan Bur Diamond

Teknik ini juga relatif sederhana, aman, bersifat tidak agresif yang dapat dengan mudah dilakukan
dan diulang lapisan per lapisan jika dibutuhkan untuk menghilangkan semua pigmentasi yang ada. Teknik ini
tidak memerlukan peralatan canggih dan cukup ekonomis. Bur diamond yang digunakan biasanya adalah
berbentuk flame dan fissure dengan ujung runcing untuk memudahkan mengangkat epitel gingiva dengan
sekali sapuan. Ujung yang runcing memungkinkan pengangkatan epitel lebih sempurna di daerah interdental.

Gambar 3. Teknik deepitelisasi gingiva menggunakan bur diamond.4

Perbandingan kondisi pra dan pascabedah maupun kondisi penyembuhan lukanya mirip dengan
teknik menggunakan skalpel. Hal yang perlu diperhatikan adalah kehati-hatian untuk mengontrol kecepatan
dan tekanan handpiece bur sehingga tidak menimbulkan abrasi yang tidak diinginkan atau terkoyaknya
jaringan. Tekanan minimum dengan sapuan ringan yang searah serta diiringi dengan irigasi larutan salin
harus dilakukan untuk memperoleh hasil yang baik.

Gingival Bleaching 4
 Gingivektomi
Teknik gingivektomi diindikasikan untuk eliminasi hiperpigmentasi gingiva yang cukup tebal, baik pada
daerah margin maupun gingiva cekat sehingga dapat diangkat sekaligus dengan sempurna. Teknik ini
biasanya menggunakan skalpel atau pisau bedah Kirkland dan Orban. Kekurangan teknik ini adalah tidak
dapat dilakukan pada gingiva yang tipis serta adanya kemungkinan terpaparnya tulang di daerah margin
sehingga menimbulkan rasa nyeri yang berkepanjangan pada pasien.

A B

C
Gambar 4. Gingivektomi untuk deepitelisasi gingiva A. Prabedah. B.Pascabedah C.Epitel gingiva yang diangkat

 Gingivektomi disertai Cangkok Gingiva Bebas (Free Gingival Graft)

Tarmizi dan Taheri telah memperkenalkan teknik ini dimana setelah dilakukan gingivektomi, daerah
luka yang merupakan resipien ditutup dengan cangkok gingiva bebas (free gingival graft) yang diambil dari
daerah palatal. Flep yang dibuat dapat berupa flep ketebalan penuh atau sebagian. Tarmizi dan Taheri
melaporkan tidak ada bukti repigmentation selama 4,5 tahun pascabedah di daerah dengan flap ketebalan
penuh dan hanya satu daerah yang mengalami repigmentasi setelah 1 tahun pascabedah pada pasien
dengan flap ketebalan sebagian. Meskipun hasilnya baik, teknik ini memerlukan tindakan bedah tambahan
pada daerah donor sehingga menghasilkan daerah dengan luka bedah lainnya. Hal tersebut menambah

Gingival Bleaching 5
 ketidaknyamanan pasien dan penyembuhan dilaporkan menjadi lambat dan menyakitkan. Jumlah jaringan
yang tersedia di daerah donor juga terbatas. Selain itu, hasil estetik adalah tidak selalu memuaskan karena
perbedaan warna antara jaringan palatal dan gingiva sehingga warna jaringan berbeda dengan warna
gingiva daerah resipien. Adanya garis batas yang jelas antara daerah donor dan resipien
pascapenyembuhan yang menimbulkan masalah estetis saat pasien tersenyum, bicara atau tertawa.

 Acellular Dermal Matrix Allograft (ADMA)

ADMA telah digunakan untuk mengobati pasien luka bakar dan pasien dengan cacat jaringan lunak.
ADMA merupakan membran aseluler nonimunogenik dan penyembuhan yang terjadi merupakan repopulasi
dan revaskularisasi dibanding terbentuknya jaringan granulasi untuk membatasi jaringan parut. Novaes dkk
melaporkan penggunaan ADMA untuk depigmentasi gingiva dengan keuntungan waktu bedah yang lebih
minimal dibanding cangkok gingiva karena tidak memerlukan pembedahan kedua untuk daerah donor,
penurunan pasca operasi, komplikasi minimal, jumlah material graft yang tidak terbatas dan hasil estetik
diprediksi dan memuaskan. Namun, teknik ini tidak ekonomis, jauh lebih mahal dan membutuhkan keahlian
klinis.

