Teknologi Informasi Keperawatan Pertemuan 8 PDF
Teknologi Informasi Keperawatan Pertemuan 8 PDF
A. Pendahuluan
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan
keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa
dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan. Dokumentasi
Keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya
membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen
rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan.
Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat
harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang
dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 2007). Dokumentasi Keperawatan
juga merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada
pasiennya. Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya
masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani
perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya
pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian
secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang
berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan
tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian
tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan
perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga
perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk
memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi,
komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan
pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan
memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem
informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat
dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan
untuk suatu organisasi.
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record (EMR) memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama
dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah dan cepat
diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang
semua pasien dan suatu lokasi.
Kerugian SOR :
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa
g. Perkembangan klien sulit dimonitor
h. Menghabiskan waktu
i. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang
jelas.
b. Daftar Masalah
1 ) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
2 ) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya
masalah
3 ) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah.
Keuntungan POR :
a. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi
b. Adanya kontinuitas dari askep
c. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa Perawatan dan untuk masalah
keperawatan, membantu mengingatkan.
e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian POR :
a. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negative
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya
masalah baru
c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
d. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan yang sangat lambat
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan
tidak tersedia
f. P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja sosial dll
b. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.
2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data pasien dapat ditulis secepatnya.
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada Tempat Tidur pasien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian CBE :
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist”
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah
2) Catatan perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Diagnosa
Perawatan dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa Medis.
Keuntungan PIE :
a. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian
b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan
c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/pergantian shift.
d. Disenangi oleh para dokter
e. Meningkatkan kredibilitas professional
Kerugian PIE :
a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena tidak adanya kriteria hasil.
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN, maka perawat LPN kesulitan untuk
pendokumentasikan tindakan.
c. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya masalahnya lama misalnya untuk pasien
dengan penyakit kronis.
d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya banyak masalah.
Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap konten atau isi
dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi
masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama
dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan
dan software yang digunakan.
3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal
penyediaan komputer.