NO.

RM : Tgl Masuk :
CHECK LIST MONITORING NAMA : Tgl Pulang :
INFEKSI PASIEN RAWAT INAP UMUR : Dokter :
DAN INTENSIF ALAMAT : Diagnosa :
RUANG : Tindakan :

No Pasien yang dilakukan tindakan Tanggal dilakukan tindakan Keterangan

Operasi :
1 Bersih Ya Tidak
2 Bersih Terkontaminasi Ya Tidak
3 Terkontaminasi Ya Tidak
4 Kotor Ya Tidak
ADAKAH ILO : YA / TIDAK
No Tanda ILO Waktu Terjadi ILO (di isi degan tanggal) Keterangan
1 Kemerahan
2 Sakit / Nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas Lokal Operasi
ADAKAH PLEBITIS : YA / TIDAK
No Tanda Plebitis Waktu Terjadi Plebitis (di isi degan tanggal) Keterangan
1 Kemerahan
2 Sakit / Nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas Lokal Infus

ADAKAH DUKUBITUS : YA / TIDAK

No Tanda Dekubitus Waktu Terjadi Dekubitus (di isi degan tanggal) Keterangan
1 Kemerahan
2 Mlelepuh
3 Lecet
4 Sakit / Nyeri
5 Dilakukan alih baring Ya Tidak

APAKAH TERJADI INFEKSI SALURAN KENCING (ISK) :YA / TIDAK

No Tanda Waktu terjadi reaksi (di isi dengan tanggal) Keterangan
1 Demam (Temp >38 C )
2 Nokturia (Anyang anyangen )
3 Dyisuria (Nyeri sewaktu BAK )
4 Nyeri supra pubik
5 Pemeriksaan kultur Di isi Hasil Kultur
6 Perawatan Urine Catheter
Waktu di ganti / di lepas (di isi dengan tanggal)
Diganti
Dilepas / Aff

APAKAH TERJADI BRONCHOPNEUMONIA :YA / TIDAK

No Tanda Di Isi Tanggal Keterangan
1 Demam
2 Ronchi Basah
3 Sputum Ya Tidak
4 RO Thorak Ya Tidak
5 Pemeriksaan Kultur Ya Tidak

No Alat EET Waktu Terjadi Reaksi (di isi dengan tanggal) Keterangan
1 Dipasang
2 Dilepas
3 RO Thorak
4 Pasien Pindah Ruang Ya Tidak
5 Pasien Meninggal / APS Ya Tidak
6 Pemeriksaan Kultur Ya Tidak Di isi hasil kultur

Nama Petugas
NB : Dikumpulkan di Komite PPI setiap tanggal 5

( )