 Elektrosurgeri
Berdasarkan teori ledakan sel oleh Oringer, mekanisme eliminasi epitel gingiva dengan alat
elektrosurgeri yang menggunakan energi listrik diperkirakan mengarah pada disintegrasi molekul
sel-sel melanin dari daerah pembedahan dan sekitarnya. Dengan demikian, elektrosurgeri memiliki pengaruh
yang kuat dalam perlambatan migrasi sel melanin. Keuntungan lainnya adalah waktu yang lebih singkat,
memungkinkan dilakukannya konturing gingiva yang lebih baik dan mudah terutama pada daerah yang sempit
serta minimalnya perdarahan. Namun, elektrosurgeri membutuhkan keahlian operator dibanding beberapa
teknik yang telah disebutkan di atas. Aplikasi arus yang berulang dan dengan waktu lama ke jaringan akan
menginduksi panas yang hebat sehingga dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang tidak diinginkan.
Kontak arus dengan periosteum menyebabkan terpaparnya tulang alveolar sehingga terjadinya nekrose,
demikian juga dengan gigi yang vital dapat menyebabkan iritasi pulpa dan nyeri yang berkepanjangan. Bau
“daging terbakar’ merupakan kelemahan lain penggunaan teknik ini. Oleh karena itu, tip elektrosurgeri harus
untuk digunakan dengan tekanan ringan, tidak boleh ditekan, selalu bergerak dalam bentuk sapuan searah
dan selalu diirigasi dengan larutan saline untuk mengontrol panas dan bau yang timbul.

Gingival Bleaching 6
 Gambar 5. Tip elektrosurgeri untuk deepitelisasi gingiva.

 Cryosurgery
Cryosurgery adalah metode penghancuran jaringan dengan cepat melalui proses pembekuan.
Sitoplasma sel membeku, menyebabkan denaturasi protein dan kematian sel. Proses ini tidak memerlukan
penggunaan anestesi lokal atau periodontal pack, relatif tidak menimbulkan rasa sakit dan telah menunjukkan
hasil yang sangat baik selama beberapa tahun. Bahan yang digunakan antara lain liquid nitrogen dan sistem
ekspansi gas antara lain noninflammable gas, 1,1,1,2 tetrafluoroethane (TFE).
Prosedur cryotherapy memerlukan wadah khusus untuk penyimpanan nitrogen cair (LN), dan
pengeluarannya cukup sulit karena sangat mudah menguap (-190 ° C) dan sulit untuk mempertahankan
prosedur ini selama 20-30 menit selama pembekuan. Selain itu, kedalaman penetrasi sulit dikontrol, tidak
memungkinkan melakukan konturing gingiva, proses pembekuan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
kerusakan jaringan yang berlebihan, serta kontak bahan ini ke jaringan lain juga menyebabkan kerusakan
jaringan.

A B

Gambar 6. Cryosurgery A. noninflammable gas, 1,1,1,2 tetrafluoroethane (TFE). B.Aplikasi bahan

Gingival Bleaching 7
  Bahan Kimia
Bahan kimia (chemoexfoliation) merupakan teknik deepitelisasi gingiva yang menghancurkan
epidermis dan / atau dermis menggunakan bahan kimia melalui metode pengelupasan. Berbagai bahan kimia
yang digunakan antara lain fenol, asam salisilat, asam glikolat, dan asam trichloracetic. Bahan kimia ini telah
diklasifikasikan untuk empat jenis penggunaan berdasarkan penetrasinya yaitu sangat dangkal, dangkal,
kedalaman menengah dan dalam.
Fenol menembus jaringan ikat subepitel dan menyebabkan nekrosis atau apoptosis melanosit
sehingga melanosit tidak mampu mensintesis melanin. Fenol tampaknya tidak menyebabkan kerusakan
melanosit namun mempengaruhi aktivitasnya. Hirschfeld telah melaporkan 20 kasus pigmentasi melanin yang
dirawat dengan metode fenol-alkohol. Penggunaan fenol membutuhkan daerah yang kering sebelum aplikasi
fenol dilakukan dengan cotton pellet dan dipertahankan selama 1 menit lalu dibilas dengan 99%
alkohol. 88% - 90% fenol cepat menggumpal di epidermis sehingga mengurangi penetrasi di mukosa.
Meskipun aplikasinya mudah dan tidak ada anestesi diperlukan, cairan ini tidak boleh mengenai jaringan lain
karena menyebabkan kerusakan karena bersifat kauterisasi (membakar). Sensasi terbakar juga kadang-
kadang dirasakan pasien sekitar 60 detik diikuti dengan periode sementara dan nyeri kembali setelah 10
menit dengan intensitas yang lebih rendah. Selain itu, fenol dapat menyebabkan aritmia jantung;
sehingga monitoring jantung diperlukan, terutama pada pasien dengan penyakit jantung, hati atau ginjal.

 Laser
Teknik laser menggunakan intensitas sinar tertentu untuk melakukan eksisi jaringan. Laser diberi
nama sesuai dengan bahan yang digunakan untuk penguat yaitu Nd / YAG (neodymium-yttrium-aluminium-
garnet), CO2, argon dan ruby. Laser menggabungkan keuntungan penyembuhan pascabedah yang cepat
dengan menggunakan blade/ pisau bedah dan perdarahan minimal pada elektrosurgeri. Satu kali perawatan
laser biasanya cukup untuk menghilangkan hiperpigmentasi gingiva dan tidak memerlukan pack periodontal.
Penanganan mudah, waktu perawatan pendek, hemostasis, efek sterilisasi dan koagulasi yang sangat baik
merupakan keuntungan teknik laser. Walaupun demikian penggunaan laser memiliki beberapa kelemahan
antara lain tipe reaksi inflamasi yang lambat dapat terjadi dengan sedikit ketidaknyamanan pascabedah
sekitar hingga 1-2 minggu, dan reepitelisasi tertunda dibandingkan dengan bedah konvensional. Selain itu.
peralatan mahal dan canggih menyebabkan perawatan laser membutuhkan biaya besar serta dibutuhkan
keahlian khusus operator karena terpaparnya laser ke jaringan lain akan menyebabkan kerusakan.

Gingival Bleaching 8
 A B

Gambar 7. Laser A. Sirona diode laser. B. Aplikasi laser.

3. Diskusi Dan Kesimpulan

Berbagai teknik gingival bleaching/depigmentasi gingiva telah diungkapkan dalam makalah ini. Pada
dasarnya, tidak ada teknik yang terbaik karena masing-masing teknik memiliki keuntungan dan kerugian.
Pemilihan teknik disesuaikan dengan pengalaman klinis operator, kondisi gingiva, kondisi sistemik pasien,
waktu dan biaya. Penggunaan blade lebih cocok pada tipe gingiva yang tebal sedangkan elektrosurgeri
dikontraindikasikan pada pasien dengan alat pacu jantung.
Repigmentasi mungkin terjadi pada gingiva yang telah dilakukan gingival bleaching/depigmentasi
gingiva. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa repigmentasi terjadi dalam waktu bervariasi yaitu
setelah 24 hari hingga 8 tahun setelah dilakukan prosedur bedah. Penelitian lain menunjukkan repigmentasi
terjadi setelah 4,5 tahun pascabedah. Repigmentasi akibat etiologi endogenus karena melanin dapat lebih
cepat terjadi sedangkan pada etiologi eksogenus seperti merokok pigmentasi sangat tergantung pada banyak
dan frekuensi kebiasaan tersebut dilakukan. Hal yang paling penting adalah dokter gigi harus menyampaikan
kemungkinan adanya repigmentasi maupun pengulangan tindakan bedah pada pasien apabila dibutuhkan.

Daftar Pustaka

1. Berk G , Atici K, Berk N. Treatment of gingival pigmentation with Er,Cr:YSGG Laser, J Oral Laser
Applications 2005; 5: 249-253.
2. Tat H., Landsberg J and Koztovsky. A cryosurgical depigmentation of the gingiva - a case report. J.
Clin Periodontol 1987; 14: 614-617.
3. Lagdivea S, Doshib Y, Marawar PP. Management of gingival hyperpigmentation using surgical blade
and diode laser therapy: A comparative study. J Oral Laser Applications 2009; 9: 41-47.

Gingival Bleaching 9
 4. Kathariya R, Pradeep AR, Split mouth de-epithelization techniques for gingival depigmentation: A
case series and review of literature, Journal of Indian Society of Periodontology - Vol 15, Issue 2, Apr-
Jun 2011.
5. Gokhale ST, Vatsala V, Gupta R, Gupta I. Treatment of gingival hyperpigmentation by scalpel surgery
and electrosurgery : A split mouth design, Indian Journal of Dental Sciences.October 2011
Supplementary Issue, Issue:4, Vol.:3.
6. Verma PK. Hyperpigmentation of gingiva – An esthetic concern: case reports, Clinical Dent Mumbai:
28-32.

Gingival Bleaching 10